在政府主导下，江北区从三个方面着手，探索和建立“三位一体”的社区卫生服务公益性机制。

首先，实施了社区卫生服务收支两条线制度，建立社区卫生服务公益性的形态机制。通过设立专户加强对社区卫生服务中心的医疗保险基金预付总量和统一收支经费的宏观管理，加强成本核算，严格控制和确定社区卫生服务的总成本，保障社区卫生服务中心“六位一体”功能发挥，保障社区卫生服务的基本运作资金平衡，在形态上构建了社区卫生服务的公益性机制。

其次，建立了以“内部药事服务费”为核心、以劳务补劳务的公益性补偿机制。改变了以往以个人和科室经济效益为基础的分配制度，防止了医疗机构的“趋利”行为。从过去的“多开药、多检查”回归到合理的医疗，满足群众基本需求。

再者，建立了以公益性为导向的新的 社区卫生服务绩效评价机制。第一，以服务、质量和居民满意度的政策导向取代过去追求“经济效益”的导向机制。第二，在考核中强化了公共卫生服务的重要性，实行以确保公共卫生服务为前提的综合绩效考核，实行公共卫生服务考核“一票否决”。公益性机制的建立不是简单的收支两个“管道”的建立，而在于建立符合新医改目标、价值理念和新的利益导向机制。这一机制创新，不仅丰富和完善了我国现有社区卫生服务公益性机制探索，也丰富和完善了社区卫生服务公益性的内涵，明晰了社区卫生服务公益性的机制与实现途径的构建，确保公益性的目标与功效的实现。这不仅为江北区在新医改背景下进一步深化社区卫生服务改革打下了重要的基础，也为全国的社区卫生服务公益性机制探索提供了宝贵的经验。

社区卫生服务模式是社区卫生服务改革与发展的实质问题，它决定了社区卫生服务改革与发展的质量。为了应对新的发展形势，完善社区卫生服务功效，江北社区卫生服务实施以全科团队为核心的服务新模式。首先，完善了社区卫生服务的管理架构，将“三部一室”(后勤保障部、预防保健部、医疗康复部和办公室)，调整为以全科团队为主的五大系统(全科团队服务系统、全科团队支持系统、病房系统、医技系统和管理系统)。其次，在改革试点的社区卫生服务中心组建了全科团队，由全科医师、公共卫生医师、社区护士组成的全科团队服务系统为责任区居民开展“六位一体”基本服务。再次，在实践中转变全科团队的服务理念，建立了“家庭伙伴式”的新型和谐医患关系，主动地“走向社区、走进家庭”，树立“你健康，我快乐”的新服务理念。从以往只关注医疗向防治结合转变，加强居民健康档案的建立和管理，加强健康教育、免疫接种等公共卫生服务，加强慢性病综合防治等。从以往坐诊的医院服务模式转向了下社区主动提供服务的社区服务模式。形成了社区卫生服务中心围着全科服务团队转，全科服务团队围着居民健康转的新局面，在“全科服务团队”主动“走向社区、走进家庭”过程中，进一步拉近了与群众的距离，贴近了群众的需求。

社区 卫生服务网络建设是社区卫生服务改革与发展的基础，它关系到社区卫生服务模式与功效的可实现性。改革试点区按地域与人口分布情况划分责任区，组建相应的全科服务团队，在孔浦街道社区卫生服务中心组建3个全科团队，庄桥街道社区卫生服务中心组建5个全科团队。一是对基本公共卫生服务实行地域全覆盖，建立了社区卫生服务中心站与村卫生室网络体系，实施社区卫生服务中心、社区卫生服务站和家庭“三站式”服务。二是投入大量财政资金进行社区卫生服务的标准化建设，改建了孔浦社区卫生服务中心。三是建立企业公共卫生联络员制度，首批企业公共卫生联络员队伍在全区三十强工业企业中建立，是该区继建立社区(村)公共卫生联络员、学校公共卫生联络员之后的第三支公共卫生联络员队伍，对于健全公共卫生网络体系，全面落实外来务工人员公共卫生服务与管理，应对突发公共卫生事件处置具有积极的现实意义。

公共卫生服务的完善是社区卫生服务改革与发展的基本和长远目标，关系到 “人人享有基本医疗卫生服务”这一战略目标的实现程度。为了强化公共卫生服务的落实，一是根据改革试点区的实际情况，确立了公共卫生服务清单和公共卫生服务包，庄桥公共卫生服务包包括三大类九项31小项(孔浦为29小项)；二是建立了社区、学校和企业的公共卫生服务联络员制度，为切实落实公共卫生工作“纵向到底，横向到边”的工作要求提供了组织保障，实现了公共卫生工作“进社区、进学校、进企业”的工作目标；三是由全科团队来实施社区公共卫生服务，提高公共卫生服务的质量与效率；四是在社区卫生服务绩效考核中加强了对公共卫生服务的考核，公共卫生服务的数量、质量和群众的满意度成为考核的主要标准，公共卫生作为社区卫生服务工作的重点得到强化。

新医改指出了目前和将来我国医疗卫生体制改革的总体目标和发展方向，对社区卫生服务的发展提出了五大要求。一是要建立社区卫生服务的公益性机制，二是要完善社区卫生服务的网络体系，三是要转变社区卫生服务的模式，四是要增强全科团队的服务能力，五是要落实好基本医疗和公共卫生服务两个网底的建设，尤其是要加强公共卫生服务。

通过对江北社区卫生服务的评估，江北社区卫生服务在内容和机制的探索实践正是从这些方面来着手的，符合新医改的目标与方向，并初步形成具有江北区特点的社区卫生服务发展模式，构建了具有江北特色“三位一体”的以公益性为核心的社区卫生服务制度。

江北通过实施“收支两条线”和“内部药事服务费”，从源头上彻底切断医疗机构的趋利行为，使社区卫生服务的基本医疗服务行为趋向合理，不合理用药和不合理检查得到了有效控制。社区卫生服务的门诊次均医疗费用首次出现了明显下降的趋势，其中庄桥社区卫生服务中心2008年门诊次均费用为92.82元，2009年前三季度次均费用为84.71元，同比下降了8.11元，降幅达8.7%。孔浦社区卫生服务中心的门诊次均费用由2008年的86.72元降为2009年的83.11元，下降了3.61元。仅此一项，两个社区卫生服务中心就分别节约费用127万元和61万元，而未改革的洪塘社区，门诊次均费用依然处于上涨趋势，由2008年的81.85元继续上升到2009年的87.5元，涨幅为6.9%。以上结果表明，综合改革能有效遏制甚至扭转医疗费用过快增长的趋势(图1)。

图1(Figure 1)

图1 2007—2009年江北区社区卫生服务综合配套改革试点区 门诊次均费用

百姓的社区卫生服务利用率逐年增加。由于改革试点区组建了全科团队，实行社区卫生服务的网格化管理，积极主动的下社区为群众提供服务，2007年庄桥社区卫生服务中心门诊人次143 244人次，2008年为158 829人次，2009年达到222 775人次；孔浦社区卫生服务中心2007年的门诊人次为149 611人次，2008年为163 472人次，2009年达到232 285人次(图2)。

所有的改革都面临公平和效率的矛盾。社区卫生服务综合改革中兼顾服务质量和效率是改革可持续的重要标准。服务质量方面，从江北社区卫生服务居民满意度调查中得知，在健康教育、预防保健、医疗技术、医护态度、上门服务等10个方面，均有超过80%以上的受访者认为进步比较大。此外，社区卫生服务效率也有了进一步提高。2008年庄桥社区卫生服务中心工作人员的年人均服务量为1 713.4人次，2009年为2 214.8人次，增长了29.26%；2008年孔浦每名工作人员的人均服务量为1 542.2人次，2009年为1 713.5人次，增长了11.10%。由此可见，江北区社区卫生服务改革实现了公平和效率的双赢，为社区卫生服务综合改革的可持续性奠定了良好的基础。

保障公平是新医改的基本原则之一，社区卫生服务改革应该遵循这一原则，保证贫困人群享有最基本的医疗服务。弱势人群获取医疗服务的公平性和保障度的提高既是社区卫生服务公益性的直接体现，也是构建和谐社会的基本要求。因此，社区卫生服务改革的一项重要任务是帮助弱势群体获得最基本的医疗服务，提高公平性和保障度，使老百姓得到实惠。江北区社区卫生改革中制定了多项惠民利民措施降低费用，提升社区卫生服务的公平性和可及性。

两个试点社区卫生服务中心都做了积极、有效的探索：(1)开展帮困助医活动。连续三年在辖区困难病患中开展结对扶贫、帮困助医活动，每人每年发放1 000元的助医卡，凭卡在区内医疗机构就医，仅2009年就结对20人，发放助医卡20张。(2)实施特殊贫困人员基本药物“零支付”制度。特殊贫困人员在社区卫生服务中心看病，医保支付之外由个人承担的部分全免，至今已惠及5.5万余名患者，减免医疗费用支出25万余元，减免特殊人群药费667人次，共计1.3万余元。(3)率先在区30强工业企业中建立企业公共卫生联络员制度。改革之后，每年都开展“同在蓝天下，共享公共卫生服务”外来务工人员的免费健康体检活动，提高了社区卫生服务的公平性。

“早发现、早干预、早治疗”的服务模式在目前的国情下，是解决群众看病贵、看病难最可行的路径。^[7]社区卫生服务改革最终要实现“人人享有基本医疗”、人人健康的长远目标，关键要从公共卫生预防保健做起，减少患病。因此，落实和提高公共卫生服务是新医改的目标之一。在江北的社区卫生服务综合改革中，随着全科团队的组建和人员规范，全科团队下社区的服务模式得以推行，全科服务的能力有所增强。社区卫生服务中心居民健康电子建档数不断增加，全科医生对重点人群(老年人、慢性病患者等)开展了每月定期随访，健康宣教活动、计划生育咨询、妇幼保健服务数量不断增加(表1)。此外，由于政府公共财政投入尤其是公共预防保健经费投入的增加，社区居民的慢性病防治得到了有效的管理。

“改革是利益的重新调整和分配。由于福利制度的刚性，因而任何一项福利和保障制度的改革和创新，其最大的难点是如何保障各方利益，达到共生、共存和共赢。”^[8]因此，改革中利益各方的满意程度是改革的试金石。江北区社区卫生服务综合改革方案设计十分重视保障各方利益，其核心目标是实现居民、社区卫生工作人员和政府各方都满意的结果。

首先，江北社区卫生服务综合改革将群众满意度作为主要考核指标，引导全科服务团队提供让居民满意的服务。实践证明，按照“六位一体”的要求，通过为群众提供三站式服务，改革后的社区卫生服务得到了社区居民的高度评价，高达84.1%的人认为比较满意或很满意。百姓对社区卫生服务的便捷性、合理性、有效性和安全性方面的满意度也比较高。

其次，优化医务人员执业环境和条件，保护医务人员的合法权益，调动医务人员的积极性，服务质量和效率均有提高。改革一年以来，广大医务人员的积极性很高，大部分医务人员对于改革是支持的。在对社区卫生服务人员的访谈中，他们表示：社区医务人员不再需要时时考虑“创收”，工作的成就感也得到强化，他们觉得自己重新归位了，成为真正意义上的百姓健康的守护人，满意度也大大提高。

最后，实现了政府职能转变。政府不再单纯地对医院进行行政化的管理和指令化的改革，而是强调“同利同行”。 在市场经济条件下,一方面要充分发挥市场机制在配置医疗资源方面的基础性作用,另一方面,市场机制存在内在缺陷,从而给政府留出了作用空间。^[9]江北区政府以实现社区卫生服务的“公益性”这一核心目标为导向，先是加大投入，改造社区卫生服务硬件设施，重构社区卫生服务模式，在创新社区卫生服务激励机制的基础上提升医务人员的报酬，然后再指导行为转变，提升了卫生管理的社会效益，推动了社区卫生服务的发展，赢得了群众和上级政府的认可。