在美国，如何扩大医疗保障的覆盖面是上世纪70年代及以前的改革主题，而且，也是历届政府所推出的医改方案必须回答的问题。^{[2, 7]}

20世纪30年代经济大萧条期间，罗斯福总统通过立法方式，逐步建立“安全网”式的社会保险和社会福利体系。在《社会保障法》中强调美国公民有权利获得适当的医疗服务，规定联邦政府要通过转移支付方式，建设公共卫生服务设施，为贫病的母亲、儿童和残疾人提供医疗救助，这标志着联邦政府开始承担其在卫生服务领域的社会责任。^{[3, 8, 9]}

1945—1953年，杜鲁门总统极力推崇“建立国家卫生服务制度”的改革方案，旨在让每个美国公民都享有医疗保障。但是，由于利益集团的坚决反对，民主党政府也不得不改变其策略，不再提倡建立普及性的全民医保制度，而是提出仅为社会保障基金的参加者提供医疗保险的计划，即为那些社会经济地位较低的老年人和贫困者提供医疗保障。这一渐进式的改革策略卓有成效，为上世纪60年代中期扩大医疗保障覆盖范围奠定了坚实的基础。

1965年，约翰逊总统应政府和社会要求“通过国家的引导来纠正不公”的呼声，提出了“向贫困开战”的宏伟计划。作为其中两个重要内容，Medicare和Medicaid同时出台，这不仅极大地减轻了老年人和贫困者的医疗费用负担，也扩大了医疗保障的覆盖范围，到上世纪70年代，美国医改在扩大医疗保障的覆盖面方面成绩斐然。但是，这也引起了关于政府在提供医疗保险方面的角色及应承担的责任的大辩论，其焦点仍然围绕着“联邦政府是否应该承担老年人医疗保险的责任与义务、是否可以通过市场竞争的方式来实现这一目标”中心议题。

进入上世纪70年代后，随着美国经济进入滞胀阶段，财政赤字增加，医疗开支庞大，政府医改的主要目标开始从扩大医疗保障的覆盖面转向控制医疗费用的增长等方面。^{[8, 9]}

1972年，联邦政府通过法令，建立了“职业标准审查组织”，专门负责审查医院在为参保患者提供服务时，是否存在浪费和诱导行为，一旦发现某种不良行为，医院就将得不到补偿，但这一措施收效甚微。同一时期，美国各地开始出现 “健康维持组织”(Health Maintenance Organization, HMO)，并逐步得到发展。HMO中，医疗服务提供者与医疗保险机构有机地结合在一起，医生的收入以固定薪酬工资形式支付，而参保者每月只需交纳一定的保险金，看病时则不须再付费用，实行医疗费用的总额包干，在控制医疗费用方面则取得了一定的效果。1973年，尼克松总统签署了《健康维持组织法》，将健康维持组织作为“国家发展卫生事业的战略方针”，提出在经济上给予支持，与医疗保险组织处于同等地位，并确保公民自行选择参加传统医疗保险还是HMO的权利。^{[3, 8]}其后的几任政府也都推动了HMO的发展，每年增加在10%以上。除HMO外，还出现了优先提供者组织(Preferred Provider Organizations，PPOs)，它在控制费用上具有与HMO相似的效果，而在组织结构上则较HMO更加灵活，兼有提供者和支付者为基础的付费方式。但是，作为一种新的运行模式也面临很多挑战，如医生不喜欢这种团队式的工作方法和薪酬支付形式，患者也期望有更多的选择和良好的医患关系；HMO控制医疗费用的幅度也不像预期的那么好，一些管理不善的HMO反而增加了管理成本，也导致这一模式的发展受到了一定的限制。^[10]

到上世纪70年代，尽管迫于竞选压力，尼克松、福特、卡特三位总统都曾表示支持建立全民医保制度，但是，均没有得以实施，快速增长的医疗费用也迫使卡特总统不得不改变民主党一贯强调社会公平的传统，开始注重控制医疗费用的改革方案。

1981年，共和党里根开始执政，大刀阔斧地削减了政府在医疗服务领域的公共支出，逐步冻结了对HMO的资助，减少对Medicare和Medicaid的资助，关闭一些公共卫生服务机构。开始实施“新联邦主义”计划，将权力和责任同时下放给州和地方政府，由于州政府的强烈反对，这个计划未能实施。这一时期医改的最大亮点是，联邦政府根据1982年《赤字削减法》(Deficit Reduction Act of 1982)的授权，针对Medicare和Medicaid开始实施按疾病诊断相关分组的定额预付制(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRGs-PPS)，即根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成470个DRGs，根据临床实践对每个DRGs进行定价，在全国范围内的不同地区之间也作适当的调整，患者在全部诊疗过程中一次性向医院支付对应的费用。医院提供高于常规标准的服务将造成亏损，所以这一措施促使医院控制医疗服务成本，提高服务效率并保证服务质量，对控制医疗费用的上涨产生了明显的效果，医院的床位利用率由19世纪80年代初的75%下降到1985年底的62%，也成为美国医改进程中具有深刻影响的一次改革。^{[10, 11]}

在布什总统上台后的连续执政中，其医改政策仍然继续坚持市场竞争的改革策略。1991年，美国医疗保健财务管理局提出了一个注重医师薪酬制度的改革方案，即以资源利用为基础的相对价值标准，(Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS)作为医生薪酬的支付方式，并计算出各项服务的医生报酬表，但由于设计不周和医师协会的反对而被国会搁置。^[10]

1992年，民主党总统克林顿打着变革美国社会保障政策的旗帜入主白宫，并明确表示要进一步改革美国的卫生服务及医疗保障体系。1993年9月，克林顿政府公布了一个体系庞大、设计精细的医改方案，开始对具有严重缺陷的卫生服务与医疗保障体系实施系统改革，其涉及面之广、冲击力之强，超过了以往所有的改革。方案目的是要建立一个覆盖全民、收费合理、有多种选择而又高质量的卫生服务与医疗保障体系，方案一出台便引起了全国性的大讨论。

社会辩论与两大政党政治博弈的白热化，使克林顿政府的医改方案采取了一种折中的方式，在吸收两大政党的许多建议之后，将两大政党的改革目标融于一体，即在扩大医疗保障覆盖面的同时又强调控制卫生费用；既要重建卫生服务的组织体系、扩大政府的监管权力，又要鼓励竞争、发挥市场机制的作用。所以，该改革方案被称为“有管理的竞争”(Managed competition)。与以前各政党的医改方案特点不同，克林顿政府的医改方案尽力保持一种平衡的中间状态。不过，由于克林顿出自民主党，他的改革意向不免会偏向民主党。^{[6, 12]}

基于克林顿政府的中间方案，共和党人和一些民主党人又分别提出了各自的修正方案。这些修正方案在国会两院逐步赢得了越来越多议员的支持，也体现出某种最终方案的端倪，主要内容包括：(1)到1998年基本实现全民医保，而修改方案则建议把覆盖面从现在的85%增加到95%；(2)计划组建健康联盟。要求尽可能多的个人、医院和医生加入或依附于这一组织，而修改方案则说明，加入这一组织将大大减少居民个人在选择医生和医院的自由，加入与否应是自愿的；(3)强迫雇主为雇员负担至少80%的医疗保险费用，修改方案则删除了这一强制措施，并要求给小企业主更优惠的资助；(4)计划削减对Medicare和Medicaid的资助规模，以及大幅度提高香烟税，修改方案则反对这种削减和增税幅度。从以上修正的改革建议来看，在以政府主导及管制和市场竞争为两端的天平上，修正方案稍偏向了市场竞争一端。^[11]把自由看得比生命还重要的社会价值观念已深深地影响到了医改政策的取向，克林顿政府的医改方案并没有在国会通过。

由于克林顿总统医改方案的失败，美国的医改政策开始从理想主义转向渐进主义。1997年，克林顿在总统任期内所通过的“平衡预算法”(the Balanced Budget Act)法案，这不同于20世纪30年代以前自由放任的保守的平衡预算政策，也不同于里根总统通过降低最高边际税率的减税政策来实现预算平衡的供给性政策，而是一种增税与减支并举的国家干预型的平衡预算政策，其中增税是以提高最高边际税率的方式进行，增加富人的税收；减支的同时对支出进行结构调整，注重未来投资、对高科技投资、促进民间小企业发展以创造更多的就业机会。通过收入再分配实现结果公平，避免贫富差距的进一步扩大。这些措施不仅是Medicare自建立以来最大幅度的改革，而且也促进了联邦儿童医疗保险计划(State Children’s Health Insurance Plan，SCHIP)的产生。同时，克林顿总统在任期内也启动了一项“健康公民2000”(Healthy People 2000)的国家健康发展战略。^[11]

2000年，共和党小布什政府执政，新自由主义思想重新夺回在医改方面的主导地位。小布什主张将社会福利民营化，为人们提供多元化的选择，将美国社会保障私有化的改革推向了一个实质性的实施阶段，并将其作为优先领域来对待。经过两大政党在国会的激烈博弈，小布什总统于2003年12月签署了一项将政府作用与市场机制有机融为一体的法律——《医疗保险现代化法》(The Medicare Modernization Act)，即通过对全体公民征税的方式向老年人和残疾人提供较多的处方药，这也代表着40年来政府对卫生服务领域干预度最大的一次扩张。^{[13, 14]}尽管这一措施减少了选择和竞争，但个人医疗储蓄账户(Health Savings Accounts，HSA)将工薪税(Payroll tax)的一部分转移到个人医疗储蓄账户上，以解决因“婴儿潮”一代进入退休而带来的老年退休金迅速增长的问题，在另一个方面加强了市场机制的力量。^{[15, 16]}它的建立是美国医改政策的一个里程碑，使政府的医改政策向其所要遵循的首要原则回归，即个人应该拥有卫生保健自主决策的权利，并提出消费者的选择和竞争原则可以适用于与卫生服务相关的所有领域，国会不得制定任何鼓励或阻碍特定医疗措施或医疗费用补偿方式的法律，个人签订医疗服务合同的权利不得受到侵犯。它的主要目的是扩大病人的选择范围、确保病人的选择权以及为未来的卫生保健需要进行储蓄的权利；同时，它改变了原来医疗费用补偿扭曲的激励机制，即根据工作效果而不是工作量来给予提供者补偿，鼓励提供者为争取病人而展开竞争，而不是争抢政府的医疗保险计划和网络。促进供需双方关注卫生服务的效果与绩效，以及卫生服务模式的创新。^{[14, 16]}

尽管个人医疗储蓄账户是自1965年美国Medicare和Medicaid实施以来最重要的一次改革，也是充分体现共和党在医改政策价值取向方面的一个显著标志，但是，其目的不是为了将医保覆盖面扩展到全民，而是为了给老年人群提供更方便可及的医疗服务，在推进全民医保方面比克林顿政府时期反而有所后退，这也导致了美国社会的普遍不满。^[7]

奥巴马在竞选时就明确提出要借鉴加拿大的卫生保健服务模式，将医疗保障覆盖所有美国公民。奥巴马不愿陷入前任克林顿总统医改方案失败的旋涡，实施了彻底的、激进的“全民医保”改革。就目前情况看，无论是民主党还是共和党，医疗服务的提供方、保险方还是参与方在削减卫生保健支出上都达成了明确共识。^{[7, 17]}

奥巴马医改法案长达1 000多页，内容极为繁杂。不过复杂的医疗体系设计，最终保障的是“病者有其医、降低医保成本”这两个核心目标，其基本点归纳为以下几个方面：(1)全民医保，不减少财政卫生支出。通过建立统一的政府筹资机制——提高富人(年薪25万以上)的税率以支付医保费用，让原本无法获得医疗服务的居民享有医疗保障，通过统一的支付机制来实现全民医保；逐步废除目前以雇员为基础的医保制度，取而代之的是依靠政府执行的一揽子计划，以有效控制成本；(2)政府主导的、有管理的竞争模式。由政府指定医疗服务的范围与参保的费用，在同一地方提供多个医疗保险计划供居民选择，通过居民自由选择和医疗服务与保险机构之间的竞争来改善管理绩效和提高服务质量，降低成本；(3)政府给雇主(公司)的巨额医疗保险提供补偿，并建立一个“再保险”计划，将公共保险计划越做越大，把私营的保险计划逐步排挤出市场，最终走向加拿大式的全民保险体制；(4)加强预防保健。针对疾病谱的变化和传染性疾病的挑战，进一步加强慢性病普查和计划免疫工作，以及慢性病管理等预防保健和健康促进措施，完善预防保健服务与信息技术；(5)放行“再进口”药，即由美国研发后从国外进口的药物。“再进口”药的价格低于美国本土的药物价格，准许放行“再进口”药，从法律上保障了这种不同价格的平行市场互不影响；(6)建立联邦医疗保险与医药企业价格谈判机制；(7)加强医疗服务领域的监管，建立联邦医疗服务监管委员会。主要监管医药技术的适用范围和办理医疗保险的手续，并对医护服务质量及水平、医疗服务效果及相关费用进行评审。^{[18, 19]}另外，奥巴马总统又邀请由保险公司、医院、医生、制药商和工会组成的六大团体——美国医学会、美国健康保险计划、美国医院协会、服务业雇员国际工会和美国药品研究与制造商协会等，一同商讨节省医疗成本的方法。

客观地说，如果按照奥巴马政府所描述的目标，为全体公民建立一个所有人可以支付的、可以得到良好服务的医疗服务与保障体系，需要强大的政府财政支持。美国社会信奉个人主义价值观，对政府无限制膨胀的做法非常敏感。前几任总统的改革议案之所以失败都有一个共同的原因，即所有的改革方案都要求大幅度增加税收，但迄今为止，大多数美国公民似乎并不愿意将纳税的钱大量用于为没有医疗保险的居民购买保险。^{[6, 12]}然而，随着金融危机加剧，经济形势恶化，很多美国人认为此次金融危机必须彻底改革医疗保健服务体系，而且摆脱金融危机也必须依靠卫生保健服务与医疗保障体系的改革，奥巴马和许多政客从美国的危机中发现了极好的政治机会。美国各界在医改的许多主要问题上已经达成了大致统一的意见，如扩大对低收入人群医疗保障的政府补助，鼓励竞争，保险公司必须接受患者投保，信息化建设，鼓励拓展预防保健服务等。由于民主党已经控制了参众两院，很多事情将不会遇到太多的阻力。为此，奥巴马政府开始在彻底改革上加注。^{[14, 19]}

尽管新的医改方案已经通过，但两党的政治博弈仍在进行，民主党人声称医改法案的通过将长远地保证自己的政治优势，而共和党则发誓要让对方在11月份的中期选举里付出沉重的代价；自由派认为美国经济将因此而走向中兴，而保守派则担心这会将美国的资本主义推向末路。因此，美国医改的前景并不乐观，很难取得实质性进展。基于美国100 多年来医改的艰辛历程、多元利益的博弈、两党理念的分歧、繁杂的宪政程序、财政预算的限制、现在金融危机的不利形势及共和党的政治阻力，奥巴马医改方案的变革力度会受到影响，甚至有可能夭折。^[20]

综上所述，在美国两党医改政策方面的博弈过程中，任何一届政府都可以抓住重要的机会，通过努力同国会议员达成某种妥协来调整相关的卫生政策。但是，只有当政治机遇、政治技巧和不懈的努力三者同时具备时，才能在卫生政策上取得划时代的改变。这不仅是一个牵涉到私营机构和公共机构的复杂过程，也反映出各级政府同私营机构之间、政策制定与实施之间的关系及联邦体制内部权力和责任的分配等问题。