新古典增长理论和人力资本理论都将人力资本视为经济增长的一大源泉。1962年，Mushkin在他的论文《健康是一种投资》中正式提出了“健康资本”的概念，分析了健康和教育作为同等重要的人力资本对经济发展的重大作用。^[3]经济学家舒尔茨明确提出了人力资本理论，阐明了健康保健是人力资本投资的重要内容之一。继舒尔茨之后，Becker把人力资本与时间联系起来，采用微观均衡分析方法建立了人力资本投资均衡模型，并提出了分析的基本构架和方法。Grossman进一步将Becker新古典均衡分析框架的人力资本观念应用到健康领域，将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品，构建了效用函数、家庭生产函数、收入约束函数和时间约束函数，从而推导出个体健康和医疗服务需求的理论模型。^[4]

Grossman模型中包含了四个基本因素：折旧率、工资、医疗服务价格和人力资本存量，并假定这几个变量都是外生的。Grossman指出，消费者想要的并不是医疗产品本身，而是健康，医疗服务需求是健康需求的派生需求。年龄的增长导致一个人健康存量的折旧率增加，同时，人们也可以通过投资于健康来延缓或抵消这种折旧；工资变量代表时间的机会成本，工资的提高将增加时间的货币价值，这导致从劳动时间中得到的收益增加，因而个体对医疗服务的需求将随工资的增加而增长；由于医疗服务是生产健康的主要投入品，医疗服务价格上涨使得维持健康的成本上升，必然导致医疗服务需求减少，健康需求下降；教育变量代表人力资本存量，教育水平的提高可以增加健康投资的回报，也可以提高生产健康的效率，因而教育可能对医疗服务需求有抑制作用。

Grossman的研究已成为比较完善的健康需求理论和医疗服务需求理论。^{[4, 5]}继 Grossman的研究后，大量文献对其理论框架进行了检验，并进一步地扩展，为模型增加了更丰富的内容。桑特勒等将医疗服务需求的影响因素分为经济因素和非经济因素，将其函数式列为以下形式：

需求量=f(自费部分、实际收入、时间成本、替代性产品的价格、互补性产品的价格、偏好、个体特征、健康状况以及医疗服务质量)

除此之外，根据不同的研究目的，各类文献也将其它一些可能会影响健康需求和医疗服务需求的变量放入模型，例如性别、体重、是否单身、居住城市类型、身体质量指数、不确定性、保险、时间的使用、医疗服务的质量等。

总的来说，在健康需求理论和医疗服务需求理论发展的几十年里，国外一些代表性的实证研究包括：Wagstaff运用丹麦的福利调查截面数据，估计了丹麦的健康需求函数^[6]；Gerdtham估计了瑞典的健康需求函数^[7]；Doorslaer运用1979年和1984年荷兰健康调查的综列数据估计了动态的健康需求函数^[8]；Muller估计了卢旺达准自给自足农户的健康生产函数^[9]；Vrk运用1996年爱沙尼亚成年人口健康行为调查数据对拜访医生和牙医次数的影响因素进行了考察^[10]；Ii实证分析了玻利维亚城市居民选择不同医疗服务提供地点的决定因素。^[11]

国外学者Mocan等对1989年中国城镇居民医疗支出水平决定因素进行了实证分析，这也是第一篇考察我国医疗服务需求决定因素的实证文献，结果表明，性别与年龄的交互项、在工作单位洗澡、在工作单位餐厅吃饭、人均房间数、食品价格、医疗服务价格和收入是中国城镇居民医疗支出水平的决定因素。^[12]国内学者对我国医疗服务需求较为全面的研究见于“中国农村医疗保障制度建设”项目，项目组根据农业部农村固定观察点中1 428个农户的健康风险数据，总体上描述了中国农村居民医疗服务的利用状况，并考察了年龄、性别、受教育程度、职业、收入等因素对两周患病率的影响。赵忠等采用截面数据，对我国城镇居民和农村居民的健康状况及其影响因素进行了实证检验。^{[13, 14]}除此之外，国内学者的现有研究主要是分析各地区居民就医行为和医疗服务利用状况，包括周红等对我国农村患者就诊单位选择的研究^[15]，史雅翼对浙江居民两周患病与就诊行为的研究^[16]，陈定湾对杭州居民就医行为的研究^[17]，张春汉对中部一农村社区居民医疗需求的研究^[18]，文雯对四川省城乡居民门诊和住院费用的研究^[19]，孙晓杰对甘肃省农村地区健康与医疗服务利用状况的研究等。^[20]

下文通过国内外相关文献回顾，将影响医疗服务需求的因素归纳为人口统计学因素、健康状况因素、经济因素、医疗保险和保障因素、供给因素五类因素来进行分析。

费尔德斯坦指出，个体实际存在或自我感觉到的疾患，以及对预防保健的需要，将决定个人在某一时点是否进入医疗市场。^[2]文献一般采用自评健康状况、是否患病、疾患的严重程度或疾病史等来作为健康状况的代理变量，将其作为重要变量纳入医疗服务需求实证模型。 Vôrk在分析爱沙尼亚成年人医疗服务需求时，采用是否具有残疾状况、是否有牙疼的经历来作为健康状况的客观变量。^[10]研究结果一致表明，在其他因素固定不变的情况下，健康状况越差的个体需要的医疗服务越多。不同的疾病种类和所需要的医疗服务类型也与医疗服务需求密切相关，大量文献研究表明，慢性病患者由于久病成医可能减少对正规医疗服务的需求，取而代之更多地使用门诊服务或到药店购买药品，而急性病患者对医疗服务需求更为急切，因而需求弹性更小。

国内的各类文献都将个体的健康状况和疾病的严重程度作为影响医疗服务需求的因素进行分析，^{[16, 27]}但鲜有文献将疾患种类作为控制变量放入医疗服务需求模型，然而不同的疾患种类对医疗服务需求的影响差异很大，例如一般的感冒、急性肠炎、慢性糖尿病等，这三种疾病的患者对医疗服务的需求各有不同。因此，在医疗服务需求分析中也应考虑疾患的种类。

一些研究认为，人口增加、老龄化和收入水平的提升是各国医疗卫生支出急剧增长的主要原因，但是，兰德健康保险实验的报告指出，在1948—1988年的40年里，美国医疗成本的大幅增长应归因于健康保险的广泛覆盖。^[34]在一些高福利国家，为了控制医疗支出，国家强制实行共同保险，通过成本分摊的方法间接提高医疗服务的价格。在发展中国家，居民医疗费用支付方式的发展过程与福利国家相反，医疗成本从全部自付转变为部分自付。第三方支付对居民医疗服务的可获性具有重要作用，特别是对低收入居民来说，看病的部分或全部成本通过政府补贴或私人保险来分摊，是增加医疗公平的有效手段。

在早期，关于保险是否能显著影响消费者医疗服务需求这一问题并不是很清晰，存在两种观点：一些文献认为保险为医疗服务的利用设置了障碍；另一些文献则认为由于医生是基于资源分配做出决策，保险与医疗服务选择无关。1974年，美国兰德公司进行了一项著名的自然实验，将六个地区的家庭随机分组，观察这些拥有不同保险共付制度的家庭医疗服务的利用状况。这项研究表明，保险与居民医疗服务需求密切相关，患者就诊率和住院率随患者自付比例增加而降低，与全免费组相比，全自费组的医疗费减少了31%，95%自付比例组与免费组相比，家庭医疗服务的利用概率从67.7%上升到86.8%，住院治疗的概率从7.9%上升到10.3%，平均医疗支出从679美元上升到982美元。^[35]

近期的研究也认为，保险覆盖与医疗服务利用具有较强的相关性，扩大健康保险覆盖面将使更多的人支付得起医疗服务，Winkelmann根据德国健康改革的自然实验数据，得出共付率的增加减少了10%医生拜访次数的结论^[36]；医疗保险不仅降低了卫生投入的成本，增加了医疗服务的使用，也改变了健康生产中商品投入和时间投入的边际成本和边际收益的比率。Cutler和 Reber利用哈佛大学雇员健康保险选择数据分析了健康保险价格改革对市场均衡的影响，结果表明，价格改变的短期需求弹性为-2，由于价格改变导致了逆向选择，长期需求弹性是短期的3倍。^[37]

目前，我国学者在新型农村合作医疗对农村居民医疗服务需求的研究中，一般认为实行新农合促进了居民医疗服务的利用，但并不能减轻农民医疗支出的负担。不足的是，大部分文献只是简单的描述性比较分析，未考虑居民参加新农合的自选择带来的模型内生性问题，也未很好地控制一些难以观测到的变量和遗漏变量带来的模型内生性问题。Wagstaff等和Lei等的两篇文献使用工具变量法、倍差法和匹配法较好地克服了以上问题，结果表明，新农合增加了人们医疗服务的利用，但对农民医疗支出无影响；^[38]新农合增加了预防性保健服务的利用，但未减少农民的医疗支出，对农民的健康状况也未有任何作用。^[39]

本文从人口统计学因素、健康状况因素、经济因素、医疗保险和保障因素、供给因素五个方面综述了近四十年来国内外学者医疗服务需求及其影响因素微观实证分析的研究进展。现有研究为政府制定医疗改革政策和卫生经济政策提供了有益的基础，为分析和评价我国当前医疗改革提供了思路，也为我们指出了进一步研究的方向。

医疗服务的类型有多种，人们对不同类型医疗服务需求的影响因素也会不同。因此，医疗服务的需求分析需要区分不同医疗服务类型，政策制定者也只有了解不同的医疗服务类型的需求特征，比较不同群体和不同医疗服务需求类型，才能找到适合的政策作用点和不同类型医疗卫生政策的优先发展顺序。健康需求是众多因素共同作用的结果，然而，医疗服务对健康的贡献究竟有多大？在发展中国家，特别是在我国仍存在部分居民由于经济困难、基本医疗服务需要不能得到满足的现象下，政府如何从经济上保障居民基本的医疗需求仍是一个重要的问题。因此，医疗服务对改善健康的影响仍不可忽视，研究经济因素对医疗服务需求的作用仍具有重要的意义。

在影响医疗服务需求的各种因素中，居民收入、医疗服务价格和医疗保险均是重要的因素，研究医疗保险是否影响和如何影响医疗服务需求，首先要分析人们对医疗服务价格是否敏感。只有当人们对医疗服务价格非常敏感时，医疗保险才会改变人们医疗服务的需求行为，否则医疗保险的实施仅具有收入分配的功能。国内已有少量文献开始探索新型农村合作医疗的补偿制度及其对农村居民医疗服务需求的影响，但其中大部分文献并没有考虑其中存在的内生性问题，因此各类文献也得出了不一致的结论，也未关注补偿比例与医疗服务需求之间的关系。这也是我们进一步研究的方向。