市场经济的基本特征就是以经济利益为导向。作为理性的经济人，无论是社区卫生机构整体还是医务人员个体都有其自身的利益。收支两条线改革通过收入上缴专户，支出按计划和规定用途从专户中拨付的资金管理方式，切断了社区卫生服务机构与医疗人员收入和业务量的关系，在一定程度上淡化了其趋利性。然而，这并不意味着就完全打消了作为“理性经济人”的机构和个体的逐利冲动。在政府投入不足以及医疗机构和医务人员考核激励机制不完备的情况下，市场经济中的一种趋利行为被人为切断时，会有别的趋利方式来弥补，于是出现了“上有政策、下有对策”的情况。社区卫生服务公益性的实现关键在于建立新的以公益性为导向的利益驱动和分配机制。对市场经济的本质认识不足，把收支两条线改革的目标等同于简单地切断社区卫生机构及其人员的趋利行为并不能实现公益性的目标。“全国29个重点城市的调查结果表明，由于管理体制、政府财力、思想认识等原因,收支两条线实施范围还比较局限,其效果也有待进一步观察。”^[4]

从市场化的角度看,社区卫生服务实现自身价值的最大化与公众利益表面上似乎不相容,但二者实际上具有相关性,是对立统一关系。公益性要求社区卫生服务工作人员为社区居民提供价格合理的优质服务,它必须建立在资源优化配置的基础上,否则必定是不可持续的。切断社区卫生服务中的趋利行为主要是切断医务人员的经济行为，在市场经济条件下的社区卫生服务改革必须是以利益为导向，市场具有优化资源配置的功能,各利益主体在实现自身价值最大化的过程中才能促成市场资源的最优配置。因此,市场蕴涵着公益性的基本内容,体现了公益性的本质要求。但是公益性与市场在某些情况下又存在矛盾,如在实现自身价值最大化的过程中,作为市场主体的社区卫生服务机构是采取多方共赢的策略还是采取单方获益的策略?当具体的医疗服务行为面临经济效益与社会效益的冲突时如何选择？因此，在社区卫生服务中实行收支两条线的制度改革，切断医务人员的趋利行为之后，如何构建起新的利益导向和激励机制将是改革进一步深化，真正实现公益性可持续的关键。

关于社区卫生服务的功能和性质，国务院《关于发展城市社区卫生服务指导意见》中作了如下定位：“社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的。”^[5]既然医疗卫生事业已经被定位为“公益性事业”，似乎就理应由政府加大埋单力度。在收支两条线的改革推动下，政府更是承担起了对社区卫生服务管理和投入的责任。为了提高社区卫生服务的公益性和效率, 使低价运行持续下去, 政府部门必须不断地对社区卫生机构进行投入。但是，政府对于社区卫生服务的补偿到底是因补偿不足而补偿呢？还是因减免而补偿？政府应该补偿哪些方面？这些问题都没有明确的界定。在社区卫生服务改革的过程中，如果政府是为减免而补偿，在政府财政能力没有很大改善的情况下，我国社区卫生服务补偿在很长一段时间内依然存在着较大缺口。而且容易将社区卫生服务发展推向一种危险的境地，把社区卫生服务的公益性同政府的投入程度挂钩。公益性的多少就看政府的投入，政府投入多，公益性就多，政府投入少，公益性就少，如果政府由于财政压力无法投入，就不能实现公益性。单一的依靠政府投入不仅不能实现社区卫生服务公益性，还有可能将社区卫生服务的发展推向困境，走不出“公平不够找政府，投入不够找市场”的怪圈。这种将社区卫生服务公益性问题等同于政府投入问题的逻辑显然是荒谬的。

要实现公益性，需要在收益和产出之间实现一个最合理的效率之比。公益性完全依靠通过政府公共财政的补充来实现，在转换的过程中容易出现改革的效率损失，造成社区卫生服务“大锅饭”的现象。因为如果改革只是单纯地改变利益收入的补偿机制，而不建立新的收益导向机制，社区卫生服务人员可能只提供政府补偿规定的有限服务，不提供或少提供其他医疗服务，社区卫生服务的公益性依然是无法实现的。同时，社区卫生服务投入又具有刚性特征，一旦政府投入的财力跟不上，医疗服务的质量就难以得到保障，居民对于社区卫生服务的满意度也必将受到影响。

虽然政府加大对社区卫生服务的投入可以使其在补偿方面不再完全依靠市场化运行的经济效益，因而会产生医疗费用下降的改革成效，但是这并不是公益性的真正内涵。事实上减免并不是公益性的主要特征，如果将公益性仅仅等同于医疗费用的减免的话，那它和商业行为中的减免就没有什么区别了。众所周知，商业减免的目标导向是通过降低价格来销售更多的产品以获得货币资金的回流和利润的最大化。而社区卫生服务医疗费用的减免，只是公益性内在机理的外在表现。如果不能促进用最少的公共资源成本来提供最多的社区卫生服务，从内部的体制和机制上建立社区卫生服务公益性机制的话，即使在一定时期、一定程度上通过政府财政补偿或者强制性行为来减免，可以实现医疗费用的暂时下降，依然不能达到社区卫生服务公益性的目标。

以经济效益为导向的医疗运行体制是社区卫生服务公益性缺失的体制根源。公益性的实现不能通过市场导向下经济收益最大化的方式来实现，也不能仅仅依靠政府财政补偿来支撑。厘清社区卫生服务中政府和市场的边界显得尤为重要。建立社区卫生服务收支两条线制度，切断社区卫生服务趋利行为是公益性改革的抓手。“收支两条线”改革是社区卫生服务中心经济运行机制改革的主要内容，做好全面预算的社区卫生服务“收支两条线”管理是促进运行机制改革有效运行的突破口，也是提升社区卫生服务中心“六位一体”服务功能的有效手段。从改革的实践看，实施收支两条线管理确实能够从机制上切断社区卫生机构业务收入与个人收入之间的利益链，强化收支管理，淡化创收意识，解决以药养医、以医养防的问题。然而仅仅切断社区卫生服务中以经济效益为目标的趋利行为只是公益性实现过程中与旧体制切割的第一步。

制度改革的主要目的是建立新的机制，由于改革存在一定的风险，如果仅仅是亏了才弥补，那么以政府主导的新的公益性机制很难建立起来，而会转到原来的“以药养医”的老路上去。要建立新的机制，除了切断原有的机制以外，更重要的是注入新机制的动力。改革需要在加大政府财政投入保证由于改革所带来的政策性亏损不会影响到改革持续的同时，通过内部结构的调整，实行“以劳务补劳务”的药事服务费制度。引导医务人员从过去的“多开药、多检查”回归到合理医疗，全科医生通过提供合理、便捷、优质、有效的社区卫生服务来实现收入的增长，为社区卫生服务公益性的持续打下制度基础。

薪酬制度与考核制度是紧密相关的，尤其是绩效工资的发放应当与职工的工作数量、工作质量和居民满意度等多个方面有密切联系。因此，薪酬制度改革后，社区卫生服务中心的考核形式和内容也要有所改变。以公益性为导向的社区卫生服务新的绩效评价机制是引导社区卫生机构医务人员的指挥棒。首先，需要以服务、质量和居民满意度的政策导向取代过去追求“经济效益”的导向机制。“以提高工作效率和满意度为核心,对社区卫生机构建立以服务数量、工作效率、运行绩效、医疗质量、群众满意度为主的考核指标。”^[7]其次，在考核中强化公共卫生服务的重要性，实行以确保公共卫生服务为前提的综合绩效考核，实行公共卫生服务考核“一票否决”。在建立了社区卫生服务两条线的经济运行机制和以“劳务补劳务”的补偿机制之后，以公益性为导向的绩效评价机制是实现社区卫生服务公益性的制度保证。