资料主要来源于神木县城乡居民抽样调查，以及医保经办人员、医务人员3类人群的抽样调查数据和神木县卫生局、医保办、康复办、合疗办等机构的统计数据。其中，抽样调查的方法和样本量，请详见《陕西省神木县城乡居民卫生服务需要和需求现状分析》一文。

本次调查所获资料经过逻辑校错和手工校对以后，录入数据库，并采用统计软件SPSS 16.0进行分析处理。本文将从参保、筹资、基金分配、基金补偿、住院费用控制、管理，以及满意度等7个方面对神木县“全民免费医疗”运行机制进行评价(表1)。

(1)参保率

神木县“全民免费医疗”制度的参保率反映该制度的覆盖程度。神木县城乡居民参保率较高，2009年城镇居民参保率为95.66%，农村居民参保率达到了99.07%，城镇职工的参保率只有40.15%(表2)，这主要是由于城镇部分中央和省直属企业未参加全民免费医疗保险。总体来说，城乡居民参保率高，城镇职工参保率较低。

表2

表2(Table 2)

表2 神木县“全民免费医疗”缴费情况 类 别 参保率(%) 2008年 2009年 增长率 城乡居民 农村居民 98.90 99.07 0.17% 城镇居民 - 95.66 - 城镇职工 - 40.15 - 注： 1. 城镇职工总人数为6.7万人，参保人数2009年为2.69万，其中职工23 650人，公务员3 250人。 2. -代表数据缺少。

表2 神木县“全民免费医疗”缴费情况

(2)贫困人口参保率

神木县“全民免费医疗”制度贫困人口参保率反映了该项制度对贫困人口的覆盖程度。调查数据显示，在所抽样的9个乡镇中，应参保贫困人口数为464人，实际参保贫困人口数为295人，城乡居民贫困人口参保率为63.57%，说明城乡居民中贫困人口中大部分均参加了全民免费医疗保险，因为“全民免费医疗”的个人缴费额仅为每年10元，个人缴费额较低。大部分贫困人口能承担并愿意承担这个缴费额。

(1)参保人人均筹资额

神木县“全民免费医疗”制度的参保人人均筹资额反映了该制度的筹资水平，同时直接影响了保障能力。神木县“全民免费医疗”的筹资水平为每人每年100元，其中个人缴纳10%，其他由各级财政配套；城镇职工缴费按照个人实际工资，个人缴纳工资系数的2%，单位为其缴纳工资系数的7%，这和陕西省关于筹资的政策一致(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 神木县“全民免费医疗”缴费情况 参保类型 缴费情况(元) 中央 省 市县 个人 总计 城乡居民 40 16 34 10 100 城镇职工 个人2%，单位7%

表3 神木县“全民免费医疗”缴费情况

(2)县级资金到位率

神木县“全民免费医疗”制度县级资金到位率反映了当年县级补助资金到位情况。神木县县级补助资金到位情况极好，城乡居民和城镇职工的资金到位率都是100%，说明神木县政府对“全民免费医疗”支持力度非常大。

(1)年度基金使用率

神木县“全民免费医疗”制度年度基金使用率不仅反映了基金补偿方案科学性、合理性，同时也能在一定程度上反映了参保人受益程度和该制度的建设水平。神木县年度基金使用率城乡居民为81.43%，城镇职工仅为43.85%，合计为66.56%(表4)，说明城乡居民基金使用率高于城镇职工。

表4

表4(Table 4)

表4 神木县“全民免费医疗”基金使用率 类别 年度支出 (万元) 年度到位 基金(万元) 年度基金 使用率(%) 城乡居民 9 122.29 11 202.06 81.43 城镇职工 3 218.00 7 338.00 43.85 合计 12 340.29 18 540.06 66.56

表4 神木县“全民免费医疗”基金使用率

神木县“全民免费医疗”制度基金分配率不仅反映了基金分配的合理性，同时也是该制度建设科学性的一个重要体现。神木全民免费医疗保险中，城乡居民住院补偿基金占98.16%，门诊补偿基金支出主要是慢性病门诊支出，仅占1.83%；城乡居民门诊卡还在制作过程中，2009年未提留风险基金。

(1)总体受益率

当前以保大病和低额门诊的所谓福利风险型医疗保险模式为学者们所推崇^{[2, 3]}，神木县“全民免费医疗”制度采用了“住院+门诊慢性病+门诊小病”的补偿模式，扩大了参保人的受益面，提高了制度的总体受益率，这是影响参保人满意度的重要因素之一。“全民免费医疗”住院补偿和门诊慢性病补偿2009年总数为54 144人次，参保总人数为337 660人，总受益率为16.04%。

(2)基金平均补偿比

神木县“全民免费医疗”基金平均补偿比则从参保人受益程度反映了该制度给参保者带来的实惠。“全民免费医疗”城乡居民和城镇职工基金支出总额为14 426.54万元，医疗总费用为19 675.53万元，总补偿比例为73.32%，参保人受益程度较高。

(3)年度补偿总额增长率

神木县“全民免费医疗”年度补偿总额增长率反映了该制度受益额增长幅度，这是对参保者受益趋势的研究。“全民免费医疗”补偿总额的增长较快，2009年比2008年增长了183.05%，其中主要的贡献来自于城乡居民(农村居民和城镇居民)补偿总额的增长率为387.69%(表5)，城乡居民参保者受惠程度比上一年有较大的增长。

神木县“全民免费医疗”制度医疗服务利用增长率反映了“全民免费医疗”参保者健康观念和意识加强，就诊更加及时；而住院费用增长则是医疗保险稳定运行的一大挑战。^[4] “全民免费医疗”制度下，2009年住院人次为24 617人，比上一年增长了107.54%；2009年次均住院费用为5 411.87元，比上一年增加了30.78%(表6)，说明了“全民免费医疗”促进了参保者及时就诊，同时住院费用也有较大程度的增长。

表6

表6(Table 6)

表6 神木县“全民免费医疗”住院人次和次均住院费用情况 住院人次数 次均住院费用 2008年 11 861 4 138.16 2009年 24 617 5 411.87 增长率 107.54 30.78 注：不包括城镇职工。

表6 神木县“全民免费医疗”住院人次和次均住院费用情况

2009年9—12月，在神木县“全民免费医疗”实施过程中，县级医院人均住院费用超过规定(4 000元)的有15人次，药品费用比例超过50%的有23人次，乡镇卫生院人均住院费用超过标准(1 000元)的有7人次(表7)，说明人均住院费用和药品比例控制效果较差。有学者的研究也佐证了“全民免费医疗”制度将会出现“公众道德风险”问题，认为在缺少公平与效率相结合的付费机制的情况下，实行“全民免费医疗”存在巨大的道德风险。^[5]

神木县“全民免费医疗”制度人均管理经费反映了“全民免费医疗”管理成本，是衡量该制度投入产出效率的一个重要指标。2009年，神木县合作医疗办人员支出和公用支出分别是40.47万和114.66万元，人均管理费用4.59元，比城镇职工医疗保险和新农合的人均运行成本高。^[6]

(1)参保人满意度

根据调查数据显示，“全民免费医疗”总体满意度分为5个维度，其中非常不满意人数占总调查人数的比例为0.59%，不满意的比例为0.94%，满意为46.05%，非常满意为49.23%，说不清楚为3.18%。满意或非常满意的人数比例为95.28%，反映了参保人对“全民免费医疗”制度满意程度很高。

(2)医务人员满意度

因为医务人员不是“全民免费医疗”的直接对象，他们只是作为该制度下医疗服务的提供者，所以对医务人员满意度的调查侧重于他们对该制度完善程度的认识。在被调查的医务人员中，认为该制度完善或很完善的占68.51%。

(3)经办人员满意度

“全民免费医疗”经办人员是该制度的主要施行者，他们的满意程度能很好地说明该制度的完善程度。在被调查的经办人员中，对该制度满意或者非常满意的人占总人数的84.21%，说明绝大部分的经办人员对该制度较为满意。=

另外，神木县“全民免费医疗”补偿比例设置全额报销，造成住院费用快速上涨。在“全民免费医疗”运行的一年中，神木门诊总诊疗人次从752 368下降到321 065，下降率为57.32%，而相对于门诊服务，入院增长率为41.97%，日均住院费用在平均住院天数有所下降的情况下从2007年372.99元增加到452.3元，增长率为21.26%，2009年9—12月住院费用控制指标统计表中，9月和10月各有2家县级医院日均住院费用超标，11月和12月各有一家超标，说明在全额报销政策下患者没有住院费用的担忧，医患双方没有控制住院费用的意识，造成了医疗费用的过快增长。

按照表1的评价指标，“全民免费医疗”总体运行绩效良好，该制度在运行中参保率及贫困人口参保率都较高，县级财政补助资金全部到位，制度管理成本也比较低，相对于较高的住院补偿水平，参保者个人缴费额较少，给县级医院收入和城乡居民收入带来了促进作用；但是由于其补偿机制设置不合理，没有合理引导病人分流，且费用控制措施存在不合理之处，导致医院住院人次和住院费用有较大的增长，基金补偿支出增长较快；而且神木县卫生资源配置失衡，乡镇卫生院的发展面临困境，给神木县“全民免费医疗”的稳定运行带来一定的干扰。尽管如此，从总体上来说，神木县“全民免费医疗”运行绩效良好。

积极探索多渠道、多形式的资金筹集方式，在增加政府补助和个人缴纳的基础上，营造良好的社会捐助和资助范围，保证政府和个人缴费稳定增加，以政府投入为主适当增加个人缴纳，有研究显示个人缴费占其收入的比例为1%较为合适^[7]，基金收入既有一定的增长也更加稳定。另外，鉴于神木县的财政实力，可以建立以县级政府资助为主、农民合理负担与社会捐助为辅的“三位一体”的动态筹资机制，以法律形式确定县级财政对“全民免费医疗”兜底性质的资助，将“全民免费医疗”制度的基金列入政府预算内，以稳定的筹资机制保证“全民免费医疗”制度前进和发展。

分析神木县“全民免费医疗”参保者实际医疗服务报销需求，根据实际调研，以“补偿目标决定基金分割机制”这一原则测算科学的住院和门诊基金分割比例^[8]，分别建立住院统筹和门诊统筹基金账户，完善住院统筹和门诊统筹政策，既保证大病住院患者的医疗负担能够减轻，解决老百姓“看病贵”的难题，也保证参保者门诊慢性病和小病报销需求，对门诊慢性病和门诊普通小病予以报销，扩大参保者实际受益面，将可以在门诊治疗的小病预防在大病防治的初级阶段。

合理设置起付线，拉大县级定点医疗机构和乡镇卫生院的住院起付线差距，将起付线设置与患者日均住院费用挂钩，分析门诊治疗转为住院治疗的主要病种和原因，将农村小病患者留在乡镇卫生院治疗，加强基层医疗机构对于小病防与治的基本医疗职能，既满足老百姓看病治疗的需要，又减轻了县级医疗机构住院服务压力；另外将住院全额报销的补偿比例修改为分段按比例报销，起付线以上住院费用按照不同的分段采取递减报销比例；控制医疗费用增长，构建高效、灵敏预警系统，有效地降低基金的风险，对基金风险进行预测，设置警戒线^[9]，严格监督各级医疗机构，对费用控制效果好的医疗机构予以奖励，对费用控制差、超标的医疗机构给以处罚，严重者取消定点资格；加强经办服务水平建设，完善医保管理信息系统，努力提高经办效率，加强对经办人员的业务培训，定期进行绩效考核，提高服务质量。