资料来源于S县卫生财务年报数据库，以及县级卫生行政部门和乡镇卫生院负责人访谈。

改革前(2009年)，S县乡镇卫生院药品毛收入为5 121万元，其中药品进价(药品费)2 804万元，药品加成收入2 317万元。^[1]改革后，“取消药品加成”使乡镇卫生院减少收入2 317万元，即乡镇卫生院“改革成本”为2 317万元。

研究“改革成本”的筹资方式，旨在从宏观上为政府实施改革寻求资金来源。假设：(1)“政府补助、新农合基金和个人付费”是乡镇卫生院3种主要筹资方式^[2]，基本医疗保险、商业医疗保险和医疗救助基金等，通常占卫生院筹资来源的比重较小，估算为5%；(2)当年人均新增新农合基金30元，全部用于补偿参合农民医药费，暂不考虑新农合基金滚存结余的使用；(3)新农合基金流向乡镇卫生院自身提供服务的比例为17%；因参合农民到县外医疗机构就医而在乡镇卫生院报销，新农合基金流向乡镇卫生院的比例为43%；^[3](4)乡级卫生机构新农合基金补偿率为49.5%(住院补偿率为58.5%，门诊补偿率为33.8%)，个人付费比重为50.5%；^[3](5)新农合节余资金“转移”给居民和政府之比为70 ∶30。

乡镇卫生院“改革成本”的筹资路径为：首先通过“新农合基金”新增筹资来补偿，然后由新增个人付费来补偿，最后由政府新增财政补助托底。“改革成本”的筹资渠道为：(1)按人均新增30元筹资、全县102万农业人口、17%的新农合基金流向乡镇卫生院测算，乡镇卫生院通过“新农合基金”新增筹资约520万元；(2)按新农合基金49.5%补偿率测算，新增个人付费约530万元；(3)资金缺口1 267(2 317-520-530)万元由政府补助；(4)由于药品费用降低， 可节约新农合基金1 828万元。按大部分(70%)转移给参合农民的原则，节余资金“转移”给居民和政府分别为1 280万元和548万元；(5)最终结果为，改革后的筹资方式为，政府补助1 490万元，新农合基金补偿6 823万元，个人付费 451万元，其他461万元(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 S县乡镇卫生院“改革成本”的筹资测算(万元) 项 目 筹资总额 政府补助 新农合基金1 个人付费 其他2 改革前(2009年) 9 225 771 6 303 1 690 461 改革后(补偿前) 6 908 771 4 475 1 201 461 新增资金 2 317 1 267 520 530 0 资金转移3 0 -548 1 828 -1 280 0 改革后(补偿后) 9 225 1 490 6 823 451 461 改革前后变化 0 719 520 -1 239 0 注： 1. “新农合基金”指向卫生院提供的服务补偿，以及参合农民在县外医疗机构就医后到卫生院报销的医疗费用； 2. “其他”指基本医疗保险、商业医疗保险和医疗救助基金等； 3. 新农合节余资金按大部分(70%)转移给参合农民的原则进行测算。 资料来源： 2009年S县卫生财务年报。

表1 S县乡镇卫生院“改革成本”的筹资测算(万元)

研究“改革成本”的补偿方法，旨在将筹集的资金科学合理地补偿到乡镇卫生院。“财政补助和医疗服务收入”为改革后乡镇卫生院两大补偿渠道。^[4]“改革成本”2 317万元的补偿为：政府新增“财政补助收入”719万元，乡镇卫生院通过开展医疗服务新增“医疗服务收入”1 598万元(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 S县乡镇卫生院“改革成本”的补偿测算(万元) 总收入 财政补助收入 药品收入 医疗服务收入 其他收入 小计 药品费 药品加成收入 改革前(2009年) 9 225 771 5 121 2 804 2 317 2 823 510 改革后(补偿前) 6 908 771 2 804 2 804 0 2 823 510 “改革成本” 2 317 0 0 0 2 317 0 0 “改革成本”补偿 2 317 719 0 0 0 1 598 0 改革后(补偿后) 9 225 1 490 2 804 2 804 0 4 421 510 改革前后变化 0 719 -2 317 0 -2 317 1 598 0 资料来源： 2009年S县卫生财务年报。

表2 S县乡镇卫生院“改革成本”的补偿测算(万元)

如何实现新增“医疗服务收入”1 598万元，需要进一步的测算。具体测算方法如下：

设医疗服务价格为P，医疗服务数量为Q，则医疗服务收入R=P×Q。其中，Q代表一组服务数量, P代表一组服务价格。改革前(2009年)，S县乡镇卫生院医疗服务收入为2 823万元。

因新农合筹资水平的提高等因素影响，预期农民医疗服务需求释放增多，乡镇卫生院提供的医疗服务数量Q增加；同时，政府可考虑适当提高医疗服务价格(收费标准)P。

经测试，当乡镇卫生院提供的医疗服务数量Q

增加10%，医疗服务价格P提高40%时，医疗服务收入增量△R为1 524万元，接近于补偿目标值1 598万元(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 S县乡镇卫生院医疗服务收入的测算(万元) 服务价格P 服务数量Q 医疗服务收入R=P×Q 医疗服务收入增量△R 改革前(2009年) P0 Q0 2 823 - 若P不变，Q增加10% P0 Q0(1+10%) 3 105 282 若P增加10%，Q增加10% P0(1+10%) Q0(1+10%) 3 416 593 若P增加20%，Q增加10% P0(1+20%) Q0(1+10%) 3 726 903 若P增加40%，Q增加10% P0(1+40%) Q0(1+10%) 4 347 1 524 资料来源： 2009年S县卫生财务年报。

表3 S县乡镇卫生院医疗服务收入的测算(万元)

△E₁=△GS+△NRCMS+△OOP=1 267+520+530=2 317万元(表1)。该结果可以解释为，补偿乡镇卫生院“改革成本”2 317万元的资金来源于3种筹资方式，即“新增政府补助”1 267万元、“新增新农合基金”520万元和“新增个人付费”530万元。

由于药品费用降低，节约新农合基金1 828万元。按“节余资金大部分(70%)让惠于农民，同时适当减轻政府财政压力”的原则，通过政策设计将节余资金进行“转移”。最终，实际“新增政府补助”为719万元。改革的受益者为农民群众，即原通过个人付费筹资(1 239万元)，现由政府(719万元)和新农合基金(520万元)筹资。

△E₂=△GS+△MR=719+1 598=2 317万元(表2)。该结果可以解释为，补偿乡镇卫生院“改革成本”2 317万元有2种补偿渠道，即“新增政府补助”719万元、“新增医疗服务收入”1 598万元。

若乡镇卫生院提供的医疗服务数量Q增加10%，医疗服务价格P提高40%，则新增“医疗服务收入”1 524万元，才能接近实现补偿目标(1 598万元)。

理论上，实行国家基本药物制度，主要有以下因素影响群众药品费用负担：“基本药物零加成”、基本药物价格降低和规范医生合理用药使药品使用数量降低等。S县实行国家基本药物制度改革，仅因“基本药物零加成”政策，群众药品费用负担由改革前的5 121万元，降低为改革后的2 804万元。可见，群众得到了改革的实惠。实地调研发现，大部分乡镇卫生院门诊量增加，给予了进一步验证。因此，只要政府运用适当政策工具，补偿改革的“利益受损者”(乡镇卫生院)，那么，从系统层面看，实行国家基本药物制度，在群众的经济状况得到改善的同时，乡镇卫生院的经济状况不恶化，将增进整个社会的福利。

理论推算，S县乡镇卫生院个人付费比重由改革前18.3%降为改革后4.8%(表1)。从筹资角度看，卫生筹资结构明显优化，群众从改革中得到了实惠。这与新医改要求“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻”的筹资政策目标相一致。^[4]从补偿角度看，S县乡镇卫生院药品收入占总收入的比重明显下降，由改革前55.5%降为改革后30.4%；相应地，财政补助和医疗服务收入的比重明显上升(表2)，“以药补医”机制得到明显扭转。

理论上，“改革成本”主要由政府和新农合承担。现有的补偿政策设计是，地方各级政府特别是省级政府承担基层医疗卫生机构投入的主要责任。^[5]而现实是，主要筹资责任通常由上级政府向下级政府转移。地方政府尤其是县级政府的财政供给能力值得质疑。^[6]据调查，目前S县省级改革补助资金已到位，市、县补助尚未落实。从全省层面看，30%的先行实施县是经济基础等条件较好的县，若下一步工作拓展为60%的县，地方财政会面临巨大的困难和挑战。筹资不足将对乡镇卫生院形成较大的冲击。当然，冲击更大的是村卫生室，因为其更依赖于药品收入。

乡镇卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务。按照公共财政理论，政府应承担主要投入责任。建立政府补助为主导的筹资机制，落实政府对农村卫生的主要投入责任，这已成定论。解决目前农村卫生改革筹资难的关键应是理顺财政体制、建立激励机制和实行问责制。^[7]进一步健全财政体制，完善转移支付制度，尤其加大对县级的转移支付力度，这是农村卫生筹资可持续性的根本保障。^[8]同时，建立以绩效考核为导向的政府补助资金分配制度，探索新的供方支付方式，对乡镇卫生院建立有效激励机制。为确保卫生预算支出的刚性，建议对地方政府实行问责制。

尽管新农合人口覆盖率已达90%以上，但由于筹资水平较低(如2009年山东省人均筹资为103元^[3])，风险保护能力仍较弱。提高新型农村合作医疗的政府补助水平是实现卫生筹资公平、解决因病致贫的重要途径。因此，政府要进一步加大对需方的补助，提高新农合筹资水平，逐步发挥新农合基金对乡镇卫生院补偿的主渠道作用。当然，考虑到乡镇卫生院的服务能力较弱，为增加财政补助的目标准确性，政府不能忽视对供方的直接补助，尤其要保障供方的人员工资等基本支出以及基本建设和设备装备等资本性支出。

据调查，由于实行价格管制，部分地方仍执行2000年的医疗服务收费标准。与其他商品和服务价格相比，医疗服务价格严重扭曲，技术劳务和知识价值不能充分、及时得到体现。这对卫生院会产生负面激励作用。如忽视基本医疗服务的提供，注重特需服务的提供，不利于卫生队伍的稳定等。^[9]因此，要综合考虑财政补助、新农合补偿、物价水平和群众经济承受力等多种因素，科学测算，适当调整医疗服务收费标准。若乡镇卫生院医疗服务收费水平调整过高，与县级医院相比没有价格优势，且在一定程度上又加重了群众的经济负担；若收费水平调整过低，则会导致乡镇卫生院补偿不足。

尽管文章基于S县的实际资料进行了测算，但仍有许多不足之处。如测算是在若干理论假设的前提下进行的，而现实比理论要复杂、丰富的多。今后，尚需进一步开展动态分析测算研究。