在海门调研的369个农民中，2009年参合的人数为357人，金寨接受调研的219个农民中，2009年有7个未参合。针对“下一年是否选择参合”这一问题，海门共有9个农民选择不参合，1个农民选择不知道。金寨共有4个农民选择不参合。那么，这13位农民是出自什么原因放弃参合呢？经调研，原因主要归结为两类：第一类是因为他们认为新型农村合作医疗制度存在缺陷，第二类是农民自身的问题。就制度自身来说，新型农村合作医疗制度报销范围仅限于大病，限制参合人广泛享受报销待遇，是造成农民拒绝参合的最主要原因，共有7人次选择此原因。在农民自身方面，主要是因为长期在外地打工，参加户籍所在地的合作医疗看病不方便。此外，也有农民认为自己身体健康，看病概率较低而倾向于不参合。

将海门和金寨两地接受调研的农民作为总体来研究，选择在下一年参合的农民共有574人。将这些农民的参与意愿细化，选择“非常愿意”的占38.50%，选择“比较愿意”的占51.91%，选择“一般”的占9.58%，可见这些农民的参与意愿总体说来是比较强烈的。在参加的原因中，选择人次最多的是“可以报销医药费用”，大部分农民对新型农村合作医疗制度报销医药费用的作用持肯定态度。排序第二的是“响应政府号召”，农民主观上比较拥护政府的民生政策。同时，农民的从众心理也是促成其参合的一个因素，160人参合在某种程度上是因为周围人都参加了。逆向选择问题在这里也充分反映了出来，有18.3%的农民参合原因中包含“家人身体差”。但这不是主要的原因， 可见逆向选择的现象虽然不可避免，但并没有加重，而是趋于达到一个稳定的状态。^[3]此外，值得注意的是，在自愿参加的制度原则下，仍然有41个参合的农民是被强制参加的。这可能和村干部的工作方式有关，由于缺乏必要的沟通，使农民形成被强制参加的印象。还有些村干部确实存在强制农民参合的做法，这会使农民产生抵触心理，影响新型农村合作医疗制度的可持续发展(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 农民参加新型农村合作医疗的原因 选择频次 可以报销医药费用 393 响应政府号召 333 周围人都参加了 160 家人身体差 105 享受过报销 80 强制参加 41 其他 27

表1 农民参加新型农村合作医疗的原因

此外，在问到是否愿意多交钱以享受更多报销时，588位被调研农民中，共有365人持肯定态度，认为交钱越多，将来可能受益越多。有100位农民不愿意多交钱，主要是受限于家庭经济条件。123人处于观望状态，要根据周围人的参加情况决定自己是否多交钱。可见，农民的缴费能力是有差别的，而且大部分农民愿意通过增加支付额度来提高保障待遇。基于此，决策部门可以尝试设置不同档次的缴费标准，实行差异化的医疗保险合约，满足不同收入水平农民的医疗需求。

一项制度要得以顺利运行并取得预期效果，参与各方对该制度具体政策内容的认知是重要基础。对于新型农村合作医疗制度来说，参与的主体包括卫生工作部门、医疗机构以及农民。政府部门的认知能够促进其更好地开展工作，医疗机构的认知可以保证准确地执行政策，而农民的认知则在很大程度上决定了其是否选择参加新型农村合作医疗以及能否有效地维护自己的权益。作为新型农村合作医疗制度的覆盖对象，农民的认知对于该制度的推广和发展至关重要。

根据课题组的调研，海门和金寨的农民总体说来对新型农村合作医疗制度的认知处于偏低水平，选择不太了解政策内容的人数比例最高，占到38.78%，其次有21.94%的农民认为自己比较了解，而很不了解的农民占到20.07%，选择一般的比例为17.35%，只有1.87%的农民自认为很了解新型农村合作医疗制度的政策内容。以上列出的数据是农民主观判断结果，我们还通过客观指标来衡量农民的实际认知水平，这些指标大体分为对筹资、管理和报销三个方面的了解情况。

在筹资方面，有近82%的农民知道自己上一年交了多少钱参合，其余18%的农民大部分是由于家里人统一缴费，自己没有关注。然而，86.73%的农民不了解政府的补助水平，甚至有很多农民不知道政府给予自己补助。这种认知上的不足会较大地影响农民对新型农村合作医疗制度的评价，更为严重的是，可能直接关系到农民参合的积极性。

对于新型农村合作医疗的管理主体，只有14.80%的农民知道是卫生部门，绝大多数农民对管理体制并不关心，认为没必要了解这些，因为他们只能被动地接受管理部门制定的政策，而没有能力参与决策。作为文化水平整体较低的群体，农民本身就在社会中处于相对弱势的地位，在新型农村合作医疗制度中，他们更是放弃了自己的主动权、参与权，不利于维护自己的应得利益，也会阻碍新型农村合作医疗制度的不断完善。由于新型农村合 作医疗制度的主要目的是通过补偿农民医疗开支，减轻农民的疾病经济负担。因此，农民对新型农村合作医疗制度的认知在很大程度上体现为对补偿范围的认知。 ^[11]

海门和金寨2009年的住院报销标准是根据不同费用段区别设置的，较复杂，这里只列出了起付线和封顶线。农民对报销情况的认知程度值得关注：12.07%的农民知道门诊慢性病补助的起付线，知道门诊慢性病补助封顶线的农民仅有5.10%；知道住院起付线的农民比例最高，达27.21%，10.37%的农民知道住院封顶线(表2)。在调研过程中，我们发现知道报销范围的农民大多是自己或者家人享受过报销的，而自己和周围人没有享受过报销的农民很少有人了解报销范围。实际上，报销是农民直接从新型农村合作医疗制度中获益的一个环节，农民对该制度的评价很大程度上取决于报销水平的高低，对报销范围认知的局限势必会影响农民的整体判断。由此可见，政府还需要进一步加大新型农村合作医疗制度的宣传力度，提高宣传效率。

表2

表2(Table 2)

表2 农民对新型农村合作医疗报销情况的认知程度 是 占比(%) 否 占比(%) 是否知道2009年个人缴费标准 482 81.97 106 18.03 是否知道2009年政府补助多少 78 13.27 510 86.73 是否知道新农合管理部门 87 14.80 501 85.20 是否知道2009年门慢起付线 71 12.07 517 87.93 是否知道2009年门慢封顶线 30 5.10 558 94.90 是否知道2009年住院起付线 160 27.21 428 72.79 是否知道2009年住院封顶线 61 10.37 527 89.63

表2 农民对新型农村合作医疗报销情况的认知程度

新型农村合作医疗制度是否能够持续发展下去，主要取决于农民从该制度中获益的大小。^[11]为了直观地了解农民的获益情况，我们在问卷中设置了“新型农村合作医疗制度是否为您减轻了经济负担”的问题，结果有76人认为减轻了很大负担；174人认为只减轻了一点；而没有任何感觉的人数为325，占被调查人数的55.27%；有12人对此问题不关注，不知道有没有影响；还有一个人由于没有享受过报销，认为参合缴费反而加重了自己的经济负担。这些数据反映出新型农村合作医疗制度对农民因医疗支出造成的经济负担减轻程度比较低，被调研农民中认为参合后疾病经 济负担降低的不到一半，排除少量参合后没有生病的农民，仍然有大量农民疾病支出压力未能得到缓解。这意味着 距离实现新型农村合作医疗制度的目标还有相当大的差距，要改进制度设计，为更多的农民在更大程度上减轻疾病经济负担。

要提高农民获益程度，设计制度时应关注保障范围和保障比例的问题。由于新型农村合作医疗基金是有限的，但农民的医疗需求是无限的，同时大幅提高保障范围和保障比例能明显提高保障水平，但长期必然会导致基金收不抵支。因此，保障范围和保障比例是互相制约的，政策制定部门要在两者中寻求平衡点，最大限度地满足农民的医疗需求。那么，农民更倾向于现有的政策做哪种改进呢？结果显示，有250人选择提高报销比例；188人选择扩大报销范围；121人觉得无所谓，只要有改进就好；还有29人回答不知道。从这个结果来看，更多农民关注报销比例，希望优先提高报销比例。但我们在调研中发现，其实农民在判断报销是否合理时只是看到自己实际报销了多少钱， 而忽视了在报销范围内的医药费用是多少，因此报销范围过窄的负面效果转嫁到了报销比例的问题上。这在客观上要求决策者在着力提高保障比例的同时，也要重视保障范围的扩大。

农民从新型农村合作医疗制度中是否获益主要体现为经济负担是否减轻。但同时医疗机构能否提供优质高效的医疗服务也是农民获益的一个方面，因此对定点医疗机构的满意程度也是构成农民总体获益情况不可缺少的部分。对于这个问题，选择“很满意”的农民有69人；选择“比较满意”的农民最多，有328人，达到所有被调研农民总量的55.78%；选择“一般”的农民有113人；对定点医疗机构不满意的农民共计53人，约占9%；剩余的25人对此“不知道”。可见，总体说来农民对定点医疗机构是比较认可的，医疗机构为满足农民的医疗需求提供了较好的服务。然而，那9%不满意的农民对于定点医疗机构有什么看法呢？根据调研结果，“收费高”是最主要的问题，共有38人次选择该选项；位居第二的是“服务差”，有17人次认为定点医院的医生服务态度不好；此外，医生提供不必要服务、医疗水平低、看病繁琐、不能赊账、到医院不方便也在不同程度上造成了农民对定点医疗机构的不满。其实，农民在整个看病过程中最敏感和最关注的问题是花了多少钱，这就要求新型农村合作医疗制度不仅要从制度自身角度提高报销待遇，还要加强监管，减少医疗机构的高收费、乱收费现象。