根据2009年美国总统府报告的分析^[4]，美国医疗费用支出的快速增长主要体现在以下几个方面：(1)从全国范围来看，家庭年均医疗保险费用从2008年的12 680美元增长到2009年的13 375美元，在经济快速下滑、失业率不断攀升的同时，医疗保险费用的持续快速增长让美国家庭难以承受。(2)医疗保险费用的增长极不平衡，2009年南部地区的医疗保险费用增幅为8%，而北方地区的增幅为3%。西部地区的家庭年平均医疗保险费用比北方地区少1 000美元左右。(3)医疗保险费用的增长远快于工资的增长幅度。1999—2009年，美国各州的医疗保险费用的增长幅度分别为88%~145%不等，而工资增长幅度最大的州也仅为55%。如阿拉斯加的医疗保险费用增长幅度最大(145%)，而其工资增长幅度仅为35%。(4)在经济不景气的情况下，医疗保险费用的不断增长给企业带来了不小的经济压力，一些企业将不得不减少甚至取消员工的医疗保险福利。美国财政部的一份报告指出，如果不进行医疗改革，未来10年内，将有50%的美国人没有医疗保险。由于医疗保险费用的不断上涨，从2000年到2008年，个人购买医疗保险的人数下降了6%，加入政府保险计划的人数增加了4.3%。(5)长久以来，一些保险公司为了追求利益最大化，寻找各种借口提高医疗保险费用，导致医疗保险费用的过快增长。

据统计，美国人口的平均期望寿命排名从1962年的第12位下降到2008年的第27位^[5]；婴儿死亡率排在第37位^{[6, 7]}，在收入和受教育程度相同的情况下，非洲裔美国人的婴儿死亡率是美国白人的两倍^[8]；处于社会经济最高阶层的人群比处于社会经济最低层人群的平均期望寿命要多4.5年。^[9]

美国民众的卫生服务可及性在很大程度上取决于是否拥有医疗保险，因为在美国看病的费用相当高^[10]，如果没有医疗保险，普通老百姓完全无法承受。经济衰退、失业率上升和医疗保险费用上涨导致越来越多的美国人失去医疗保险，这些人有失业人口，也有非失业人口。失业人口失去医疗保险的原因有几种：(1)原来由雇主提供的医疗保险随着失业而失去；(2)由于没有了收入来源，不得不减少甚至终止一直购买的医疗保险项目；(3)在失去医疗保险后又不符合获得政府医疗保险的条件。就业但不能获得医疗保险的原因也有几种：(1)不符合雇主提供医疗保险的条件；(2)雇主负担不起医疗保险费用；(3)雇主根本不为雇员提供医疗保险；(4)雇主的提供的医疗保险不覆盖雇员家属。对雇主而言，如果政府没有强制性规定，而且是否向员工提供医疗保险对企业招聘人员影响不大的前提下，多数雇主会选择不向员工提供医疗保险，特别是对于小企业及开业不久的企业而言，向员工提供保险是一笔难以承受的经济负担。Kaiser基金会的研究表明^[11]，2009年雇主平均为每个员工家庭提供的医疗保险达9 860美元，而且近年来年均涨幅为4%以上，因此，许多雇主宁愿选择接受因不为员工提供医疗保险而产生的2 000美元的罚款，而不愿意支付近万美元的医疗保险费用。

另外，美国有相当大比例的兼职雇员，而近40%的兼职员工没有获得雇主提供的医疗保险，其中服务业、制造业、批发与零售业的兼职员工获得雇主提供的医疗保险的比例最低，仅为54%。^[12]2007年，美国的人均医疗保健支出为7 290美元^[13]，而同年OECD的平均值为2 984美元。个人消费是美国经济的主要驱动力，占国民生产总值的70%，个人储蓄的比率很低，几乎是零。可想而知，美国居民如果失去了医疗保险，同时又失去了工作，将会立刻陷入破产的境地，更无力应付随时可能发生的医疗费用。

据统计，美国每年仅因用药差错而死亡的人数约有4.4万~9.8万人，而因此带来的耗费损失将近每年170亿~290亿美元，而每年发生的几百万件医疗差错中，其中可预防的占到总数的70%。^[14]美国医疗费用过度支出的另一个重要影响因素就是医疗诉讼。出于保护自己免于不必要的医疗纠纷，减少因诊断错误而引发的诉讼，美国医生会尽可能多的对患者进行医疗检查，将诊断偏差的可能性减少到最低限度。这种做法有积极的一面，但如果医生有可以遵循的、行业内普遍承认的基于证据的诊断标准，并严格执行，那么大量的重复检查可以省略，在减少不必要费用的同时，又能大大提高医疗质量。

降低获取医疗服务的门槛，扩大现有公共医疗保障制度的覆盖范围是奥巴马新医改的主要目标。(1)调整获取公共医疗保障资格的条件，使Medicaid等公共医疗保障计划覆盖更多的人^{[15, 16]}，如从2014年开始，将联邦政府为各州政府的Medicaid配套资金提高33%，将收入水平在联邦贫困线(Federal Poverty Level，FPL)以上33%的65岁以下成年人纳入Medicaid；将各州政府在CHIP(Children’s Health Insurance Program)项目中的支付比例减少30%，从2015年开始，将CHIP的资金再提高23%。(2)通过制订相应的规章制度，强制企业为一定比例的员工提供必要的医疗保障，如对雇员在25人以下的企业，政府通过费税减免以鼓励他们为员工提供医疗保险，否则将会对其实施罚款；对超过一定员工规模的企业，如果不向员工提供医疗保险，将会受到数额不等的罚款，在员工没有得到雇主提供的医疗保险的情况下，如果选择了政府提供的医疗保险，其雇主必须向政府偿还其员工在购买医疗时政府的相应支出。(3)构建医疗保障信息交流平台，指导有需要的人们寻找并加入适合自己的医疗保障计划。(4)制订相应的惩罚性条款，强制个人必须参加相应的医疗保障计划，政府将对没有加入任何医疗保障计划的个人实施罚款，除非该个人的财政状况没有达到规定的条件。^[17]

美国医疗费用的高昂与其按服务收费的支付方式有关，供方会尽可能多的提供各种各样、甚至是不必要的服务项目以获取更多的收费，而其中新技术的开发和应用是医疗费用增长的重要原因。要控制医疗费用的增长，必须加强对医疗成本的控制，改革支付方式。另外，进一步推广医疗信息技术和电子健康档案，提高医疗服务质量，减少医疗错误，加强疾病预防和保健措施等，都能有效地降低医疗成本。

美国从2011年起将启动基于价值的医疗费用支付方案，即医疗费用的支付将取决于医院提供服务的效率和质量，对服务质量的评价将引入第三方评价机制；对医生的服务费用支付同样也将根据价值原则，对在医疗服务过程中滥用医疗资源的医生实行处罚。^[18]另外，还将从硬件、支付方式、医疗服务质量监督体系等多方面入手，推动完善基于服务价值、效率和质量的费用支付体系。在提高医疗服务质量、降低医疗费用方面的举措还包括：启动医疗服务问责机制、建立CMS(Care Management System)创新中心研究新型医疗费用支付方式、医疗费用捆绑支付试点、降低院内感染、减少二次入院、实行过渡护理计划等。^[19]

奥巴马的医疗改革需要10 000亿美元的投入，由于该改革计划分十年完成，随着成本逐年攀升，专家预计最终的花费可能高达20 000亿美元，这笔庞大费用的资金大致来源于以下几个方面：(1)削减医疗保险和医疗补助中管理费用的支出；(2)对个人收入在28万以上或者家庭收入35万以上的增加税收；(3)对雇主提供的医疗 保险福利征税；(4)对不提供健康保险的雇主罚款；(5)对苏打汽水和酒类征税；(6)限制富人的避税条款等。虽然医改方案已经获得通过，但这些措施最终落实程度如何，还有待进一步观察。^[20]

美国的医疗行业是一个风险极高的行业，每年巨额的医疗诉讼赔偿就是很好的例证。在医疗诉讼泛滥而又缺乏合理赔偿额度限制的情况下，医院和医生不得不购买大额的医疗赔偿保险，为未来可能发生的医疗诉讼及其带来的医疗赔偿做准备。在崇尚自由竞争、抵制大政府、既得利益集团相互勾结的美国，奥巴马劫富济贫式的医疗改革难以撼动美国现有的医疗体制，医疗体制中存在的根本性问题很难能有本质性改变。

在经济不断衰退、失业率不断上升、美元持续贬值、财政赤字居高不下、医疗费用占GDP 18%的前提下，美国新增加10 000亿~20 000亿美元的医疗改革投入面临巨大的财政压力。尽管医疗改革方案已初步预计了改革资源的来源，但最终能否兑现，还是未知数。

奥巴马的医改法案自始至终遭到共和党的全面抵制，原因是他们不相信医改方案中提出的削减赤字目标和方式能奏效，国家难以承担医疗改革方案所带来的巨大投入。在共和党的游说下，超过半数的美国民众也不认同“大政府、高赤字”的医改方案。医保行业也是医改方案实施的重要反对力量，因为政府对医保的过度干预必将大大削弱他们的市场竞争力，甚至带来灾难性的打击。另外，加入到医改反对阵线的还有小企业主、私营保险公司等利益相关者。

美国医疗服务系统不堪重负的主要原因是医疗服务模式的过度商业化，多届政府试图将其变革为其他发达国家普遍采用的“全民医保”、“政府主导”的医疗体制，但均因利益集团的极力反对而搁浅。相对于美国受多方利益集团牵制的“小政府”，中国政府受牵制少，组织与行动能力强，国家政策能得以快速实施，因而更有利于医疗改革的迅速推进。政府主导型的医疗保障体系固然有实施方面的优势，但权力过度集中、缺乏监督与竞争机制将是制约其良性发展的重要因素。市场化的美国医疗“唯利是图”，却大大推动了医疗科技的快速发展，造就了许多先进的医疗设备与技术，而中国医疗的市场化尝试带来的是“以药养医”的畸形发展模式。美国民众“看病贵”主要是由于过多的医疗技术及服务性收费，而在中国则主要来源于过高的药品价格及重复性检查收费。中国的医疗改革应充分考虑并发挥政府与市场在新的医疗体制中的作用，既不能因政府的过度干预而使其缺乏活力，也不能因过度市场化而丧失了其应有的公益性。

美国现有的医疗服务体系几乎是不可动摇，因而资金筹措成为其医疗改革的重点，其中利用税收杠杆增加对富人的税收来弥补医疗改革资金的不足、平衡收入过度差异是医改的重要内容之一，而医改的主要受惠对象是没有医疗保险的人群，美国的医疗改革有较强的“劫富济贫”情节。纵观其它欧美发达国家，在多种税收、社会保障等制度的调控下，贫富两极分化等社会不公现象明显受到抑制，人们的基本生存、生活权力得到较好的保障。近年来，随着我国经济的快速发展，初步实现了“让一部分人先富起来”的目标，贫富差距日渐明显，社会不公平引发的矛盾也日渐突出，然而我国在收入再分配方面的改革举措远远落后于时代发展的需要。在新一轮的医疗改革中，我国政府应制定相应措施，借鉴美国经验，将国家资源的投入重点着眼于边远地区和低收入人群，加强对弱势群体在健康等基本需求方面的政策保障力度，这也是彰显社会主义优越性的重要方面。

基于信息共享的医疗信息化建设应成为我国医疗改革的重点。美国是世界上医疗信息化建设的排头兵，这次的医改方案依然着重强调了医疗信息化建设的重要性，因为完善的医疗信息共享网络是节省医疗成本、提高医疗服务质量的重要工具。我国的医疗信息化建设整体上至少落后美国十年，在人口基数大、人均医疗资源严重不足、医疗资源分配不均等情况下，加强共享型医疗信息系统建设、充分利用医疗资源意义更显重要。

在美国，10%的医疗支出花费在肥胖相关的高血压、冠心病、糖尿病等疾病上。近年来，中国的肥胖患者呈快速增长趋势，如果不采取相应措施，势必会走上与美国相同的道路，所以要通过加强对民众的健康教育和对高危人群的干预，有效减少疾病的发生率，最终大大减少医疗费用的开支。

基于美国的国情，其医疗改革充其量只能是修修补补，不可能解决医疗体制中存在的根本性问题。相比之下，中国在医改道路上遇到的阻力可能要小一点，因此，我们更应该全盘考虑，将新医改方案中提出的多个目标有机地结合起来，吸取发达国家及发展中国家的成功经验，结合国内不同经济发展水平地区的具体情况，在对新方案进行试点运行的同时，不断总结经验，逐步从点到面，循序渐进地构建起符合中国国情、能被不同收入水平人群广泛接受、并负担得起的新型医疗保障体系。