所谓保险方，是指保险事业的经营责任者。日本长期护理保险制度从护理服务的区域性、原有的老人福利保健服务的效率与便利性出发，将与市民最为贴近的基层行政组织单位——市町村作为该制度的运营主体。市町村直接担任保险者的角色，作为制度的责任者，负责制度的实施，其主要工作是负责管理被保险者、征收并管理保险费、提供护理服务给付、策划和宣传护理保险事业计划等事务。此外，市町村政府还设立护理认定审查委员会，审定被保险者需护理的程度。但是，市町村不能单独执行全部制度，必须在国家、都道府县(相当于我国省级政府)的财政支持下进行。

中央政府、都道府县作为制度的协作方，为市町村在财政与事务等方面给予支持与帮助。其中中央政府负责确立整个制度的框架，制定护理程度、保险给付及合格护理机构等的标准，保证市町村的财政正常运营等；都道府县对市町村的运营提供支持和指导，策划和宣传护理保险事业支持计划，指定提供护理服务的团体和机构。都道府县下设财政安定基金，主要解决各市町村保费收入不足支付和超过预期的开支。国民健康保险团体联合会则负责审查指定团体和机构提供护理服务所需的费用，并给付护理服务费。此外，都道府县还设立护理保险审查委员会，审查并处理被保险者对市町村需护理程度认定的异议。

图1(Figure 1)

图1 日本长期护理保险组织及职能图

被保险者必须在所属的市町村内居住，这是参保的前提条件。根据护理保险法的规定，年满40岁且符合条件的公民都必须参加长期护理保险。其中65岁以上的公民(无论是否参加了医疗保险)被列为第一类被保险人， 凡因卧床不起、老年性痴呆症 以及其他日常生活等方面需要支持者，经确认都属第一类被保险人服务对象；40～64岁的公民(已经参加了医疗保险的)被列为第二类被保险人，此类被保险者可利用服务的条件是：因初期痴呆、脑血管疾病等老化而引起的 15种疾病 。^[2] 但是根据日本残疾人福利法的规定，这里有一个例外：如果年龄在40岁以上，但因为被鉴定为残疾且进入残疾人护理机构的话，就不能适用护理保险并成为护理保险的被保险人，而应该是福利制度的服务对象。根据日本厚生省数据显示，2000年、2003年和2009年4月，日本全国65岁以上的第一类被保险人分别是：2 165万、2 398万和2 838万人，即9年间增加了673万(约32%)。^[1]

根据护理保险法，由第一类和第二类被保险人缴纳一半的保费， 另一半则由中央政府、都道府县、市町村按照2∶ 1∶ 1的比例来负担(表1)。^[3] 这种做法可以减轻被保险人的负担，维持长期稳定的服务供给量，使保险制度能够顺利运行。被保险者个人和国家、地方政府共同出资，由地方政府具体负责实施，是日本护理保险制度最鲜明的特点之一。

表1

表1(Table 1)

表1 日本长期护理保险的筹资购成 来源 比例(%) 第一类被保险人的保险费 17 第二类被保险人的保险费 33 市町村 12.5 都道府县 12.5 国库支付 20 国家调整性支付 5

表1 日本长期护理保险的筹资购成

在政府支出比例中，中央政府占25%，其中20%由国库负担，剩下5%根据各地区老年人总数的差异与收人水平的差异而进行调整性支付，主要交付给那些高龄老年人或低收入老年人多的市町村。

为使护理保险制度顺利实施，1999年11月日本政府提出了包括减轻高龄者保费等的实施对策，其主要内容有:(1)在法律实施开始的半年内(2000年4—9月)对第一类被保险人不征收保费，从2000年10月开始一年之内征收半额，未征部分由国库负担。(2)低收入家庭在法律开始实施时，对使用服务的高龄者，前三年内个人支出部分为3%，以后逐渐提高，到2005年为10%。(3)对于护理程度为四、五级重度低收入的高龄者，如家庭成员自己负责护理，在一年内没有利用护理保险服务的，从2001年开始由各市盯村一次性给予10万日元现金或相当的物品奖励。(4)在护理程度认定中，对于不能满足条件的老人，市盯村一方面采取预防措施，使之不进入护理状态，同时努力帮助他们生活自立。与此同时，各市町村在具体实行时，基本都有自己的减免措施。^[4]

对于个人负担部分，具体收取情形如下：(1)第一类被保险人保险费由市町村决定。其支付方法为有年金收人者(18万日元/年以上)从其所得年金中直接扣除保险费；其他的人员(或年金不足18万日元者)则由市町村对其直接个别征收。保险费水平因老年人所在市町村的不同而异。此外，为了减轻第一类被保险人的缴费负担，各市町村根据被保险者的收入状况具体设立了五个缴费等级(表2)，个人可根据自己的实际情况进行缴费。同时，为了保证预算平衡，厚生省还将每3年作为一个周期调整月平均缴费费标准，即第一类保险费在2000—2011年的四期里分别是：2 911日元、3 293日元、4 090日元和4 160日元。^[3] (2)第二类被保险人的保险费支付与其所加入的医疗保险相关联，保险费的缴纳数额根据加入的医疗保险的种类和本人收入而有所不同。按其所加入的医疗保险的计算与缴费方式，与原有的医疗保险费一起，从其收人中直接扣除，其中企业为其负担50%。保险费的征收方式也根据第二类被保险人的工作不同而不同。缴纳的保险费上缴给各医疗保险机构，实行全国统筹，形成独立的社会保险诊疗支付基金。

表2

表2(Table 2)

表2 日本护理保险第一类被保险人的缴费等级 分档 对象 保险费的设定 全国平均(日元) 第一档 享受生活保护者，市町村民税免税且享受老年福利年金者 标准额*0.5 1 398 第二档 市町村民税免税家庭等 标准额*0.75 2 097 第三档 市町村民税免税个人等 标准额*l 2 796 第四档 市町村民税个人纳税者(被保险人合计收入金额不足标准收入金额250万日元) 标准额*1.25 3 495 第五档 市町村民税个人纳税者(被保险人合计收入金额超过标准收入金额250万日元) 标准额*1.5 4 194

表2 日本护理保险第一类被保险人的缴费等级

正是基于以上融资方式，日本的长期护理保险进展顺利。从参保人数的总量来看，2000年4月—2004年4月之间，护理保险制度的第一类被保险人数量从2 165万人增加到了2 453万人，增长率为13%。而截至2009年4月则增长到了2 838万人，比2000年增长了32%。从待护理认定人数来看，到2009年4月为止，接受待护理认定的人数从218万人增长到了468万人，9年间增长了115%。

这一转变是开展全民性长期护理保险的前提，也是进行保险融资的前提，更是进入老龄化阶段的必然选择。就我国目前情况看，不管是在经济保障上，还是在护理上，主要还是沿袭传统的家庭式长期护理模式，但计划生育政策等使这种模式正在迅速失去作用。首先是经济上，长期护理的支出是庞大的，大多数家庭单独承担起来有困难；其次是精力上，传统的大家庭变为现代的小家庭，使得传统的家庭式护理再也难以为继。并且，对于真正需要护理的人来说，家庭成员护理也远远达不到专业护理的质量。因此，“自给自足”的家庭护理模式必须向公共护理模式转变，制度的创新则是保证这种转变得以顺利实现的必要条件。借鉴日本经验，在我国建立一种新型护理类的险种，使人们可以从中年开始，花钱为自己购买养老护理服务，用经济手段或制度手段替代传统的道德或家庭手段，不失为一种明智之举。

据统计，21世纪中叶以前，我国老年人将超过4亿，其中80岁以上老年人在1亿左右。据北京大学出版的《中国高龄老人健康长寿数据集》提供的资料，80岁以上老人完全自理的不到2／3，而完全依赖、相对依赖则占1／3以上，虽然我国老龄化的程度不及一些发达国家，但由于我国人口基数大，老年人整体上得不到足够的护理，护理产业是一个潜在的庞大市场，如何开发这个市场，是我们面临的重要课题之一。

同时，护理师行业是一个能吸收大量就业者的服务性行业。在发达国家，由于人力费用较高，劳动力短缺，护理人员不足成为一个很大问题。而在我国，各种失业人员以及大量农村剩余劳动力为护理师行业的发展提供了充足的后备军，因此这种因劳动力短缺而造成的护理人员不足的情况是不存在的。我国特殊的问题是失业人员的素质较低，因此必须对各个城市的下岗工人和农村流入城市的青壮年劳动力进行较为严格的培训考核，使其具备从事护理行业的基本素质，从而扩充我国的护理人员数量，提升行业质量。从这个层面讲，可以把护理人员的培训作为一个产业来抓。

政府应该积极的参与该项保险的实施，使长期护理保险融资具有稳定性和可靠性，开创一个低水平、广覆盖、经济型的长期护理制度。如可以在不同的地方开展符合其社会经济特点的具有一定强制性的公共护理保险，采用对保险者进行分类；针对不同的人收取部分适宜的保费(按照日本经验，这种针对特殊人群的保费，该由基层政府或公共组织制定最为合适)，其他部分由国库支出等措施。只有政府的介入才有可能提供强大的财政和制度支持，从而建设一个全民性的长期护理保险制度。

总之，日本在其社会文化和经济基础之上成功地建立了规范化的保障体制。其中的关键就是建立了一个特殊而又符合国情的长期护理制度的融资方式。而我国在老龄化社会步伐加快的同时，应该积极的学习国外经验，大力发展适应我国国情的老年长期护理保险制度，建立健全符合我国经济环境的保险融资体系和专业化、法制化的保险制度。