为稳步推进基本药物制度试点工作，各省(区、市)都设定了一个过渡期，过渡期之后社区卫生服务机构只能使用国家基本药物目录内和本省增补的药品。居民长期形成的用药习惯，加之目录内的品种较原来配备的药品种数大幅度减少，对各个社区卫生服务机构的业务量均产生了一定影响，但具体表现各不相同(图1)。如社区1和2的门诊量总体上呈下降趋势；社区3和6的门诊量总体上变化不大，前者4月份门诊量大幅度增加主要原因是3月份完成搬迁；社区4和5的门诊量总体上呈上升趋势，前者近2个月有所下降。

图1(Figure 1)

图1 调查地区部分社区卫生服务机构2010年1—9月门诊量的变化

以武汉市为例，自2010年1月31日开始试点，由于过渡期内(2—3月)只能使用基本药物目录内的药品以及原来储存的药品，门急诊量和康复病床住院病人数量都有明显的下降，社区卫生服务站下降的幅度更大。调查的2个社区卫生服务中心，2010年第三季度的门诊量较第一季度分别下降了19%和30%；与上年度同期相比，门急诊量也有所下降。

对重庆市的调查表明，与去年同期相比，2个社区卫生服务中心的门诊量总体上都有所增加。主要原因之一是该区采取比较灵活的用药政策，即在重庆市增补目录正式出台之前，各个社区卫生服务机构可以根据患者需求向该区社区卫生服务管理中心申请使用目录外的品种，但目录外药品的销售金额占本单位药品销售总金额的比例不能超过40%。这些政策既满足了临床用药需求，不影响患者用药，也使基本药物的使用得到了保障。

从社区卫生服务机构的业务收入(包括门诊和住院、医疗和药品)变化来看，取消药品加成后，原来作为社区卫生服务机构主要收入来源的药品利润没有了，现在业务收入来源主要是辅助检查、化验等医疗服务项目。基本药物制度试点对社区卫生服务机构总收入的影响也有所不同(图2)。其中，社区1、4和5的业务收入总体呈下降趋势；社区2和3的业务收入总体则呈上升趋势；而社区6的业务收入在经历了初期的下降之后随后逐渐回升。因此，在实行药品零差率的情况下，加上部分地区采取的患者次均就诊费用的控制等措施，社区卫生服务机构要想增加业务收入，就需要门诊量的增加，吸引更多的患者来就诊。

图2(Figure 2)

图2 调查地区部分社区卫生服务机构2010年1—9月业务收入变化趋势

实行基本药物制度以后，由于社区卫生服务机构和医生的收入与药品销售脱钩，没有了经济利益上的联系，医生的用药行为更加规范了。社区卫生服务机构实施药品零差率之后，由于没有利益驱使，医务人员的药物使用行为将相对趋于科学、理性、规范，精力自然也会转向为居民提供基本医疗服务和公共卫生服务。只有这样，才会增加居民对社区卫生服务的满意率和信任度。此外，基本药物制度实施后，基层卫生服务机构只能使用目录内和本省增补的药品，许多大手术需要的麻醉药品不能 使用，手术也就很难开展，这从客观上约束了执业范围，引导各级医疗机构进行分级诊疗。但是也必须看到，实施基本药物制度并不必然带来就诊费用的下降，还必须有相应的约束制度，如次均费用、药品用量控制等，严格按照处方集和基本药物临床应用指南来操作。

取消药品加成之后，社区卫生服务机构的补偿机制改革尚未到位，业务收入受到不同程度的影响。据估计，实行基本药物制度前，职工收入的30%来源于公共卫生经费，70%靠单位创收。但药品零差率销售政策的实施，原来占业务收入很大比例的药品利润完全没有了，导致部分社区卫生服务机构的收入明显下降，医务人员的收入有所降低，积极性受到一定程度的影响；而且由于社区卫生服务机构的编制不能满足工作需要，普遍聘用了一些编外人员或临时人员，其工资和奖金完全来源于社区卫生服务机构的业务收入，所受的影响更大。加上实行人事代理制的员工由于其待遇比正式编制的职工要差，这必将影响到工作积极性，也给社区卫生服务工作的开展带来不利影响。虽然各地正在探索或出台了一些配套措施，如推进社区卫生服务机构绩效工资制度改革，但目前还处于制定改革方案阶段，尚没有正式实施。如果单纯采用政府财政补偿，一方面需要有科学的办法测算补偿额度；另一方面，财政压力过大，不能使政策持续推行。

经过基本药物的集中招标采购，基本药物中标价与政府制定的最高零售指导价格相比明显下降。数据显示，启动基本药物招标采购的地区，招标价格平均降幅为25%~55%。如浙江、辽宁、河北、湖南、河南、宁夏基本药物中标价分别比国家发改委制定的最高零售指导价格平均下降43.98%、34.3%、28.67%、53.21%、48%、49.91%。^[2]由于实行基本药物制度以后，试点社区卫生服务机构的所有药品都实行零差率销售，所以药品实际零售价格总体上呈下降趋势。

但是从患者的次均医疗费用来看，基本药物制度试点对不同地区患者就诊费用影响不同。如武汉市某社区卫生服务中心的次均门诊费用由2010年第一季度的54.4元下降到第三季度的42.9元，下降幅度为21.1%。从图3可以看出，社区4和社区5的次均门诊费用在开始试点后有所上升，但随后总体呈现回落的趋势；其中社区4的次均费用下降与该区的规定有关，即门诊次均处方费用必须控制在50元以下。而社区1、2、3的次均门诊费用总体上呈现上升趋势。与基本药物制度试点之前相比，自2010年2月25日开始试点以来，社区3的次均门诊费用在2010年4—6月高于上年度同期水平，其他月份持平；而社区4的次均门诊费用一直高于上年度的同期水平。说明部分社区卫生服务机构在开展基本药物制度试点后，次均门诊费用并没有相应地下降。

图3(Figure 3)

图3 调查地区部分社区卫生服务机构2010年1—9月次均门诊费用变化趋势

基本药物制度推行的多项优惠措施促使部分慢性病患者转诊到社区卫生服务机构。主要原因在于社区卫生服务机构开展基本药物零差率销售试点以后，药价更便宜、报销比例更高、购药更方便，使得部分门诊病人转诊至社区卫生服务机构。其中大多数是高血压、胃溃疡等消化系统、心脑血管系统的慢性病患者。小病在基层医疗卫生机构就近救治成为部分群众的首选，也提高了基本药物的可及性。

但也有部分医生和患者反映，基本药物目录内的品种不能完全满足需求。如一些高血压、糖尿病患者过去习惯使用的药品不在基本药物目录中，由于担心疗效和副作用，又不愿意改用其他药品，使得这些患者又选择去医院或者药店买药，对社区卫生服务机构的意见也比较大；克感敏、安痛定、肌苷片等社区居民常用的药不在基本药目录内。另一方面，一些社区不常用的药却在目录中，以纳洛酮为例，该药为乙醇中毒抢救药，而酒精中毒后到基层医疗卫生机构进行治疗的患者很少；用于消炎消肿的鱼石脂也同样如此。一些基本药物由于副作用大，大部分患者都不愿意买，如抗结核药中的链霉素和抗生素中的庆大霉素，需求量较大的降压药卡托普利以及降糖药中的格列本脲片(口服片)等。医患双方都认为，社区卫生服务机构配备的药物应该是质优价廉、适合居民需要的药物，而不是不常用的药。

此外，受基本药物定价和招标机制不完善等因素的影响，社区卫生服务机构难以配齐全部品种，制约患者的用药选择。基本药物招标过程中，生产企业(或委托代理企业)对大部分品种的投标积极性较高，但是对于OTC、辅助治疗药物的兴趣不大，导致部分基本药物没有中标品种，社区卫生服务机构难以配齐全部307种基本药物，能采购到的基本药物品种大约在270~280种。如湖北省在首次基本药物招标中有16个品种流标，包括普鲁卡因胺、氨苯蝶啶、硫酸亚铁、右旋糖酐铁、氨甲苯酸、抗狂犬病血清、乙酰唑胺、麦角新碱、玉屏风颗粒、麻仁润肠丸、苏合香丸、复方丹参、地奥心血康胶囊、松龄血脉康胶囊、八珍益母丸、伤科接骨片。据调查，其他地区在基本药物招标过程中也出现了类似的问题。在配送方面，一些配送企业不能及时配送或者配送的品种不全。由此导致部分患者的用药需求得不到满足，也影响到社区卫生服务机构的服务量。

随着基本医疗保障制度的全覆盖及参保率的提高，到社区卫生服务机构就诊的患者基本上是参保患者。以武汉市某社区卫生服务中心为例，来此就诊的患者中，70%参加了城镇职工基本医疗保险，20%参加了城镇居民基本医疗保险。但是由于医保目录内可报销的部分药品没有被基本药物目录收录，社区卫生服务机构不能配备使用，导致患者还得去药店或者医院购买，给患者带来不便，也增加其经济负担。

在基本药物制度试点过程中，医患双方反映品种偏少，除了用药习惯和观念外，基本药物的质量也是一个重要原因。患者担心用药副作用，花钱治不好病；医生担心使用了疗效不好的药会引起医患纠纷。主要原因在于目前没有建立起药品质量的科学评价方法与价格指标体系，很多指标无法量化，很难合理评定不同药品的质量和疗效；药品质量和价格联系不紧密，价格水平不能很好地反映药品质量的差异，即质价关联性不强。因此，在基本药物招标采购过程中需要进一步完善药品质量和价格的评价标准，使价格真实地反映药品之间的质量差异，优胜劣汰，不断提高基本药物的质量。

基本药物充足的生产供应是基本药物制度顺利实施的前提条件，但目前在招标过程中部分品种企业却不愿意投标，制约了患者的用药选择，并对社区卫生服务机构的服务量产生了一定的影响。流标的原因主要有以下几个方面：(1)少部分基本药物因政府制定的最高零售指导价格偏低或招标机构确定的挂网价格偏低，导致生产企业无利可图，企业不愿意投标。(2)药品生产经营企业担心在某一地区降价后，会引起连锁反应，导致其他地区该药品价格的下降。为维护其他市场价格的稳定性和各省之间的价格大体平衡， 企业可以考虑放弃部分市场。(3)一些优质优价、单独定价产品不愿意降价进入基本药物销售渠道，独家品种或者竞争较少的品规具备较强谈判优势，坚持不降价。因此，要区别对待上述情况，采取有针对性的措施保障基本药物的生产供应，如适当提高部分基本药物的政府指导价或招标价；采取定点生产，给予生产经营企业一定的市场份额保障；与企业进行谈判，量价挂钩等。为保证基本药物配送的及时性和齐全率，采购机构或采购代理机构要与配送企业签订购销合同，明确违约责任。