目前，辽宁省同我国大部分地区一样，基本医疗保险(城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险)均实行县级统筹。但从理论和实践^{[3, 4]}来看，县级统筹主要有以下弊端：不同地区医保政策差异较大，地区间医保公平性差；医保基金总量小，共济能力差，抗风险能力低；受参保地的限制，参保者的异地就医与流动人员的关系转移接续极为不便。

沈阳经济区以沈阳为中心，在半径百公里范围内，涵盖了沈阳、鞍山、抚顺、本溪、营口、阜新、辽阳、铁岭8个省辖市，总人口2 359万人，占全省55.6%。是国内外颇具影响力的工业型城市密集区，规模以上工业增加值4 611亿元，占全省59.49%，占东北三省33.9%。城市化率达到65%，是我国城市化水平最高的地区之一。^[5]

为推进沈阳经济区的建设，需要8个市经济社会发展政策一体化，为人才、技术和资金按照市场规律自由流动创造良好环境，为经济区整体的经济和社会协调发展提供支撑。但由于区域内发展不平衡，各市的经济社会发展差距较大，医疗保险统筹层次低，待遇水平差异也较大(表1、表2)。

表1

表1(Table 1)

表1 2008年沈阳经济区各市部分经济发展指标比较 地区 国内生产总值(亿元) 财政一般预 算收入(亿元) 职工平均 工资(元) 居民可支配 收入(元) 沈阳 3 860.5 291.04 29 101 17 013 鞍山 1 607.9 100.02 22 830 15 074 抚顺 662.4 45.17 18 087 12 434 本溪 610.9 42.44 18 086 13 311 营口 703.6 40.01 20 791 14 352 阜新 233.9 14.61 21 558 10 114 辽阳 566.6 35.41 25 186 13 262 铁岭 536.3 33.09 17 949 10 907 资料来源：辽宁省统计局.2009年辽宁省统计年鉴[M].北京: 中国统计出版社.

表1 2008年沈阳经济区各市部分经济发展指标比较

表2

表2(Table 2)

表2 2009年沈阳经济区各市城镇职工医疗保险有关情况 地区 统筹地区 数量 (个) 参保人 数 (万人) 人均缴费 基数 (元/年) 次均住院 费用 (元) 基金住院 次均支出 (元/人次) 沈阳 1 307.5 19 304 8 238 4 119 鞍山 5 105.8 22 537 6 611 4 265 抚顺 3 70.1 31 352 4 288 2 590 本溪 3 55.9 22 760 6 741 3 827 营口 5 58.7 12 292 5 096 3 087 阜新 3 44.8 12 698 6 561 6 561 辽阳 4 53.4 19 118 7 090 5 496 铁岭 3 56.3 21 193 6 002 6 162 资料来源：辽宁省社会保险统计资料.

表2 2009年沈阳经济区各市城镇职工医疗保险有关情况

市级统筹是指设区市内所有县(市、区)都要纳入统筹范围，统筹区内实行统一参保范围，统一筹资标准，统一医疗保险待遇，统一医疗管理，统一基金调度，统一各项经办流程、技术标准、信息系统，统筹管理服务网络建设；统筹内容包括基本医疗保险和补充医疗保险，公务员医疗补助可以暂不列入统筹范围。辽宁省14个地级市共有69个单独统筹地区，沈阳经济区8个市有27个统筹地区，统筹层次过低。通过对沈阳经济区各单独统筹地区的城镇基本医疗保险相关情况的调查，结合对内部数据的分析，发现沈阳经济区内各市医疗保险制度的多样性和差异性较大。其差异表现在缴费基数、缴费比例、最低缴费年限(视为缴费年限)、待遇享受条件、门(急)诊待遇、住院待遇(起付线、封顶线、报销比例)、异地就医和信息管理系统等方面(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 城镇基本医疗保险政策规定的统筹基金报销比例(%) 注：沈阳市辖9个市区以及4个县(市)，已经于2009年初在全省率先实现了市级统筹。

表3 城镇基本医疗保险政策规定的统筹基金报销比例(%)

从国外的经验来看，提高统筹层次是各国医疗保险发展的趋势。如韩国，将低统筹层次的医疗保险强制合并为高统筹层次的医疗保险，废除了低统筹层次的医疗保险^[6]；又如德国、捷克，在保留低统筹层次医疗保险的基础上，建立高层面的机构对各低层次的医疗保险进行管理。^{[7, 8]}这些国家的医疗保险改革都经历了统筹层次由低级到中级，再发展到高级的过程。

因此，从沈阳经济区现况、国外发展经验看，以市级统筹为基础推进医疗保障一 体化建设具有合理性。调查发现，辽宁省虽然有69个统筹地区，但缴费基数上，职工是以在岗职工工资为基数，灵活就业人员是以社会平均工资为基数，全省缴费比例基本在5%～8%，而具体到一个市差距基本不到1%。今年，沈阳经济区8个市中5个市的城镇居民医疗保险已经实现了政策一致，3个市的城镇职工医疗保险已经实现了政策一致，改革势头良好。

根据推进医疗保障一体化的可行性要求，结合其分步实施规划内容和工作任务，为充分说明市级统筹在其中的作用和逻辑关系，用沈阳经济区医疗保障一体化的路线图进行详细阐述。

图1(Figure 1)

图1 沈阳经济区医疗保障一体化实施路线与市级统筹逻辑关系示意图

由上述逻辑关系示意图可以看出，以市级统筹为基础推进医疗保障一体化是符合政策执行的可行性要求的。以市级统筹为基础，首先便于实施城镇居民门诊统筹，也可以将未建立个人账户的城镇职工纳入门诊统筹范围，以市为单位的门诊统筹达到一定人数，才能发挥大数法则、风险分担的优势，才能确保门诊统筹的有效实施。其次，减少异地就医的经办管理工作。目前县区到市就医的数量占异地就医总量的70%，市级统筹后同一个地级市内不存在异地就医了，主要是转向医疗资源最集中的省会城市沈阳，异地就医流向比较集中和单一。同样，医保关系转移接续工作也减少了，并且更便捷。第三，市级统筹后全省仅有15个统筹地区，医保一卡通信息系统的设计将更加容易，否则69个统筹地区的信息系统非常复杂且不稳定。而只有依靠信息系统的顺利对接，才能实现医疗保险与医疗救助的有效衔接。具备统一的信息化管理平台之后，异地协助监管将更容易操作，数据的传输与医保基金的转账更便捷。第四，市级统筹之后，城镇居民医保与新农合更容易整合为城乡居民医疗保险，可以更好地发挥大数法则作用，提高保障水平，并让农村居民享受到城镇医疗资源。第五，只有实施市级统筹之后，才能进一步实现沈阳经济区内8个市医疗保险政策的“五统一”，才有可能实施省级调剂金制度。