长期以来，美国一半左右人口的平均医药费用为122美元，他们仅使用了大约3%的卫生资源。与此相比，医药费用最高的1%人口的人均年医药费用为56 459美元，占卫生总费用的大约27%，而费用最高的5%与10%的人口分别花费了一半和三分之二以上的卫生费用。在医药费用最高的1%的人群中，老年人和自感健康状况不佳者分别占46.3%和48.6%。此两类人群分别仅占美国总人口的12.7%和11%。因此，在医药费用最高的人群中，大多数人不是老年人，并且大多数人不认为自己健康状况不好。同时，在享受私立保险的人群中，费用处于顶端5%者的年均医药费用为17 871美元，而无医疗保险者仅为6 651美元。^[21]此外，1987—2000年间美国卫生总费用的增长中，43%~61%是由治疗费用排在前15位的疾病造成。其中，大约31%的增长是由心脏病、精神疾病、肺部疾病、癌症和外伤等五种治疗费用最高的疾病引起。^[23]

根据国际标准，美国医疗保险体系、医疗卫生服务体系与费用支付方式均极其复杂、整合不足，有关各方不得不投入大量人力进行协调管理，导致管理成本过高。例如，2000—2003年间私立医疗保险机构的管理成本年均增长速度为16%，是造成卫生总费用增速过快的重要原因。西雅图一个城市就有755个医疗保险产品，每个产品的具体规定不尽相同，导致医疗机构不得不花费大量精力判别不同病人的保险资质及其共付水平、转诊网络和报销条件等，从而大大增加了管理成本。据统计，1999年美国医疗保险业、企业及医疗卫生机构用于卫生管理方面的成本至少为2 943亿美元，占卫生总费用的31.0%,而加拿大仅为16.7%。2002年美国人均卫生管理成本为1 059美元，分别比加拿大和德国高752美元和360美元。众多研究者认为：如果美国像德国等国家一样建立相对单一的医疗保险与医疗卫生服务体系的话，将大幅度减少管理成本，有利于降低卫生费用绝对水平并控制其增长速度。^{[1, 13, 24]}

美国卫生从业人员收入远高于其他发达国家。按国际购买力平价计算，2005年美国医生月均收入为8 189美元，英国、日本、法国等国家则仅为5 210美元、4 594美元和3 620美元。^[25]在美国，医生平均收入是职工平均收入的5.5倍，位居全球首位。具于第二位的德国为3.4，加拿大为3.2，法国为1.9，英国为1.4。医疗卫生领域是劳动密集型产业，因此巨额人力成本成为美国卫生费用居高不下的重要原因之一。此外，由于美国存在医疗卫生人员短缺的问题，预计人员工资还会增加，导致卫生费用进一步上涨。

美国卫生人员工资高于其他国家可能由以下因素决定。首先，其他国家实行相对单一的医疗保险制度，也就是说卫生服务的购买方处于垄断和更为强势的地位，具有很强的议价能力，不但可以保证医疗卫生服务的价格处于较低水平，而且有利于控制卫生人员工资。而美国医疗卫生服务的购买方包括政府、诸多企业和个人，种类繁多、缺乏整合，导致议价能力不足，难以控制卫生服务价格和人员工资。此外，美国法律、金融行业专业人才的报酬也较高，产生溢出效应，使卫生人员报酬也水涨船高。^{[3, 18]}

美国每千人口医生数、人均病床数、人均诊疗次数、每千人口入院人数、人均住院天数等指标长期以来均低于OECD国家中位数，显示美国卫生资源配置与卫生服务利用水低于OECD国家平均水平。例如，美国人均卫生费用比德国高40%，但是卫生服务利用水平却比德国低15%。由于卫生总费用是使用的医药产品和服务与其价格的乘积，这说明美国医疗卫生服务价格必定高于其他国家。一项研究显示，1990年美国人均卫生费用比德国高1 000美元。但是，如果两国医疗卫生服务均按美国价格进行定价的话，美国人均卫生费用将反而比德国低390美元。1999年美国每床日费用为1 850美元，是位于第二位的加拿大的2倍以上，几乎是OECD国家中位数的3倍。此外，加拿大人均住院费用大约比美国低50%，其原因在于美国住院患者所接受的资源密集型治疗远远超过加拿大住院患者，但是两国住院患者的死亡率却相差不大。美国医疗卫生服务价格过高是由诸多因素决定的。首先，美国用于提供卫生服务的要素，如卫生人员工资、医疗设备、药品和其他材料等，比其他国家更为昂贵。例如，仅仅由于这一原因，导致美国人均卫生费用比德国多出737美元。此外，多项研究也显示美国医院效率低于其他国家。^{[18, 26]}

首先，政府对疾病预防与控制工作重视不够、相关部门工作不力，导致某些卫生问题突出。例如美国青少年肥胖发生率在过去30年内增加了1倍以上，同时性传播疾病、吸毒等社会问题严重，类似现象都可能最终导致疾病高发和治疗费用高涨。此外，政府对卫生政策研究的支持力度不足。根据美国联邦基金会2003年的一份报告，美国联邦政府用于卫生方面的总开支为4 550亿美元，而用于卫生政策研究方面的经费仅为3亿美元。

主要指对卫生服务利用、费用支付等采取一些限制措施，以控制卫生费用。针对病人的主要限制措施之一为病人费用分担机制(patient cost sharing)。该机制下，病人即使拥有医疗保险，在就诊看病时也需要承担一定数额或一定比例的医药费用，目的在于减少病人对医疗卫生服务的过度利用并控制费用水平，具体措施包括起付线(deductible)、按比例共付费用(coinsurance)、按金额共付费用(co-payment)等。但是，费用分担机制的有效性在美国却遭到了众多研究者的质疑。一个明显的例证是，美国是世界上病人费用分担水平最高的国家之一，但是人均卫生费用却位居世界首位。美国兰德公司的一项研究也发现，费用分担机制可以降低病人就诊的可能性，但是一旦病人寻求了医疗卫生服务，该机制最终对医药费用水平影响甚微。^[13]

针对医疗服务提供方的主要限制措施之一为改革费用支付方式，采用预付费或按人头付费等，以避免按项目付费制下医生过度医疗、导致卫生费用不合理上涨的现象。例如美国老人医疗保险(Medicare)改变以前按实际医疗费用付费的方式，自1983年和1992年起分别采取了DRG(Diagnosis-related group)和RBRVS(Resources-based relative value scale)等费用支付方法，要求按照疾病分类等标准支付费用。然而，上有政策，下有对策。例如，有些医生有意识地改变病人的疾病分类，以获得更高额的费用支付，导致DRG在控制卫生费用方面的效果大打折扣。

此外，在20世纪70年代早期，美国曾对医疗服务价格和人员工资采取限制措施，当时对于控制卫生费用产生了巨大影响。然而，这种影响也是短期的，仅仅数年之后卫生费用又大幅增长。

美国医疗卫生领域整合的典型代表之一是管理保健的出现。管理保健是一个十分笼统的概念，主要指医疗卫生服务提供者和保险机构相互协调，依靠经济激励机制和机构性安排以较低成本为特定人群有效地提供医疗卫生服务。因此，在管理保健的框架之内既包括医疗卫生机构和医疗保险计划的整合，也包括同类医疗机构的水平整合和不同类医疗机构的垂直整合，还包括医生们组织起来所形成的医生群体和医生与医疗机构之间的联合等。管理保健所采用的费用支付方式主要为按人头付费或依据项目付费的折扣价进行付费。在过去10年内，虽然管理保健参加人数有显著增长，但是管理保健与传统按项目付费制度之间在高成本技术的使用上并没有明显区别。同时，管理保健没有改变少数病人花费巨额医药费用的现象，医生在治疗高成本疾病上的行为也没有发生明显改变，说明这一制度在影响医生行为方面与其他医疗保险计划差别不大。^[21]总体而言，管理保健仅在20世纪90年代中期对于控制美国卫生费用发挥了较大作用。^[26]

充分竞争是市场环境下控制产品价格或服务价格的重要手段。长期以来，美国致力于提高医疗卫生行业内的竞争，以期控制卫生费用。在20世纪80年代以前，美国医院主要通过聘用高水平医生吸引患者。为了首先招聘到高水平医生，各医院竞相建造具有顶尖水平的医学影像和手术科室，院与院之间存在激烈竞争。这种“医疗军备竞赛”带来了严重后果，很多大城市存在相关医疗服务供给过度的现象。同时，这种竞争导致医疗服务价格和卫生费用上升，而不是下降。为了应对这种现象，医疗保险机构改变了以前按项目补偿医院的做法，有选择地仅与同意降低医疗服务价格的医院签订合同。医院则不得不为获得定点合同进行竞争。1980—1990年，这种竞争的确导致医疗服务价格下降。但是好景不长，医院开始通过组建医疗集团减少院与院之间的竞争，以转变不利于己的态势，增加与医疗保险机构讨价还价的能力。最终，大部分医院均加入了医疗集团，在各主要地区形成了2至3个医疗集团，垄断了医疗服务市场。医疗保险机构无法再要求医院降低医疗服务价格，否则其参保者将无处就医，医院重新赢得了市场定价权，使医疗服务价格大幅反弹。有研究发现，两家曾经相互竞争的医院合并后，医疗服务价格上升了20%~40%。与医院的情况相类似，各医疗保险机构也进行了联合重组，以减少竞争并控制对医疗保险的定价权，导致企业、政府和个人不得不支付高额医疗保险费用。总体而言，美国的市场竞争仅在十分有利的条件下起到了控制医疗服务价格和卫生费用的作用。这种有利条件仅在20世纪90年代短期内存在，也就是说市场上具有数量充足且相互之间充满竞争性的医院和医疗保险机构。随着医院和医疗保险机构的联合重组，这个简短的时期早已结束了。^[13]

美国卫生费用长期居高不下的现实在一定程度上说明仅仅依靠一两项具体卫生管理技术恐怕难以承担控制卫生费用、解决“看病贵”问题的重任。综合分析显示，美国卫生费用居高不下的最重要原因之一是在卫生体制上出现了问题，主要表现为医疗卫生领域过度复杂、卫生服务与医疗保险机构种类繁多、支付方法繁琐等，同时美国对疾病预防与控制工作重视不够也需要我国引以为戒。借鉴美国经验我们认为更为重要的是进一步完善我国卫生体制、充分发挥基层医疗卫生机构的作用、加强疾病预防与控制等。

美国是医疗卫生领域实行市场化的典型国家之一。借助于市场机制可能有一些优点，但是我们也应注意到美国医疗卫生领域存在严重的市场失灵，难以改变卫生费用居高不下的现象，同时美国卫生服务系统的整体绩效和居民健康水平在发达国家中并不突出。与此相对比，其它一些发达国家在政府干预下建立了比较单一医疗卫生服务体系和医疗保险体系，其卫生费用显著低于美国，卫生系统绩效也比美国好。相关经济学理论也提示市场化分散决策并不足以自行纠错。换言之，在市场竞争环境下，每个医疗卫生机构和医疗保险机构的决策在微观层面可能是最优，但是在宏观层面则未必，有可能导致费用高涨、整体绩效不良等后果。与此同时，由于存在医患双方信息不对称、道德损害、搭便车、诱导需求等现象，进一步限制了市场机制在医疗卫生领域的作用。总体而言，客观实践与理论分析均提示在医疗卫生领域过分强调市场化后患无穷。在新一轮医药卫生体制改革中，我国将继续坚持社会医疗保险和公立医疗卫生机构占据主导地位，这一决策无疑是十分明智的。在此前提下，还应注意加强对社会力量办医的管理并避免社会医疗保险过度商业化操作。

政府卫生与医疗保险等政策对于卫生费用的增长具有极大影响。例如，美国政府在1965年建立Medicare和Medicaid医疗保险制度以后，卫生服务利用与卫生费用均大幅增长。美国相关经验教训表明，卫生费用过高与增长过快对于国家的经济社会发展、人民生活等将产生极为严重的负面影响，卫生费用的增长也并不完全与居民健康水平的改善成正比。因此，将卫生费用控制在一个合理的范围之内是政府义不容辞的责任。

在经济改革取得成功以后，我国政府日益重视改革医药卫生体制，提高医疗保障水平，改善居民健康状况。在此过程中，一些政策有利于控制卫生费用，如控制医药价格的举措等；另外一些可能不利于控制卫生费用，如医疗保障水平的过度提高和医疗服务提供者的多元化等。当前，我国政府卫生支出和卫生总费用均呈上升趋势。在此背景下，我们需要注意到美国卫生费用在增长到较高水平以后居高不下并表现出了很强的增长惯性，一系列先进的卫生费用控制举措均告失败。以此为鉴，我国政府需要重视卫生费用控制的政策研究并有计划地加强相关管理和科研机构的能力建设，在制定卫生与医疗保障等政策时需要充分研究这些政策对卫生费用的可能影响。当前，特别需要把握好控制卫生费用和提高居民健康福利水平之间的平衡，避免政策制定从一个极端走到另外一个极端。例如一些地方从医疗保险制度严重缺失快速转变到全民免费医疗，另外一些地方把绝大部分公立医疗卫生机构出卖、转变为私营机构等。从卫生费用控制的角度看，这些做法是否妥当需要进一步探讨。

国际上常用的医药费用支付方式主要有按项目付费、按人头付费、按病种付费、总额预算等几大类。在具体设计上，不同支付方式存在较大差异，各有其优缺点。在美国，卫生费用居高不下的重要原因之一就是支付方式过于复杂，导致管理成本过高。在我国医药卫生体制改革中，支付方式改革也提上了议事日程，有些地方已经进行了较长时间的探索。在此过程中我们应充分汲取美国的教训，避免出现支付方式过度复杂的现象。以我国新型农村合作医疗制度为例，众多县(区、市)均在探索不同的支付方式，各地的具体做法不尽相同，造成我国新型农村合作医疗制度的支付方式呈现复杂化的趋势，有可能加大医疗机构和医疗保险机构的管理成本。随着医疗保险覆盖范围扩大、异地就医增加等，这一问题有可能日益严重。为了避免出现此类状况，一方面我国在医疗保险改革中应统筹规划，不断加强城乡医疗保险制度的融合与衔接，提高新型农村合作医疗等医疗保险制度的统筹层次，为采取统一规范的支付方式、控制管理成本奠定基础；另一方面，在鼓励各地对不同支付方式进行尝试的基础上，需要加强归纳总结，提炼出少数几种适合我国国情的支付方式并进行推广，力争避免支付方式的复杂化。

在美国，医疗集团的出现一般伴随着医疗服务价格的提高，导致卫生费用上涨并难以控制。我国在医疗集团建设方面需要认真借鉴美国的教训，特别是对于医疗机构的横向合并重组(如两个三级医院的合并)应当采取审慎的态度，以免使合并后的新机构过于强势，降低市场竞争并限制医疗保险机构和患者的选择余地。对于医疗机构的纵向合并(如三级医院与基层医疗机构的合并)则可以适当鼓励，以达到降低成本、共同发展、提高卫生资源利用效率等目的。

从理论上讲，医疗保险机构可以在卫生费用控制中发挥重要作用。但是，我国城乡医疗保险机构在该方面既缺乏动力，又缺乏手段和资源。一方面，某些医疗保险机构往往与医疗机构存在千丝万缕的联系，使它们缺乏动力去控制医疗机构的增收行为。与此同时，我国医疗保险在实际操作中仍然带有粗放式管理的特征，在费用控制上主要依赖于实行病人费用分担机制和维持低保障水平，对医疗机构的补偿则仍以按项目付费为主，缺乏对医疗服务提供方的有效费用控制手段。此外，很多医疗保险机构(特别是“新农合”机构)面临人员与经费不足、技术力量不强的困境，处理日常工作已经是勉为其难，很难要求他们在卫生费用控制上有所作为。随着我国医保覆盖范围的扩大和保障水平日益提高，医疗保险机构的地位必将越来越重要，需要我国大力加强此类机构的能力建设并完善相关机制，以使它们在卫生费用控制中发挥重要作用。

医疗卫生机构在很大程度上决定着卫生费用水平。一般而言，控制卫生费用的举措与医疗卫生机构增收的目标是相背的。在美国，如果医疗卫生机构出于为病人节省费用的目的减少昂贵检查与治疗，则意味着它们需要承担收入减少的后果，因此美国医疗卫生机构缺乏控制费用的动力。显而易见，上述问题在我国也存在。为了有效控制卫生费用和缓解“看病贵”，必须切断相关利益联系，建立合理激励机制，鼓励医疗卫生机构为患者提供价廉有效的服务。