目前，两市对感染者主要采取电话随访的方式，或利用感染者定期CD4检测进行面 对面的随访。通过对《艾滋病病毒感染者/艾滋病病人随访工作人员基本情况调查表》分析发现，尚有一部分区县的随访工作人员除了采取电话随访和面对面随访外，还会采取入户随访或集中随访的方式，如A城市分别有45.7%和8.6%，B城市分别有52.9%和44.1%。

两市感染者随访工作的职能分工存在差异，具体如表1所示。

表1

表1(Table 1)

表1 两市感染者随访工作的职能分工 内 容 A城市 B城市 疾控部门内部职责分工 该市一方面对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人实行现住址所在地区县CDC直接管理的方式，另一方面，该市市CDC也直接承担艾滋病病毒感染者的随访工作，一定程度上造成随访工作的重复进行，削弱了区县CDC在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人随访工作中的地位。 对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人实行属地区县CDC直接管理的方式，包括首次流调、定期随访、CD4检测的取样、免费抗病毒治疗的审核工作均在区县CDC完成，市CDC不直接接触病人，一定程度上强化了区县CDC在随访工作中的作用，减少了重复随访的发生，而且有利于艾滋病病毒感染者CD4结果的及时更新。 定点治疗医院与疾控部门之间职责分配 个别医院参与到艾滋病病毒感染者的随访工作中来。该市某家医院因为项目支持，不仅对艾滋病病人进行随访，另外对一部分感染者也进行定期随访。2009年之前，医院的部分感染者一直是管理但未上报状态，另一部分则是在其他区县CDC重复随访或失访。因此，这部分感染者重新纳入国家艾滋病网络直报系统，存在一定的管理混乱。 定点治疗医院只负责艾滋病病人的随访，艾滋病病毒感染者的随访工作只由各区县CDC进行，两个部门各司其职，互不干涉。 CD4检测 艾滋病病毒感染者/艾滋病病人既可以在现住址所在地区县CDC进行抽样，也可以自行到市CDC进行CD4检测，CD4检查结果直接反馈给患者本人，各区县CDC只能通过电话随访询问结果，不利于检测结果及时、正确的更新。 艾滋病病毒感染者在属地区县CDC进行CD4检测，艾滋病病人在定点治疗医院进行CD4检测。 艾滋病病人CD4结果的反馈机制 A城市有三家艾滋病定点治疗医院，但对CD4结果的反馈机制缺乏统一的规定，一家医院艾滋病病人的CD4结果仅对医院所在区CDC反馈；另一家医院从2009年开始对医院所在区CDC反馈CD4结果，再由该CDC向全市CDC反馈，但数据反馈过程中存在信息的核对困难、如何查重、剔除重复等问题；第三家医院不对CDC反馈在治艾滋病人的CD4结果。 艾滋病病人CD4结果的反馈，由过去的艾滋病定点治疗医院每季度定期将检测结果寄给各区县CDC逐步转变为定点治疗医院定期将检测结果上报到艾滋病抗病毒治疗DATAFAX信息收集系统，再由B城市CDC统一反馈给各区县CDC。这种转变减少了在邮寄过程中信息的不安全因素，有利于艾滋病病人CD4结果网络上的及时更新。

表1 两市感染者随访工作的职能分工

虽然B城市对社区负责艾滋病工作的内部人员进行培训，但两市疾控部门对艾滋病随访相关培训的重视程度仍不足，主要以内部培训为主，即由市疾控中心性病艾滋病防治所对区县疾控中心相关科室、区县疾控中心相关科室对科室工作人员的培训居多。此外，培训周期一般为每年1～2次，由于基层人员流动性较大，培训从频次上难以满足实际工作中的需要。医院尤其是基层医院的培训较少，覆盖面窄，主要针对保健科、感染科医生，其他科室医生对艾滋病知识和相关政策了解较少，因而医院的艾滋病工作质量很难提高。不同部门之间的联系不紧密，缺少必要的交流和沟通，大部分艾滋病疫情监测部门很少邀请治疗、干预艾滋病的相关专家进行相关领域专业的培训。疾控部门对心理咨询、沟通技巧、健康咨询方面的培训相对比较缺乏，艾滋病防治工作的质量很难有进一步的突破。

对《艾滋病病毒感染者/艾滋病病人随访工作人员基本情况调查表》分析表明，A市随访工作人员以30～39岁为主，占45.7%，B市30岁以下占35.3%，30～39岁占29.4%。A、B市随访工作人员以本科学历为主，分别占54.3%和61.8%。在被调查的工作人员中，A市全部接受过随访工作培训，B市有16.7%的人员没有接受过培训。两市的人员稳定性均比较高，分别为94.3%和91.2%。

目前，以社区为基础的艾滋病防治模式已在国际公共卫生领域广泛应用^[3]，自上个世纪80年代末、90年代初至今，欧美许多国家已经开展了艾滋病社区支持模式，经过十多年的发展已经形成成熟的体系。因此，借鉴国外的先进经验并结合我国国情，建立适合我国艾滋病防治工作的、经济有效的、可持续发展的社区艾滋病支持模式，是我国艾滋病防治工作发展的方向。我国感染者社区关怀、干预仍处于起步阶段，大多数省市仍没有与之相配套的社区建设，随访工作下沉到社区的时机仍不成熟。建议在条件比较成熟的地区开展试点，探索以社区为基础的有效随访工作模式。

加强对NGO的正确引导，也是提高随访率和随访效果的重要环节。根据目前我国的国情以及艾滋病发展形势，建议采取NGO与医院/疾控中心合作的形式，NGO发挥在感染者中有亲和力、吸引力的优势，医院发挥在治疗上的优势，疾控中心发挥网络优势，三者互相合作、优势互补。在艾滋病人随访工作方面，有条件的NGO应该利用自身优势，辅助疾控部门做好感染者的随访及个案随访表的填写工作，表格的录入工作仍由疾控部门完成。

目前多数NGO还不成熟，在综合素质、能力建设、人员稳定等方面还需进一步提高，因此应该加强其自身建设，使他们真正促进感染者的自我管理；CDC加强对其技术上的支持，定期与NGO进行沟通，对NGO的活动、工作方式、工作内容进行评估和监管，努力发挥NGO在随访工作中的积极作用。

随着我国艾滋病防治形势的日益严峻，加强艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访管理已经迫在眉睫，因此，为了能够更有效的开展艾滋病随访工作，应该进一步规范制度建设，使感染者随访管理规范化。

分析发现，B市分级管理的模式赋予了区县疾控部门更多的职能，强化了区县疾控部门与感染者之间的联系，有效减少了重复随访现象，使随访工作合理、有序的进行。建议强化对各部门具体职责的规范建设，明确各个部门在感染者随访工作中的职责，各司其职。感染者的随访工作采取市疾控中心间接管理，各区县疾控中心直接管理的分级管理模式。对于跨区县管理的感染者，建议在随访表中注明感染者选择随访的单位，避免重复随访。此外，建议明确CD4的检测及反馈流程，明确各单位职责，各相关部门在首次流调或CD4检测时询问HIV检测史、初次确诊区县CDC名称、曾用名，做好网络查重、剔除工作。

建议加强疾控部门与医院的沟通合作，努力缩短医院门诊发现病人的检测周期，保证随访工作的顺利进行；加强疾控部门与公安、司法部门的信息沟通，同时，公安部门及司法部门应设立专人负责协调艾滋病相关工作，建立岗位负责制，防止因为公安、司法部门“没人管”和疾控部门“没法管”、“没人可问”导致感染者的流失。此外，针对B城市劳教场所感染者随访无法实现的问题，建议在全国范围内加强疾控部门与劳教场所的沟通协调，定期对劳教人员中的感染者进行CD4检测，对需要治疗的劳教人员及早进行抗病毒治疗。

加强对疾控部门随访工作人员的培训，尤其是工作技巧、心理咨询方面的培训十分重要。此外，各区县疾控部门应该定期进行感染者随访工作的经验交流，针对实际随访过程中遇到的问题进行讨论，真正使艾滋病随访工作落到实处。同时，要加强医疗机构尤其是非艾滋病定点医院医务人员的培训，特别是加强医务人员的责任心、使命感教育。加强医务工作人员心理沟通、咨询技巧方面的培训，有利于疾控部门对感染者的进一步随访工作；加强医务人员艾滋病政策方面的培训，尽量减少因医务人员对艾滋病的国家政策、随访机构、治疗机构不了解而导致的失访。 致谢

感谢Fogarty International Center(FIC)资助中国疾病预防控制中心性艾中心开展“中国艾滋病和结核病多学科应用培训项目”(2U2RTW006918)。