门诊补偿基金总额的确定是门诊总额预付制度实行的基础，按照合作医疗以收定支的原则，即要首先确定合作医疗基金中可用于支付的门诊补偿总额。目前，禄丰的统筹基金主要分为住院统筹基金、门诊统筹基金、家庭保健服务基金和风险金4个部分。

从2003年开始推行合作医疗制度起，禄丰县实行的就是“门诊统筹+住院统筹”的模式。为了扩大受益面，禄丰县在筹资水平逐年增加的前提下，逐步将门诊统筹基金所占比例提高。2006年禄丰门诊与住院统筹基金比例为2 ∶8，2007—2008年间增加至3 ∶7，至2009年，门诊统筹基金所占比例已经达到40%。

在补偿基金的可支付总额确定后，就需要根据其可支付能力确定门诊补偿标准，设计门诊服务包。禄丰目前使用的是门诊补偿加家庭保健的服务包，其中仅有门诊补偿被纳入门诊总额包干基金之中，因此，在进行补偿标准测算时，主要需要考虑补偿比的增加对门诊补偿能力的影响；而门诊服务包中的家庭保健服务支出，则主要需要考虑家庭保健基金的偿付能力。

此处门诊基金的分配是指在确定了当年的合作医疗补偿方案之后，县合作医疗经办机构按照一定的标准将门诊统筹基金合理分配至各个乡镇。这是门诊总额预付制度中的关键步骤及一大难点，禄丰在这一方面也进行了多年的探索。本文认为，人口应是影响各乡镇门诊总额包干资金的主要因素，因此，应在人口数量的基础上，结合各医疗机构的服务能力、当地经济发展状况、农民对医疗服务的利用情况等因素，得出相对合理的门诊基金分配标准。

在门诊总额预付办法制定之后，需要制定出严格公正的评价与考核制度，从而形成威慑力，对医疗机构不规范行为进行严格监管，以保证门诊总额预付制度的顺畅运行。具体包括考核指标、考核体系、考核周期、相应的奖惩措施等的制定，作为合管办的监督管理依据，以对医疗机构的执行情况进行核查，了解制度的运行情况，这也是门诊总额预付制度实施中不可缺少的步骤之一。

调研结果显示，未实行支付方式改革以前，医疗机构的利润主要来自于药品收入，为了提高收入水平，各乡镇卫生院便将药品收入计入了科室分配。在这种激励之下，医生便充分利用了其在信息不平衡的医疗市场中的绝对优势，多开药、开贵药等诱导需求的现象层出不穷。

支付方式改革之后，由于资金总额预先已经确定，各种不规范行为只会导致医院成本的增加而减少利润，于是乡镇卫生院也相应改变了其对医生的内部分配规则。对于医疗机构而言，费用的控制主要在药品方面，以某乡镇卫生院为例，为了减少成本，医院逐步弱化了药品收入对于利益分配的影响，并且规定药品收入比例超过一定标准会给予处罚，目的就在于引导各科室合理使用基本药物，不开贵药。同时，为了保证合作医疗的顺利运行，各乡镇卫生院均自行成立了合作医疗管理科，专门负责合作医疗的报销和前期核查等工作，大大减轻了乡镇合管办专员及县合管办工作人员的工作量。如此一来，禄丰县于2007年正式取消了药品目录的限制，由于合作医疗运行顺畅，2008年将季度考核改为了半年考核。

禄丰县合作医疗管理方以相对较低的管理成本达到了使医疗费用保持稳定，不规范行为得到控制的良好收益，管理效率有所提高。

门诊费用与医生的处方行为密切相关，同时，医生对于门诊疾病的处置措施方案主要从门诊处方中体现出来，其用药的合理与否也集中反映了门诊医疗服务的质量。因此，本次研究主要从用药合理性方面探讨医生处方行为的改变，本次调研特抽取2005—2009年共8 683张处方以分析乡村两级医生处方行为的变化，其中，乡镇卫生院处方3 906张，村卫生室处方4 777张。

(1) 平均处方用药数有所减少

对2005—2009年抽查处方的平均每张处方的用药数进行分析，结果发现从2005年以来，乡村两级门诊平均每处方用药从3.81种降低到了3.55种，具有显著的统计学差异(t=3.161，P<0.001)。乡镇卫生院从2005年的平均4.22种/处方下降到了2008年的3.86种/处方，至2009年，平均每处方药品数降至3.72种，下降幅度较为明显；而村卫生室平均每处方药品数反而略有上升(图1)。

图1(Figure 1)

图1 2005—2009年抽查处方中平均每张处方药品数变化(种) 注：本研究未调查2007年数据，下同。

同时，我们对用药5种及以上的处方比例也进行了分析，结果发现乡镇卫生院自2005年以来，5种及以上处方比例逐年减少较为明显，村卫生室5种及以上处方比例则呈现出了先升后降的趋势(图2)。

图2(Figure 2)

图2 5种及以上药品数处方比例变化情况

结合平均每张处方用药数的变化推测可能的原因如下：第一，村卫生室的用药相对比较简单，大处方的比例本来就较低，因此变化幅度也不会很大；第二，在一个制度的推行伊始，尚且需要有一定时期的过渡，才会逐渐对医疗机构的行为造成影响，而村卫生室受总额预付制度的影响又是间接的，因此其反应期也会更长。

(2) 卫生院抗生素使用率情况平稳

抗生素是指由微生物生物合成，具有抑制或杀灭其它微生物作用的化学物质，如青霉素。^[6]如今，抗生素的使用过度是反映医疗质量问题的一个主要表现。^[7]

在我国，医疗费用增长的一个重要原因是抗菌素的滥用。抗生素的滥用不仅造成了巨大的浪费，还会给患者带来耐药性、过敏和毒性反应等诸多问题。因此，我们将抗生素的使用情况作为医疗机构行为改变的指标之一进行了分析。

在国际上，很多国家对于基本医疗服务中抗菌素的提供都有着比较严格的规范要求。在我国，基层卫生服务机构的抗菌素使用原则上要求慎用2种抗菌素联用，禁用3种及以上抗菌素联用。^[8]为了了解调查地区乡村医生抗生素的使用情况，我们对抽查处方中含抗生素处方比例、含不同种数抗生素的处方比例分别进行了分析，如图3所示，卫生院的抗生素使用情况较为平稳，村卫生室的抗生素使用率则呈现出增加趋势(图 3)。

图3(Figure 3)

图3 抽查处方抗生素使用率变化情况

(3)激素滥用现象得到明显遏制

抽查处方激素的使用情况变化趋势则与抗生素不尽相同，由图4可知，2005年以来，乡镇卫生院的处方激素使用率明显下降，2008年的激素使用率仅有8.78%，仅为2005年17.93%的一半，而村卫生室的激素使用率则未呈现出规律性的变化。

图4(Figure 4)

图4 抽查处方激素使用率变化情况

激素滥用的另一个表现就是和抗生素的联用。近年来，抗生素与激素联用的处方比例明显下降，从2005年的10.46%下降到2008年的5.01%，具有显著的统计学差异(X²=16.551，P<0.001)。具体变化趋势参见图 5。

图5(Figure 5)

图5 抽查处方抗生素激素联用率变化情况

从以上各项指标的分析中可以看出，禄丰县在在实行门诊总额预付制度之后，乡镇卫生院的门诊医生处方行为得到了明显的改善，不规范行为得到了较好的控制，主要体现在处方平均用药数的显著减少，5种以上药品的大处方明显减少，针剂使用率显著下降，“三素一汤”的用药行为得到一定程度的遏制，尤其是激素滥用的情况得到极大的改善。

禄丰县的门诊总额预付制度主要对乡镇卫生院门诊处方的不规范行为起到了相当的控制作用，而对村卫生室的制约作用并不明显。这可能有以下几点原因：第一，门诊总额预付制度目前仅允许包干到乡，尚不允许包干到村，因而未能对村医的行为产生良好的控制效果，而对于门诊总额预付是否能够包干到村，尚且需要进一步深入研究；第二，村医多已在当地行医多年，他们之前养成的用药习惯很难改变；第三，患者对于药品知识的了解程度较低，往往认为凡是新药贵药就是好药，作为相识多年的村医，则常为迎合患者而满足其需求。基于以上几点原因，村医的门诊行为并未能得到良好的控制，仍需要进一步加强监管。