朱俊生指出，城乡医疗保障目前仍然存在较大差距，可以借鉴罗尔斯和阿玛蒂亚·森关于社会公正理论的合理内核，提炼出城乡医疗保障制度统筹发展应秉持的理念和原则，如罗尔斯的“无知之幕”、“差别原则”、“最小受惠者”原则，以及阿玛蒂亚·森的“实质性自由”和“可行能力”等。^[6]在社会公正的理念指导下，多位专家和学者明确统筹城乡医疗保障体系的目标，在2008年第二届和谐社会与医疗保险论坛中，何平指出统筹城乡医疗保障体系目标就是“实现病有所医，使人人享有基本的医疗保障”。^[3]车莲鸿也详细论述了医疗保障制度城乡统筹的目标样态：覆盖全民、管理统一、制度统一、待遇均等、地区统筹和可持续性。^[7]此外，关于统筹城乡医疗保障体系所应遵循的原则也受到学界关注，杨小丽等认为，城乡统筹医疗保障制度应立足于本国国情，与本国经济发展水平相适应；应遵循循序渐进、逐步推进的原则，分阶段、有步骤的化异趋同，最后实现城乡统一；并应强调城乡并重。^[5]刁孝华等也指出，统筹城乡医疗保障制度要遵循与经济发展水平、地方财力及参保人缴费能力相匹配的原则，“公平优先、兼顾效率”的原则以及“主整合次，有机衔接”的原则。^[8]

总体来看，基于社会公正的制度统筹理念已经确立，在医疗保障城乡统筹的宏观目标方面，“城乡一体”的医疗保障制度目标已经明确，但“一体化”的程度则尚有分歧，如有的学者主张管理机构、卫生资源、保障资金平等，有的学者认为制度、模式、组织管理机构、管理原则和运营方式应统一。笔者认为，统筹城乡医疗保障体系是一个渐进的过程，不同程度的一体化应是统筹城乡医疗保障体系过程中的不同发展阶段，“人人享有更加公平的医疗保障”则应是制度统筹不变的目标。

建立统筹城乡的医疗保障体系，不是简单的制度整合，而是一项涉及体制改革和机制创新的系统工程，王德平在考察成都市统筹城乡医疗保障体系后指出，能否建立起城乡统筹的医疗保险体系，关键要看能否合理确定筹资水平、待遇标准和建立顺畅的管理体制，这其中就包括设置不同的缴费档次、明确政府、社会和个人的保险缴费责任以及统一的管理、经办服务等。^[9]刘新建等也指出城乡医疗保障体系一体化的内容应包括医疗保障管理机构一体化、医疗卫生资源一体化、最终实现医疗保障资金的一体化，从而达到覆盖全国人民的平等的医疗保障。^[10]王保真亦指出，实现医疗保障体系城乡统筹，首先，必须继续完善现行三大医保制度，完善医疗救助制度；其次，妥善解决三大医保制度间的有效衔接与发展；再次，实现城乡医保制度与城乡医疗救助的有效衔接与发展；最后，实现居保、新农合、职工医保三项制度的有效整合；实现三大医保制度与补充医保、与商业健康保险的衔接，以及多层次医保体系的发展与完善等。^[1]刁孝华等也对多层次医疗保障体系衔接与整合的重点领域进行了说明，包括新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的衔接与整合、农民工大病医疗保险与城镇职工基本医疗保险的衔接与整合、失地农民医疗保险与新农合及城镇职工医保的对接与整合、商业医疗保险与基本医疗保险的对接与整合以及医疗保障管理体制与机构的整合。^[8]

总体来看，学界关于统筹城乡医疗保障体系的关键内容主要围绕以下几个方面：医疗保障筹资的城乡统筹，包括筹资的公平性、筹资档次的灵活性以及政府补贴的平等性等；医疗保障管理的城乡统筹，包括部门管理的统一化以及医疗保障信息资源的网络化、共享化；医疗保障待遇支付的城乡统筹，包括保障待遇的公平与趋同等；医疗保障经办服务的城乡统筹，包括“三定”目录的一致等；医疗保障配套政策的城乡统筹，包括医疗保障与公共卫生、药品供应、医疗服务体系的同步推进等。简而言之，统筹城乡医疗保障体系依赖于流畅的制度设计，关键是确立合理的筹资、待遇支付机制，离不开简捷、高效、统一的管理、运行与服务体系，重点要做好医疗保障资源的整合以及各项医疗保险制度间的衔接工作。

关于统筹城乡医疗保障体系的时序与路径，学界也提出了见仁见智的观点。郑功成从发展的角度将医疗保障发展战略目标的实施步骤分为三阶段(图1)，第一步(2008—2012)建设覆盖全民的多元医疗保障体系；第二步(2013—2020)建立区域性的国民医疗保险制度；第三步(2021—2049)建立公平、普惠的国民健康保险制度。^[11]于建华也提出了统筹城乡医疗保障制度的三步走路线(图2)，第一步，到2010年，实现全覆盖、有差别的城乡医疗保障制度；第二步，到2025年左右，实现以省为单位统筹、体系统一、标准有别的医疗保障制度；第三步，到本世纪中叶，在全国实现基本统一、形式多样的医疗保障制度。^[12]王东进同样设想了覆盖城乡的基本保障体系构建的实施步骤，第一步，到2010年把“四大板块”的框架建立起来，为制度的衔接和转换打基础；第二步，2011—2015年，在继续巩固和完善各项保障制度的同时，着手研究“四大板块”保障制度之间的衔接问题，提高统筹层次；第三步，2016—2020年，基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。^[13]

图1(Figure 1)

图1 医疗保障制度建设的三个阶段

图2(Figure 2)

图2 统筹城乡医疗保障制度的三步走路线

尽管不同学者对统筹城乡医疗保障体系的时间或步骤看法不尽相同，但渐进改革、分步骤推进的理念已经成为基本的共识。笔者认为，统筹城乡医疗保障体系的渐进路径，包括时间上的渐进和空间上的渐进，在时间上，体现为统筹城乡医疗保障制度的系统工程需要分期进行，如在医疗保障全民覆盖的基础上首先实现城乡医疗保障体系经办服务统一，其次实现管理部门统一，再次实现各项医疗保险流转接续，最后实现医疗保障制度的基本统一；在空间上，统筹城乡医疗保障体系的渐进改革则体现为，医疗保障体系城乡统筹工作宜从东南沿海经济发达地区先行，从取得丰富试点经验的地区先行，从医疗保障制度较为完善的地区先行。

胡大洋认为，统筹城乡医疗保障体系，难点在于医疗保险法制建设不健全，强制性参保和规范性监管存在法律障碍，公共财政投入机制不到位，基本医疗保险经办服务体系建设存在经济障碍，管理服务体制不统一，整合基本医疗保险制度和统一经办服务管理体系存在体制障碍。^[14]夏迎秋等认为城乡医保制度分立存在的问题主要在于，制度运行缺乏法律保障，政府投入不足且大多向城市倾斜，卫生资源配置不合理，多部门负责管理、制度间衔接困难，统筹层次低、抗风险能力差。^[15]侯明喜以重庆市为实践基础，分析了先行城乡居民医疗保险不适应城乡统筹的体制机制障碍，他指出，首先是城乡居民医疗保险体系不够健全，覆盖面窄；其次是城乡医疗保险的筹资机制与补偿机制不够合理；第三，政府在医疗卫生方面财政投入总量不足，配置不均；第四，城乡医疗资源配置不合理；第五，医疗卫生体制、药品流通体制与医疗保险体制三改脱节；最后，医疗保险的转移衔接机制尚未形成。^[16]

笔者认为，统筹城乡医疗保障体系的主要障碍可归结为“分割”二字，包括城乡分割、人群分割、部门分割、行业分割与制度分割，城乡医疗保障体系既因城乡不同户籍人口分割，又因工作岗位所属单位的性质不同分割，对农民工、学生等特殊群体又新设制度，不同制度分属不同管理部门且彼此间衔接不畅，如此造成医疗保障体系资源分散、管理成本上升、基金共济性差、劳动力流动受阻等问题。因此，突破以上障碍，从不合理的户籍标准、行业部门标准、就业标准交叉并存的局面，迈向仅以就业标准区别劳动者和居民，并最终过渡到一元的城乡医疗保障体系自然应成为统筹城乡医疗保障体系制度优化的方向。

考察国内外先行地区统筹城乡医疗保障体系的实践，汲取有益经验，无疑大有裨益。张再生等通过梳理英、美、德、日、丹麦、加拿大等发达国家医疗保障制度后认为：城乡医疗保障制度与各国经济发展水平密切相关；政府在城乡统筹中承担的责任应与其制度理念相融和；城乡统筹中医疗经费来源和支付范围取决于各国经济发展水平；城乡统筹医疗保障制度建设与法律制度建设密切相关；因此，对于我国统筹城乡医疗保障体系建设要使保障水平与经济发展相适应；要明确政府职责；要建立城乡一体、保障有力的医疗保障体系；要强化医疗保障制度实施的法律保证。^[17]王德平通过考察成都医疗保障城乡统筹实践，指出统筹城乡医疗保障制度重在突破五大难题确保制度统筹：一“破”身份极限，统一城乡医保制度架构；二“破”资源分散，整合城乡医疗保障经办工作；三“破”待遇差异，缩小并提高城乡医保待遇标准；四“破”既定体制，统一城乡医保机构设置；五“破”分头推进，统一城乡医保绩效考核。^[9]此外，王俊华通过比较昆山、镇江城乡医疗保险制度成功模式提出：政府要强化推动城乡统筹的主导作用；跳帧关于整合多种基本医疗保险制度；医疗保险基金实行全市县、全省统筹，逐步实现全国统筹管理；城乡、地区间多种基本医疗保险制度实行一体化管理，包括设立统一的管理部门、建立跨区域的医疗保险网、定制全国通用的医疗保险卡等。^[18]

除了对以上成都、昆山、镇江等国内大陆地区的实践调研，学界还涌现了对重庆、广东、杭州、内蒙古等地区的文献研究，总体来看，近年我国关于统筹城乡医疗保障体系的实地调查研究正逐渐增多，如此体现了学界就统筹城乡医疗保障体系研究科学性与操作性的并重，为全国大面积开展医疗保障城乡统筹建设积累了诸多有益经验。笔者认为，以上地区统筹城乡医疗保障体系的可贵之处应引起我们重视，同时不同地区也应因地制宜，去异存同，提取与本地文化传统、制度特色、管理方式相适应的政策措施，防止盲目跟风、东施效颦。