1997年颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，拉开了医疗卫生体制改革的大幕，首次提出“中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度”的要求。2005年国务院发展研究中心的报告认为，我国医疗卫生体制的市场化的改革造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，称“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。[1]近年来在反思1997年以来的医疗改革时，国内大多数研究都把“政府卫生投入 政府卫生投入又称政府预算卫生支出，是指各级政府用于卫生事业的财政拨款，与社会卫生支出、居民个人现金卫生支出构成了卫生总费用的筹资来源。因此在本文中政府卫生投入与政府卫生支出是同一概念。 不足”作为造成我国医疗卫生改革困境的主要成因之一。那么，1997年医疗改革以来我国政府卫生支出的状况究竟如何？是否达到了“决定”的要求？政府加大卫生支出 如无特别说明，本文中的卫生支出和财政支出均指预算内支出 的比例对于城乡居民的医疗费用会有何影响？本文尝试对这一问题进行分析。
国外对政府卫生支出 (Government Expenditure on Health， GEH)适度规模的讨论，一般都纳入到卫生总费用(Total Expenditure on Health，TEH)的研究中，这个问题一直以来都是卫生经济学研究的重要主题。Kleiman E.发现在医疗保健中政府所负担的比重越大实际发生的医疗费用便越高[2]，而后来OECD对其成员国所作的调查结论却恰恰相反，不仅政府所负担的比例大小对医疗费用的影 响不大，而且当比例越高时其医疗费用反而越低。Clementa，Marcuello，Montanes和Pueyo提出采用协整方法分析卫生总费用、政府卫生支出、个人卫生支出与GDP之间的关系。他们的研究发现，不同的国家以及卫生支出的不同构成对卫生政策的影响效果都是不同的。同时他们认为减少政府卫生支出并不意味着总的支出的减少，因为私人卫生支出可能会更快地增长，例如缺乏平等并且可能无效的卫生系统，那么以减少政府卫生支出为目标的政策并不会减少总的支出，因为当公共支出不能提供必要的治疗，将会促使个体产生寻找新的治疗的需求。[3]
国内学者对我国政府卫生支出也开展了相关研究。刘民权、李晓飞和俞建拖对政府卫生支出的水平、结构以及各级政府负担比例的历史进行比较，说明了我国卫生服务公平性状况。[4]张磊通过计算不同区域之间及城乡之间公共卫生支出的显著性差异，提出了我国地方公共卫生支出公平性的特点。[5]近年来也出现了一些采用实证方法对我国政府卫生支出规模的分析。李梦娜认为存在使经济增长率最大化的最优政府卫生支出规模，她采用经验数据估算得出，我国政府卫生支出的最优规模是占GDP的1．07％，目前的支出规模仅是目标值的一半左右，认为当前我国政府卫生支出不足，需要加大支出力度。[6]沈曦和黄小平着重研究了我国三大经济带之间、经济带内部省际之间财政卫生支出的差异性。[7]农彦彦通过对我国卫生的政府投入和私人投入进行 建模分析，表明总体上我国卫生领域内政府投入与私人投入之间存在替代关系。长期来看，经济增长对政府投入和私人投入都具有正向的促进作用。[8]张晖和许琳运用DEA方法分析了我国各省2001—2005年医疗卫生投入产出的技术效率。结果发现政府对医疗卫生的投入以地方财政投入为主，并未获得好的效果，财政投入多，产出效率可能反而低。建议我国加大中央财政对落后地区的医疗卫生投入，适当减少北京等经济发达地区对医疗卫生的投入，统筹兼顾全国发展，提高医疗卫生的投入产出效率。[9]杨红燕，胡宏伟基于多国数据的横向计量分析与中国数据预测认为，与世界一般水平相比，2004年中国卫生支出较低且滞后于经济发展水平。其中政府卫生支出占卫生总费用的比重严重偏低，政府未能充分担负起在国民医疗保健方面的责任。[10]
以上对于政府卫生支出的研究无论是从总量上还是从结构上的分析，大多围绕着卫生支出与经济增长的关系展开，而少有对我国近年来的政府卫生投入与财政支出关系的研究，更缺乏政府支出对于城乡居民医疗费用影响的研究。本文通过对我国政府卫生支出的国际比较和结构分析，试图找出近年来我国政府卫生支出与财政支出之间的关系，检验近年来政府对卫生投入的规模和力度，并分析其对于城乡居民医疗保健支出的影响。
随着经济的发展，我国卫生总费用的增长迅速，从1998年的3 678.7亿元增加到2008年的14 535.4亿元，增长了3倍。其中，政府卫生支出从1998年的590.06亿元增加到2008年的3 593.9亿元，增长了5倍。由此可见，我国政府卫生支出的增长超过了卫生总费用的增长速度，在总量上我国政府对于卫生的投入是不断增加的(图1)。
根据卫生费用的测算数据，政府卫生支出的比例1998—2002年在15%~16%左右，2003年为应对非典，加大了政府的卫生投入，到2008年已经达到了24.7%。相应的随着我国社会保障 体制的完善，尤其是2003年开始重建农村合作医疗制度，2007年城镇居民基本医疗保险试点的展开，我国社会卫生支出比例从2002年起也逐年增长。同时，居民个人卫生支出的比例从2001年的60%逐步下降至2008年的40%，可以说在一定程度上缓解了看病贵的问题(图1)。
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图1 1998—2008年中国政府卫生支出变化 数据来源：《中国卫生统计年鉴2009》和《2010中国卫生统计提要》 |
国内部分研究在对我国政府卫生支出规模评价分析时，通常将我国与其他国家的数据进行国际比较，进而做出判断，认为我国政府卫生支出规模不足。然而，我国现行的关于政府卫生支出规模的测算，与国际上通行的关于政府卫生支出规模的测算在测算口径上存在差异(表1)。[11]
 | 表1 国内外政府卫生支出测算口径比较 |
表2中列出了分别用WHO和中国国家卫生分类方法，计算得到的2006年有关中国政府卫生支出的指标。通过比较可以得出，在反映政府卫生支出的3个核心指标中，两种口径获得的结果相差很大，WHO口径下中国 政府卫生支出占财政支出的比例、 政府卫生支出占GDP的比例、政府卫生支出占卫生总费用的比例分别是根据国内口径测算水平的2.32倍、2.30倍和2.25倍。
| 表2 两种口径下的中国政府卫生支出的指标(%) |
表3列出了2006年中国和世界上不同收入水平国家的政府卫生支出水平指标。在相同口径下，我国政府卫生支出占GDP的比例与中低收入国家的平均水平持平，但远低于5%的全球平均水平；政府卫生支出占财政支出的比例已然超过了中上收入国家的平均水平，达到了9.9%；政府卫生支出占卫生总费用的比例达到40.7%，高于低收入国家平均水平但低于中低收入国家水平。
| 表3 WHO方法计算的不同收入组国家政府卫生支出指标(%) |
① 2002年测算表明2000年中国卫生总费用占国内生产总值的比重达到5．33％，2001年达到5．37％。中国卫生总费用核算小组根据国家统计局修订后的国内生产总值重新修订测算了卫生总费用占国内生产总值的比重，测算结果表明，2000年中国卫生总费用占国内生产总值的比重下降为4．62％，2001—2007年分别是4．58％、4．81％、4.85%、4．75％、4．73％、4．64％和4．50％。因此我国没有达到世界卫生组织关于2000年中国卫生总费用占国内生产总值的比重达到5％的最低要求。
为进一步比较国内外政府卫生支出水平，我们列出了属于高收入国家的美国、法国、英国、日本和韩国，中上收入国家的巴西和马来西亚，与中国同属中低收入国家的印度、泰国和埃及，以及属于低收入国家的越南和朝鲜的政府卫生支出指标 。可以看出，我国政府卫生支出占财政支出的比例高于除泰国之外的所有列出的发展中国家，仅比属于高收入国家韩国低1.8%；政府卫生支出占GDP的比例仅比印度高，比低收入国家越南还要低0.1%；政府卫生支出占卫生总费用的比例与埃及持平，仅比印度和越南要高。而就人均政府卫生支出水平与其他国家相比较，2006年我国人均政府卫生支出为38美元，与埃及持平，仅高于印度、越南和朝鲜，低于同期中低收入国家平均水平，约为中低收入国家平均水平的48.7%(表4)。
| 表4 WHO方法计算的不同国家政府卫生支出的指标比较(%) |
根据以上三个表中的数据，我们可以得出以下两个比例关系式：
政府卫生支出 GDP = 政府卫生支出 财政支出 × 财政支出 GDP (1) 政府卫生支出 GDP = 政府卫生支出 卫生总费用 × 卫生总费用 GDP (2)由(1)式可知我国政府卫生支出占GDP比例低的主要原因并不在于政府卫生支出占财政支出的比例，而在于财政支出占GDP的比例，与其他国家相比较，我国财政支出占GDP的比例仅为19.2%，低于中低收入国家平均水平(23.7%)。由(2)式可知我国政府卫生支出占卫生总费用的比例和卫生总费用占GDP的比例均比较低，我国卫生总费用的筹资中个人卫生支出所占比例偏高；另外，2006年卫生总费用占GDP的比例只有4.6%，仍低于世界卫生组织规定的最低标准(5%)。
总之，通过在相同统计口径下的国际比较，我们认为，近年来尤其是2003年非典之后，我国政府加大了卫生投入，政府卫生支出的规模有了明显的提升。虽然与高收入国家的差距还很大， 但相对于同等收入水平的国家而言，在一些指标上已经达到或超过了中上收入国家水平。通过分析发现，我国政府卫生支出占GDP比例较低的一个重要原因在于我国财政支出占GDP比例太低。从人均政府卫生支出上来看，我国政府对医疗卫生领域的公共投入还有待加强。
1994年分税制改革以来，我国政府卫生支出同样实行的是财政分权体制，中央和地方政府在事权及财权上的划分就形成了中央和地方政府不同的卫生支出水平。
由表5可以看出，1998年以来，中央财政对卫生事业的投入比例最高为2003年的2.84%，之后连续五年缓慢下降，到2008年只有1.70%。这也就是说，我国超过98%的卫生事业费由地方政府承担。中央财政和地方财政在卫生事业费上的支出差距非常悬殊。可以说我国卫生投入责任主要在各级地方政府，而随着地方经济发展差距的和地方财政能力差距的扩大，地方之间的政府卫生支出差距也在不断扩大。以2008年为例，我国人均政府卫生支出最高的北京(855.76元)是最低的湖南(137.30元)的6倍。
| 表5 中央与地方财政卫生事业费情况 |
城乡二元结构是我国十分特殊的经济结构，也是中国城市化过程的必经阶段。在卫生领域最明显的反映就是城市和农村居民的人均卫生费用相差悬殊。2008年我国卫生总费用为14 535.4亿元，人均卫生费用达到1 094.5亿元。在总费用的构成中：城市为11 255.0亿元，占77.4%；农村3 280.4亿元，占22.6%。相应的城市居民人均卫生费用为1 862.3元，而农村居民人均医疗保健支出人则仅为454.8元。[12]由此可见总费用构成中，城市是农村的3.4倍，人均费用城市更是农村的4.1倍。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业的发展，同时也造成了城乡居民在获得医疗卫生服务数量和质量上的不平等。
为了回答我们前文提出的问题，近年来我国政府卫生支出是否达到了“决定”的要求，我们利用1998—2008年省际的面板数据，对政府卫生支出与财政支出进行弹性分析，并且分析我国政府卫生支出对于城乡居民医疗保健费用的影响。
本文的样本范围为1998—2008年的分地区的年度数据，所有原始数据均来自相关年份的《中国卫生统计年鉴》和《中国统计年鉴》或通过年鉴数据进行相应计算调整。 目前我国只有部分地区测算卫生总费用，其他地区只有财政性卫生经费投入，在统计年鉴上公布。为保证数据的统一性，文中的地方政府卫生支出数据均来自于《中国统计年鉴》各地区财政支出中医疗卫生项目下的数据。 为消除人口规模变化对政府卫生支出规模的影响，数据均采用人均指标。为了消除价格变动的影响，以1998年为基期，取值100，然后对人均政府卫生支出(GHE)、人均财政预算支出(GE)作各年度价格指数调整，对城镇人均医疗保健支出(UHE)和农村人均医疗保健支出(RHE)用各年度医疗保健价格指数调整。为了消除异方差，对各变量分别取自然对数，取对数后的变量分别为LnGHE、LnGE、LnUHE和LnRHE。
为验证我国政府卫生支出与财政支出的之间关系，我们首先对1998—2008年的数据进行了整体的弹性分析；其次，由于2003年我国遭遇非典，政府加大了公共卫生投入的力度，我们以2003年为界，分别对1998—2003年和2004—2008年分析其弹性的大小，具体模型如下： lnGHE=α+βlnGE +μ
为分析政府卫生支出对于我国城乡居民医疗费用的影响，本文分别建立政府卫生支出为解释变量、以农村居民医疗费用和城镇居民医疗费用为被解释变量的两个方程，具体模型如下：
LnUHE=δ1+τLnGHE+ξ1 LnRHE=δ2+σLnGHE+ξ2为了分析我国政府卫生支出与财政支出之间的关系，利用分地区面板数据，我们估计了1998—2008年各地区弹性，以评价不同地区政府卫生支出规模。 结果显示，各省政府卫生支出规模的变化参差不齐，但各省的弹性估计值均不超过1，最高的北京市的弹性值为0.96，最低的为湖南省，仅为0.92(表6)。这符合我们前文提到的两省之间人均政府卫生支出的差距。同时也说明了各地区政府对于卫生支出的支持力度是不同的，这也与不同地区的经济发展水平以及医疗卫生条件有关系。
| 表6 1998—2008年各地区政府卫生支出与财政支出的估计弹性 |
从总体上来说，1998—2008年，我国政府卫生支出的增长并未达到政府所提出的目标，即政府卫生支出增加幅度不低于财政支出的增长幅度。但是，如果分阶段来看的话，从1998年—2003年我国地方政府预算卫生支出变化与财政支出变化的弹性水平很低，最高的广东省的值为0.51，而大多数省份都在0.5之下。而从2003年起，政府预算卫生支出的增速超过了财政支出的增速，二者的弹性值最低的省份辽宁也达到了1.36，说明财政支出每增加1%，政府卫生支出将增加1.36%。造成弹性增加的原因之一就是在2003年非典之后，我国中央和地方政府都加大了对卫生事业的投入。
由于我国地方政府承担了卫生支出的主要责任，地区之间经济实力和政府投入的偏好各不相同，造成了不同地区间政府卫生支出的巨大差异。同时地方政府在卫生支出过程中的“重城镇轻乡村”的做法进一步加大了地区之间、城乡之间居民的医疗卫生费用的差异。
表7是1998—2008年各地区政府预算卫生支出增长对城乡居民医疗费用影响的估计弹性结果，参数检验显示各省弹性估计值均保持较高的显著性水平。通过比较发现，政府卫生支出对农村居民医疗费用的弹性要大于对于城镇居民的弹性。以北京为例，人均政府卫生支出增加1%，农村居民人均医疗卫生费用将增加0.7%，而城镇居民的人均医疗卫生费用增加0.4%。同时，越是经济发达的地区，农村与城镇的弹性差别越大，其中浙江、广东、上海之间的差距也都达到将近0.3。而相对的不发达的省份城乡的差别要小的多，其中西藏、贵州、广西、安徽的差值为负值。这说明了我国各地政府的政府卫生支出对于城乡的居民医疗卫生支出的影响是不同的，在发达地区，对农村的影响要大于城镇。一个可能的解释是随着财政分权制改革，国家对城乡医疗卫生服务供给的投入存在较大差距。这种状况下政府卫生支出的增加将使得农村居民医疗保健消费支出更快的增加，也就是说政府卫生支出在农村的边际效应要大于城市。而不发达地区两者的差值较少，也反映了在这些地区城乡的投入均不足。
| 表7 政府卫生支出对于城乡居民医疗费用的影响 |
通过上文的国际比较和实证分析，可以得出以下基本结论：
(1)1998年以来，我国加大了政府卫生支出的规模，尤其是2003年非典之后，各地方政府卫生投入增长幅度高于了经常性财政支出增长幅度，但与高收入国家的差距还很大。其中的一个重要原因可能是由于我国财政支出占GDP比例太低。同时，卫生总费用占GDP的比值也有待提高。
(2)我国的卫生投入基本是由地方政府投入的。事权的配置结构使得卫生投入水平基本受制于地方政府的财力，造成了地方政府卫生投入的显著差异。
(3)我国政府卫生支出存在“重城镇轻乡村”的现象，降低了政府卫生支出的边际收益水平，城乡之间人均医疗保健费用的差距很大。政府卫生支出对农村居民医疗费用的弹性要大于对于城镇居民的弹性，应该加大对农村地区卫生投入的力度。
2009年，我国开启了新一轮的医疗改革。财政部、卫生部等五部委联合出台了《关于完善政府卫生投入政策的意见》，提出要科学界定政府和市场在医疗卫生方面的投入责任，确定政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。合理划分中央政府和地方政府的医疗卫生投入责任，形成职责明确、分级负担、财力与事权相匹配的政府卫生投入机制。意见要求中央和地方政府都要增加卫生投入，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出和卫生总费用的比重逐步提高，有效减轻居民基本医疗卫生费用负担。这指定了我国未来政府卫生投入的原则和方向，但在具体的实施中如何执行，如何达到意见中所提出的目标，还需要具体的量化和细化。
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(编辑 刘 博)