上海对弱势群体医疗保障的特别关注是从医疗救助起步的，其历史可以追溯到1956年对贫苦市民实施的急病医疗补助。改革开放后，1990年上海市颁布并实施了《贫困市民疾病医疗困难补助办法》。

医疗救助是指政府通过提供财务、政策和技术上的支持以及社会通过各种慈善行为，对贫困人群患病且无经济能力治疗的人群，或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群，实施专项帮助和经济支持，使他们获得必要的卫生服务，以维持其基本生存能力，改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。^[9]医疗救助包括由政府实施的医疗救助以及社会慈善医疗救助。目前阶段，政府救助主要通过医疗保险缴费补助、医疗费用补助和临时性救助三种形式加以实施。

补充医疗保险和商业健康保险是对主体医疗保险的补充，成为满足不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共担与控制道德损害的平衡机制。主体医疗保险着重于关注卫生服务的公平性，而补充性医疗保险强调卫生服务的效率。^[11]《上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划》针对恶性肿瘤等九种重病住院提供定额给付、《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》和《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》针对门诊大病、住院、急观、家庭病床费用中个人自付部分予以一定比例补偿，这些补充医疗保险在基本医疗保险基础上，进一步缓解个人自付医疗费用的压力，从而可减少一般人群由于患大病或长期患病而陷入贫困的现象，可以说是一种对潜在弱势群体的保护和风险规避，降低了因病致贫的可能性。

由于商业健康保险保费高昂以及“逆向选择”问题，目前上海市商业健康保险对弱势群体的作用还十分有限，在此不作细述。

与其他城市一样，上海市对弱势群体的医疗保障起步于对特困户、低保户等“绝对贫困”人群的保障，即依据收入情况确定保障对象。然而近年来，相当数量的低保边缘家庭，其人均收入超过低保标准，但由于缺乏政策倾斜，其受到大额医疗、教育、住房等硬支出挤压的程度往往较低保对象严重，如调查显示上海市低收入对象门诊总医药费中自付比例几乎是低保对象的2倍^[7]，造成其实际生活水平可能低于低保水平，这部分人群被称为“相对贫困人群”或“支出型贫困人群”，据估算，这类人群在上海大约有200万，约占城市人口的10%。上海市城保减负政策演变过程中，实际已逐步引入对城保对象中相对贫困人群加以着重保障的理念，从最初依据病种到后来根据收入再到将实际支付医疗费用与个人收入挂钩。但是，每年可以享受到综合减负的人员仍相对有限(2008年为45 725人)， 仍存在大量因未参加城保而更易于因疾病而入不敷出的人员。然而，与城保政策相比较而言，为保障公平性且更具广泛性的救助政策目前仍以收入作为判定救助对象的标准，虽已将保障范围从低保人群扩充至低收入人群，但依然没有解决“不是因为收入少，而是因为支出多”而引致的新型弱势群体的保障问题。

上海市各类基本医疗保险制度的建立，对防止“因病致贫”即弱势群体的产生有重要意义。之前有调查显示，上海市非医保对象总医药费中自付比例是医保对象自付比例的2.14倍。^[7]然而在医保制度覆盖人群中，不同医疗保险制度设计差异仍然存在，不同群体由于职业、社会经济因素的差异形成的医疗保障水平差异仍是客观现实。上海市居保的保障范围和水平明显低于城保，加之城保综合减负政策的叠加，如果同为弱势人群，居保对象获得的医疗待遇通常少于城保对象，受益程度明显低于后者，个人经济负担却高于后者。数据显示，2008年上海市城保人群人均门诊10.95次，住院率为11.67%，普通门诊补偿比为50%~70%，住院补偿比为85%，甚至更高，人均自付医疗费用为632.59元；居保人群人均门诊4.79次，住院率2.69%，普通门诊补偿比为50%，住院补偿比为50%~70%，人均自付医疗费用为723.17元。而且，通常情况下，居保人群社会经济情况、患病情况往往比城保人群相对较差，具有更高的基本医疗保障需求。

现行保障制度偏重于对重大疾病的保障，医疗救助也只针对住院和门诊大病，对于部分人员的救助仅限于几个“大病病种”，而不涉及常见病和慢性病门诊治疗，这对于减少因病致贫、因病返贫意义重大。但是许多弱势群体常常在疾病初期就陷于贫困，往往因为无钱医治小病而导致疾病恶化甚至危及生命，或者等小病拖成大病才能申请医疗救助，这无疑加重了患者自身、医疗保障以及全社会的负担。有研究印证了这一结果，调查显示，基于所患疾病病种和严重程度不同等原因，救助对象的门诊次均费用显著高于普通患者。^[7]同时，随着疾病谱的改变，慢性病发病率与患病率越来越高，第四次卫生服务调查显示，调查地区居民慢性病患病率(按病例数计算)为20.0%(其中：城市28.3%、农村17.1%)，与2003年调查相比，患病率增加4.9%。上海市这类发达城市慢性病患病率则更高，据第四次卫生服务调查，上海市卢湾区、崇明县患病率(按病例数计算)分别达到53.0%和36.1%。^[12]慢性病防治主要在早期预防和日常治疗，其日益增加的防治费用对弱势群体来说是很大负担，但如果不进行稳定治疗则可能诱发更为严重的疾病，给家庭和社会带来更大负担。

一方面，保障资源的限制、弱势人群范围扩大及其医疗需求的释放、医疗费用的快速上涨给保障体系的整体运行效率提出了更高的要求；另一方面，现行保障体系内部仍然存在着定位不清、衔接不好等问题，可能影响政策执行的效果和效率。比如前面提到的城保“减负”政策与医疗救助中的“医疗费用补助”政策，在理念和策略上有一定交叠，却属于不同的政策制定和实施范畴。再比如，目前仅低保人员和特殊救济人员可获得居保保险缴费补助，仍有少部分居民因无力承担且未获补助而没有参加任何医疗保险。

为实现对弱势人群的高效保障，必须实现基本医疗保险与医疗救助的有效衔接。首先在政策层面，既要确立健康保障的共同目标，又要明确各自不同定位，兼顾公平和效率的平衡。基本医疗保险着眼于参保者共同的疾病经济风险，以建立有效风险分摊及在一定程度上控制道德风险为其基本目标，而医疗救助则在有限资源约束下尽最大可能对经济贫困者和医疗贫困者给予必要的经济救济。鉴于目前上海市这两项制度间还存在一定交叉，因此需要进一步根据医疗保险和医疗救助制度的内涵明确各项制度的定位和职能分工。此外，由于当前仍有部分人群未被医疗保险覆盖，且不同医疗保险制度实际保障水平仍然存在较大差异，作为“医疗兜底”机制的政府医疗救助制度，作为对基本医疗保险制度主体的扶持系统，除对绝对贫困群体给予持续的全面救助外，更需关注不同基本医疗保险制度对潜在贫困群体可能带来的不同影响，尽可能弥合由于人群本身弱势特征及制度差异所引起的不公平，以加强制度间的互补和衔接。

弱势群体并非单纯贫困人群，而是受很多因素综合影响。在今后医疗保障政策修订与完善时，应进一步将收入、支出、疾病、职业、年龄等因素一同纳入考虑，并逐步将这些因素交叉结合，综合权衡，以确定优先重点人群，扩大保障对象范围。近期，建议在信息系统高速发展、资产核查手段不断加强的情况下，在医疗救助制度中逐步建立起救助对象医疗费用负担与其支付能力相匹配的救助机制，由单纯的“收入型贫困”向“支出型贫困”延伸，应成为今后确定救助保障对象的发展方向。

在现行制度框架下，居保人群总体受益面窄，受益水平较低，保障不足。为提高医疗保障的公平性，一方面应进一步提高居保参保者的待遇，另一方面可考虑将医疗救助政策向居保参保人群适度倾斜，以家庭收入与疾病支出挂钩的原则优先放宽居保参保人员救助对象及救助范围。同时，可通过支持居保人员参加补充医疗保险和商业健康保险方式，拓宽卫生筹资渠道。

对医疗救助和基本医疗保险的调整，应着重加强对弱势群体常见病、多发病、慢性病的保障，以体现基本医疗保障的基础性保障作用，实现社会福利的最大化。因此建议在实施医疗救助时，应适时扩大病种，将一些危害较大、所需治疗资金较多的常见病、慢性病也列入救助范围；甚至于取消对病种及住院范围等救助限制，而依据医疗经济负担与收入情况，判断是否救助及救助程度。这样才能切实使更多的困难群众享受到医疗救助。