已有的研究尚不足以明确社会福利最大化的公立医院横向规模。孙菁、孙逊、郭强提出用规模经济和范围经济来研究公立医院的横向规模，认为公立医院的规模边界与医院自身生产能力和医疗市场有关，规模不是静态的，而是逐步优化的动态过程。^[2]丁淑娟强调公立医院供给的医疗服务应该综合考虑宏观、中观和微观情况：宏观层面关注政府对居民健康政策和医疗政策目标的取向；中观层面则看国家的财政结构和承受能力，社会疾病规律和卫生资源配置等；微观层面联系居民可支配收入和医疗费用承担等。^[4]苏红、陈楚杰、胡善联等将公立医院提供的医疗服务内容与公立医院应承担的社会责任放在一起研究。^{[5, 6, 7]}奚松从公立医院承担社会责任的角度提出，公立医院服务能力是有限的，不可能承担社会卫生产品和卫生服务无限的供给责任，只能承担基本的医疗保障和公共卫生服务供给的责任。^[8]刘肖虹也以社会责任作为切入点，认为公立医院基本的社会责任是最大限度地满足患者的医疗保健需求，同时公立医院也是政府处置突发公共卫生事件的主要依靠力量。^[9]

研究医疗服务供给方式的另一个切入点是医疗服务属性。陈文辉认为医疗卫生服务的属性为公共产品(纯公共产品和准公共产品)，公立医院应该保证公共卫生产品的足额供给和医疗服务准公共产品的有效供给。^[10]张清慧提出公立医院主要提供公共卫生服务，剩下的医疗服务可以通过市场提供。^[11]封进、张涛认为由公立医院作为基本医疗服务的提供者有利于提高社会福利。^[12]莫京梁和翟东华分析了医疗保健的福利经济特性和公共经济特性，指出我国医疗福利的社会价值判断标准应该是满足大多数人能获得基本的医疗保健服务，政府是获得这一基本医疗服务的必要保证。^[13]而对于特需医疗、美容等其他医疗服务，由于它本身就是随着公众收入水平提高而产生的额外需求，因此其供给就可以完全推向市场。饶克勤认为政府应该主导公共物品和准公共产品的供给，并对医疗服务领域中政府和市场的功能进行了划分(图1)。^[14]

图1(Figure 1)

图1 政府与市场在卫生服务中的作用

有的研究则主张让市场来确定公立医院的横向规模。社科院课题组认为，只要有健全的体制和政府监管，公立机构和私立机构都可以实现社会公益目标。公立机构并不比私立机构具有必然的优越性。^[15]白崇恩、汪德华、张琼在综述已有研究文献的基础上给出了同样的结论。^[16]梁鸿和褚亮比较了发达国家各种模式的医疗制度后指出，利用市场机制配置医疗资源是提高效率的好办法，但是需要政府的调控。^[17]

产权经济学认为，不同的产权配置会影响产权主体的行为选择。不同产权主体生产出来的产品的成本质量组合可能有较大差别。而社会福利目标的最终实现可能需要不同的成本质量组合^[18]，比如医疗市场。有的医疗服务必须保证一定的投入才能达到社会福利满意的医疗服务质量；而有的医疗服务的质量不会随成本的降低而同比例下降，成本降低不会损害社会福利。本文以此为出发点，借鉴Hart, Shleifer and Vishny提出的分析思路^[18]，给出一个简单的产权模型,分析不同产权主体的医疗服务供给方式，并提出有利于社会福利最大化的医疗主体服务供给范围。在这里，公立医院和私立医院都是单一所有权主体，不考虑政府和私人混合所有的形式。

假设政府是中间政府，代表了全体人民的利益。不考虑医疗保险和委托代理问题。医疗服务的供给机构可以为公立医院，政府享有公立医院的剩余所有权。该供给机构也可以是由医院管理者所有的私立机构。限于政府规制，私立机构的管理者对其提供的医疗服务实际上没有定价权。本文没有考虑固定成本，管理者付出努力成本(C_o)维持公立医院基本运营获得薪酬(P_o)，P_o为医疗服务供给价格。此时，整个社会因为医疗机构提供服务的获益为B_o，P_o＜B_o。

管理者除了需要付出必要的努力维持医院的日常运营外，还可以进行创新——付出努力改善医疗服务质量或降低医疗服务成本。提升质量的努力有时会带来成本提升，降低管理者收益。只有该行为能够提升社会净福利，乃至管理者个人利益时，该行为才会出现。因此，在这里，我们在模型中只考虑质量改善增加的社会净福利。我们把管理者改善医疗质量付出的努力记为E_q，相应提高的社会净福利记为B_q(E_q)。假定对任何大于等于0的E_q，均有B_q(0)=0，B_q对E_q一阶导数大于等于0，二阶导数小于等于0，B_q′(∞)=0，B_q′(0)=∞。并假设私有机构管理者和社会公众平均分配B_q(E_q)；公立医院的管理者和社会公众对B_q(E_q)的分配比例分别为α/2，(1-α/2)且0≤α＜1。公立机构的管理者获得的分配比例小于私立机构管理者的分配比例。因为私立机构的管理者获得私立机构的剩余所有权，而公立机构管理者不享有公立机构的剩余所有权。由于契约的不完全，政府可以解雇现在的管理者，并另雇其他管理者继续执行原先管理者改进质量或降低成本的措施，来侵占原先管理者的利益，所以我们认为公立机构的管理者获得的分配比例小于私立机构管理者的分配比例。

当医院管理者降低医院运营成本时，我们假设管理者因此付出的努力为E_c，该努力带来成本降低的同时，往往会造成质量下降，前者会提升社会福利，将该值记为B_c(E_c)，而后者会引起社会福利降低，其绝对值记为B_Q(E_c)。两者的程度可能是不一致的。假定对任何大于等于0的E_c均有B_c(0)=0，B_c对E_c的一阶导数和二阶导数均大于0；B_Q(0)=0，B_Q(E_c)对E_c的一阶导数大于等于0，二阶导数小于等于0，B_Q′(∞)=0，B_Q′(0)=∞，B_c′(∞)=0，B_c′(0)=∞。本模型延续了Hart, Shleifer and Vishny关于降低成本导致的质量下降的损失小于成本下降的好处的假设，即B_Q′≤B_c′。

私立医院可以完全享有降低成本的好处，却只承担降低成本导致的质量下降的部分社会福利的损失，剩下的损失转嫁给社会公众，将私立医院承担的部分损失的比例设定为1/2；公立医院的管理者和社会公众对社会净福利[B_c(E_c)-B_Q(E_c)]的分配比例仍为α/2，(1-α/2)且0≤α＜1。

医疗服务的可及性、成本和质量形成了医疗服务体系的平衡三角，任何一边的缺失都会破坏医疗体系的效率。但社会福利对不同医疗服务的成本和质量的要求是不一致的，我们对成本和质量关注的程度也是不同的。当社会福利目标尤其关注产品质量改善，且能够接受随之而来的成本上升时，私立机构提供该项医疗服务就是合适的。若需要综合考虑成本和质量以实现社会福利目标，且成本降低时对应的质量下降不容社会福利忽视，此时，公立机构提供该项医疗服务比较合适。但成本下降带来的质量下降对社会福利负面影响极小时，私立机构可成为该项医疗服务的替代提供者。

我们把卫生服务简单划分为特需医疗服务和基本卫生服务。特需医疗，多指医院在保证基本医疗需求的基础上，为满足部分高收入人群对医疗保健高层次的特殊需要而提供的多样化、高层次的全程优质医疗保健服务。特需医疗在诊疗设施条件、医疗人员安排、医疗服务等方面的条件都较优，对特殊医疗的需求实际上就是以成本为代价获得高质量服务的私人医疗产品，因此，对最优社会福利而言，私立机构是特需医疗服务合适的提供者。根据2009年公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。这意味着国家把特需医疗服务的主要提供者设定为私立机构。但该条规定也意味着给公立医院提供特需医疗服务留了口子，允许公立医院搞创收。因而，要警惕可能会出现的“一放就松”的弊病，避免公立医院资源配置失衡，违背公立医院公益性的本质。

新医改方案将公立医院视为基本卫生服务的主导供给方。清楚界定基本卫生服务的内容有利于明确公立医院的责任，更好实现公益性目标。基本卫生服务在保证一定质量的基础上追求成本的最小化，需要综合考量成本和质量，其物化形式就是基本卫生服务包。基本卫生服务包括一揽子的基本预防和医疗服务，分为公共卫生服务和基本医疗服务两部分。^[19]基本医疗服务包和公共卫生服务包涵盖的医疗服务的边界尚无明确标准。各国确定的服务包内容差异很大 。^[20]各国在制定服务包的时候，主要根据成本效益、服务提供能力、公平性等原则 。^[21]除此之外，根据产权配置效率，我们应该确保会因成本降低出现质量下降且社会福利意义重大的基本医疗产品被纳入基本医疗服务包，而成本下降带来的质量下降和社会危害极小的基本医疗产品可由私立机构供给，尤其是在财政能力有限的情况下。

只有合理控制公立医院的服务范围，公立医院才能够集中优势资源更好的服务于社会福利目标。当然，这仅是分析该问题的一个角度，还需要全方面的考虑其他医疗条件，最终实现公立医院公益性目标。