“看病难”比较确切的意思是，病人看病就医要走很远的路、花费大量的时间、耗费很大的心血才能来到比较满意的医院或看上比较认可的医生。用卫生经济学的概念表示，“看病难”就是看病就医的地理可及性较差。从其成因及表现形式看，“看病难”可分为两种。

第一种，是“绝对性”看病难。这是由于医疗资源绝对不足造成的“看病难”，是因“缺医少药”而无法满足基本医疗卫生服务需求的“看病难”。建国以来，我们已经建成了覆盖城乡的医疗卫生服务体系，这种“看病难”目前多发生在我国中西部经济落后、交通不便、地广人稀的偏远农村地区。

第二种，是“相对性”看病难。是指由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家“难”的问题。突出表现为：许多人看小伤小病也不去基层医疗机构就医，而是纷纷涌到大医院。大医院车水马龙、人满为患，专家号一“号”难求，门诊看病排队挂号、交费和拿药的时间长，但医生问诊和检查时间较短。病人入院、检查、手术排长队，抱怨连连；医生连续工作、经常加班，苦不堪言。结果是患者不满意，医生也不满意。这种情况是目前“看病难”的主要表现形式和特征。

“看病贵”的概念更复杂，涉及到看病就医的价格、费用以及医疗费用对家庭个人的经济影响等方方面面的情况。

第一种是“个人主观感受的看病贵”。患者主观认为看病就医所花的钱超过了自己的预期水平，或者认为所花的医疗费与看病的效果相比不太理想，钱花得不是“物有所值”。这种认识和感受常常来源于生活经验。比如，30年前，在县医院做一台阑尾炎手术只需要几十元钱，但是，现在则要花几千元，甚至上万，病人当然抱怨“看病贵”了。

第二种是“家庭无力支付的看病贵”。是看病就医的总花费超过了家庭支付能力而影响了家庭正常生活，造成“因病致贫和因病返贫”问题。这类“看病贵”的实质是疾病的经济负担过重而缺乏有效的社会医疗保障问题，反过来说，如果有很好的医疗保障，看病不用或基本上不用自己掏腰包，病人就不会抱怨看病贵了。比如儿童急性粒细胞性白血病并非不治之症，大多数可以通过化疗治愈，少数可通过骨髓移植治愈。但是 化疗的费用高，疗程长，通常要2~3年，花费约10万~20万，如果要做骨髓移植，则总花费高达四五十万元。农村居民每年的人均收入不过万元，肯定无力支付。其实，儿童急性粒细胞性白血病的发病率很低，按全人口口径，一般在每10万个儿童中，每年发生的病例仅有1~2个。如果采用医疗保险的机制，由每个社会成员都拿一点钱形成一个互助共济的基金，帮助那些有患儿的家庭，我们测算过，每个社会成员只需要拿出1~2元钱，就可以帮助这些家庭渡过难关。这种共济抗风险机制，一般是有政府来组织，社会团体也可以做，但是很难做到制度上的全覆盖。国际经验也表明，必须由政府来组织而不是通过商业组织，才能实现全面覆盖。通常有税收和社会筹资两种形式，如城镇职工医疗保险就是社会保险，按职工收入的8%筹资，其中单位交纳6%，个人交纳2%。新农合和城镇居民则是两种方式的整合，以政府出资为主，政府80%，个人20%。

第三种是“社会无法承受的看病贵”。从社会发展角度看，全社会医疗费用的总水平有一种不断增长且增速居高不下的趋势，但如果不能有效控制，当它超过了整个社会的承受能力时，就会影响经济社会的可持续发展。在这方面其他国家也有一些教训。如撒哈拉以南的非洲国家艾滋病的患病率达20%，成为民族的灾难。这些国家的平均期望寿命曾经一度达60岁，但是受艾滋病的影响，目前的平均期望寿命已经降至不到40岁。再者，艾滋病影响的主要是青壮年人群，导致主要劳动力受损，GDP也因此一落千丈。从全球范围看，2008年，卫生总费用占GDP的比例全世界平均为9.7%，人均卫生总费用为802美元；发达国家卫生总费用占GDP的比例为11.2%，人均卫生总费用为4 405美元，美国的人均卫生总费用为7 600美元。可见，目前我国卫生总费用占GDP的比例在正常范围内，尚在全社会可承受的范围内。世界卫生组织早在30年前就对发展中国家的医疗卫生支出提出了要求：到2000年卫生总费用占GDP的比重力争达到5%。我国卫生总费用占GDP的比重从1978年的3.02%增加到2009年的5.13%，30年多一点仅增加了不到两个百分点，刚刚接近世界卫生组织确定的目标。

但是，如果疾病预防工作做不好，服务体系不健全，保障制度不完善，导致各种慢性病就会大量出现，家庭和社会因为疾病负担过重而破产，则会影响国民健康素质和经济社会可持续发展，疾病负担将成为我们社会的“不可承受之重”！我们国家是有13亿人口的大国，在减轻疾病社会负担方面，无法照搬其他任何国家的经验，我们一定要努力探索。

综上所述，“看病难、看病贵”是比较复杂的概念，互相交叉、互相影响，需要仔细辨别，才能防止误解和误读。

国内外研究发现，影响医疗费用增长的因素很多，有长期因素和短期因素、合理因素和不合理因素、可控因素和不可控因素，需要认真分析。比如，物价指数长期走高的趋势，就给人们医疗费用上升过快的印象。再如，医学技术进步带来的医疗费用增长。现代医学技术的快速进步，新药物、新设备等诊疗技术的不断出现，挽救了无数人的生命，给无数身患绝症的病人带来了生的希望，给家庭和社会带来了巨大福祉。建国初，人均期望寿命只有35岁，2005年已经达到73岁。抗生素、疫苗等生物技术的发展发挥了重大的作用。还有一个因素，就是疾病模式转变。工业化、信息化、城市化、市场化、全球化、人口老龄化进程不断加速，我国居民面临传染性疾病和非传染性疾病带来的双重负担。与全球趋势一样，慢性病已成为影响健康导致费用上涨的主要因素。慢性病通常要长期治疗、终身服药、费用高昂。以高血压为例，15岁以上人群的患病率在1959年只有5.1%，到2002年已经攀升到18.8%。2009年北京市调 查发现，城市居民的高血压患病率已经高达29%，糖尿病在2002到2008年间的患病率翻了两番。一个不容忽视的问题是，政策也是“双刃剑”，在解决老矛盾的同时，也可能带来新矛盾和新问题。比如，建立基本医疗保险制度从整体上看将大大减轻人民群众的疾病负担，特别是增强抗大病风险能力，但不可否认，医疗保险还会刺激参保人多吃药、吃贵药、去大医院、小病大治等问题的出现，使社会医疗总费用增加而不是减少。这也是我们政策制定者必须关注并加以解决的。还有一个值得注意的现象是，患者的医药卫生服务消费具有被动性，容易产生看病难看病贵的抱怨。由于医疗服务是具有高度专业性和技术性的服务，医患之间信息不对称，不像超市、理发店和饭店。患者很难掌握复杂的医疗信息，没有足够的能力来做出自己的消费选择。花了钱，病没有看好，有时甚至人都没了，感受肯定不好。“看病者”很容易抱怨“看病贵”，这是医疗卫生消费的一个特征。

分析医疗费用的长期、合理、不可控的因素，不是我们研究讨论的重点，也不是为了推卸卫生部门责任而进行的辩解，而是抱着坦诚的态度来探讨，让社会各界理解问题的复杂性，也便于我们深入分析深层次的原因。必须承认，我国医疗服务体系、保障体系和药品生产保障体系不完善，长期存在的体制、机制和结构性矛盾，以及我们的工作和管理的不足，才是群众存在看病就医问题的主要原因，主要包括：

第一，医药卫生事业发展滞后，不能有效地满足群众日益增长的医药卫生需求。经过30多年的改革开放，我国经济社会发展进入了一个崭新的阶段，正在全面建设小康社会，随着居民生活水平不断提高，公众对医疗卫生服务需求的质量和数量都会提出更高的要求，对生命和生活质量的追求将越来越突出。要求医疗卫生服务更便捷、更安全、更有质量、服务条件更舒适。对医疗保健需求更高、更加多样化。但是，长期以来，我国医药卫生事业发展滞后，卫生费用占GDP的比重相当长一段时间都是很低的。医疗服务提供体系的发展落后于需求变化，不能适应群众日益提高的服务需求，难以有效提供不同社会阶层所需要的多样化、多层次的服务模式和服务内容。

第二，医药卫生资源总量不足，基层卫生服务体系薄弱。古巴的平均期望寿命达78岁，在这个人口只有1 000多万的国家，医务人员有50多万，相比来看，我国的医疗资源严重不足，这是客观存在的。我国中西部农村地区和老、少、边、穷地区，县乡级医院也很落后，房屋破旧、设备落后、人才匮乏，无法解决大部分常见病和多发病。10.6%的行政村没有医疗点，群众看病仍很困难。同时，我国医疗卫生资源配置也不合理：70%左右的卫生资源在城市，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，基层卫生服务能力十分薄弱，群众往往不在附近的基层医疗机构就诊，怕有大病被误诊了，纷纷涌向城市大医院，造成“看病难、看病贵”。

第三，医疗保障制度不完善，还不能消除“因病致贫”现象。2000年WHO评价的卫生绩效，我国排在140多位。当时合作医疗制度已经不再存在，占人口70%的农民失去所有的保障，因此卫生筹资的公平性排在倒数第四位。战胜SARS后，党中央、国务院提出以人为本的科学发展观。到2008年底深化医药卫生体制改革启动之前，我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度等已经覆盖了11亿多人口，仍有2亿多人没有任何形式的基本医疗保障。三项基本医疗保险制度之间的保障水平差距较大。城镇居民医疗保险和新农合的筹资水平和报销水平仍然偏低，个人自付比例仍占医药费用的一半以上，不能有效地解决“因病致贫”和“因病返贫”的问题。加上我国城乡医疗救助制度和商业医疗保险起步较晚，覆盖人口和保障力度也不大，医疗保障体系还不健全，造成许多病人有病不敢就医，该住院不敢住院的问题。

第四，公立医院公益性质淡化，合理的医疗服务体系尚未形成。前些年，对公立医疗机构采取了国企改革的思路，实行放权搞活的政策，鼓励医疗机构依靠服务收费维持运行和发展，并允许医疗机构保留收支结余和派发奖金，在财政补助不断减少以及“以药补医”机制的推动下，赚钱的科室迅速发展，一些科室则萎缩，如儿科、妇科和传染科，一些医务人员行为也发生了变化，为增加个人收入，过度服务、大处方、滥检查，甚至损害群众利益，加剧了群众看病贵问题，导致公立医院公益性质淡化。其实医疗技术并非越新越好，有些老药也有很好的效果，而有些新药的效果却不一定好。现在存在新药、新技术的滥用，如外科手术的吻合器。加之一些医疗机构管理不善，医院就医流程缺乏人性化设计，少数医务人员服务态度存在“冷、硬、顶、拖、推”等现象，强化了患者对看病难的感受。此外，由于鼓励社会资本发展卫生事业的政策不健全，社会资本进入医疗卫生领域存在困难，功能完善、结构合理、规模适宜、公私合作的办医格局没有形成，无法满足多样化的医疗服务需求。可以说，公立医院改革的路子还正在探索之中。

第五，药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格虚高，影响了基本药物的可及性。近年来国家虽然连续20多次降低药价，但许多企业采取换名、换包装、换成份比例、重新审批等办法避开国家的降价约束，群众仍然感到没有得到应有的实惠，甚至影响了基本药物的可及性。流通环节也很混乱，有些高值医用耗材几经转手，层层加价，有的甚至数倍于西方发达国家，严重侵犯群众利益，亟待加强监管和干预。

第六，基本公共卫生服务存在较大的城乡、地区和人群差异，影响了疾病预防控制的效果。建国后，我国虽然制定了预防为主的卫生工作方针，但公共卫生服务体系不健全、疾病预防保健服务能力不足，城乡居民之间、东中西部地区之间、户籍人口与流动人口之间，在获得基本公共卫生服务方面，存在着较大差距，由此导致我国面临双重疾病负担：一方面是各种传染性疾病的严重威胁，如结核、肝炎、艾滋病，另一方面是高血压、脑卒中、糖尿病和癌症等慢性非传染性疾病患病率不断攀升的趋势没有得到遏制，给家庭和社会带来了严重的疾病经济负担，是导致 “看病难、看病贵”的重要原因。

看病就医问题是一个存在多年的复杂问题，最根本的是，我国医药卫生体系存在深刻的体制、机制和结构性矛盾，因此，新医改方案立足于我国处于社会主义初级阶段的基本国情，借鉴国际有益经验，坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，着力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，以实现全面系统解决居民看病就医问题、不断提高全民健康水平，促进社会和谐。

新医改方案提出了健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。我国基本医疗卫生制度由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四大体系组成，将成为保障人人享有基本医疗卫生服务的制度保证。为了保障医药卫生体系有序运转，新医改方案还提出了完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设等八个方面的具体政策措施。新医改的一个目标、四个体系和八项政策支撑构成了完整有机的制度框架，为探索中国特色的卫生发展道路，解决十三亿人民的看病就医问题奠定了坚实的制度和政策基础。

为了尽快解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，新医改方案还清晰地勾勒出了缓解“看病难、看病贵”，实现人人享有基本医疗卫生服务目标的路线图，分为两个阶段：一是从2009到2011年，加快改革步伐，着力推进医药卫生体制五项重点改革，推动医药卫生事业实现跨越式发展，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。二是从2012年到2020年，通过两个5年规划，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，进一步提高人民群众健康水平。

由此可见，深化医改，不仅要通过在一段时间内集中增加政府投入、扩大社会投入，加强一系列薄弱环节建设，也要通过改革深层次的体制机制，推进专业化、科学化、精细化的组织管理以及有效的监督机制，全面提升医药卫生体系的服务质量和效率，从根本上满足群众的卫生保健需求。

从根本上解决“看病难、看病贵”问题，一是让人民群众不得病、少得病、晚得病、不得大病，二是人民群众得病后能够病有所医，即看得上病、看得起病、看得好病。为此，国务院2009年4月印发了《医药卫生体制五项重点改革近期实施方案(2009—2011年)》，进一步提出了近期着力推进五项重点工作，围绕导致“看病难、看病贵”最核心、最突出原因，制定了切实可行的政策和措施，反映出党中央、国务院尽快解决“看病难、看病贵”的决心和信心。

一是要加快推进基本医疗保障制度建设。正如前面提到的，看病贵的集中表现就是个人负担重、因病致贫、因病返贫现象严重。让群众看得起病，就必须加快推进医疗保障制度建设，应保尽保，充分利用政府、社会、个人三方力量，构建起社会互助共济的医疗保障制度。2009—2011年，在加快扩大覆盖面的同时，要逐步提高城镇居民医保和新农合的政府筹资标准，逐步提高三种基本医保制度的政策范围内住院费用报销比例、门诊报销范围、最高支付限额，逐步加大医疗救助力度，使全体城乡居民都获得基本医疗保障制度的保护，缓解“因病致贫”和“因贫致病”。

二是初步建立国家基本药物制度。通过建立这一制度，使“人人公平享有”用得起、数量充足的、剂型合适的、质量有保证的基本药物。建立国家基本药物制度，不仅是一个目录，而是一整套制度，包括目录、生产、供应、定价、零差率销售、配备和合理使用、医保报销、质量保障、制度本身绩效评估等多个环节。基本药物制度初步建立以后，基本药物生产供应将得到保证，人民群众对基本药物的可得性和可及性将进一步提高；基本药物的质量得到有效保证，群众用药将更加安全；随着药物使用管理的加强以及定价、报销等政策的调整，药品使用将更加合理规范，药品价格将得到有效控制，基本药物的报销比例也将增加，居民的药费负担有望减轻。以后基本药物的范畴也要扩展到治疗必须的手段，如耗材等。

三是健全基层医疗卫生服务体系。为了完善农村三级医疗卫生服务网络，中央重点支持2 000所县级医院建设，支持改扩建5 000所中心乡镇卫生院和边远地区村卫生室建设。新建、改造3 700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。同时，通过培养、培训基层人才，转换服务方式，努力提升基层医疗卫生服务的质量和水平，使服务更加贴近百姓，城乡居民可就近获得安全有效的基本医疗卫生服务，这也是解决看病难的关键措施。

四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。正如前面提到的，对医疗技术的追求几乎是无止境的，也加剧了“看病贵”问题，因此，必须将医疗模式从“以治疗疾病为中心”向“以维护健康为中心”转变，其中最行之有效的措施就是逐步实现基本公共卫生服务的均等化，真正落实预防为主的方针，使群众少得病、晚得病、不得大病。因此，确定了9类23项基本公共卫生项目免费向居民提供，比如，为居民建立健康档案，定期为65岁以上老年人体检，为高血压、糖尿病精神病等人群提供防治指导等。在继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家计划免疫规划、农村住院分娩补助等重大公共卫生服务项目外，增加7个重大公共卫生项目，包括三年为100万贫困白内障患者实施复明手术，15岁以下人群补种乙肝疫苗，为农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等。这样使全体城乡居民均等化获得免费公共卫生服务项目，居民的生产生活环境尤其是农村居民的生活环境将会得到明显改善，重大疾病和健康危害因素将得到更加有效的控制，从根本上解决“看病难和看病贵”问题。

五是推进公立医院改革试点。公立医院改革始终是一道绕不过去的“坎”，也是改善群众的看病就医感受，缓解“看病难、看病贵”的关键点。搞好前面提到的四个“基本”，也必须紧紧依靠公立医院改革和发展，在这个意义上讲，公立医院改革成效，直接关系医改整体成效。公立医院改革试点必须通过改革宏观管理体制，建立多种渠道的综合补偿机制等措施，探索出一条保障大型医疗机构实现公益性的有效途径，以推动建立各级各类医疗卫生机构之间科学有序的分工协作机制。

深化医药卫生体制涉及各方面利益的调整，是一项长期、艰巨的系统工程，不会一蹴而就，更不会一劳永逸，必须不断改革发展，以发展带改革，以改革促发展。落实各项医改政策，逐步缓解“看病难、看病贵”，必须勇于探索，大胆创新，增强政策可操作性；必须统筹考虑，突出重点，保证改革的效果。新一轮医改恰恰体现这样的特点：一是在政策制定上注重远近结合，既从顶层设计出发，确立了我国卫生体制的基本构架和发展目标，为卫生事业的改革和发展指明了方向；同时又为解决目前突出的“看病难、看病贵”问题，对目标和工作任务进行分解，使每年的医改任务更明确，更容易贯彻落实。二是不仅近期三年而且相当长一段时间内要坚持“保基本”、“强基层”和“建机制”的原则，争取在四个“基本”方面实现跨越式发展，在“试点”方面实现突破，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。三是注重抓落实。为督促各地、各部门落实医改政策，国务院医改办，与31个省(区、市)的常务副省长等医改主要负责人签订了年度医改工作责任书，卫生部也和各省(区、市)卫生厅局、卫生部相关司局的主要负责人签订了年度深化医药卫生体制改革任务责任状，通过建立医改责任制来分解任务，明确目标，明确主体，明确责任人，以便进行督导和评估。这是我们首次以责任状的形式向各地落实一项重大工作的目标责任细则，明确考评问责方法。深化医改是卫生系统的重大责任，也是卫生系统发展的重大机遇。

总而言之，深化医改的方案和政策，从维护人民群众的健康权益出发，反映了医药卫生事业发展的客观规律，是标本兼治的可行方案。只要坚持不懈，创造性地加以落实，一定能有效缓解群众看病就医问题。