, 孟庆跃, 王健, 左根永, 李凯, 杨慧云
, MENG Qing-yue, WANG Jian, ZUO Gen-yong, LI Kai, YANG Hui-yun
公立医院改革是新医改的重点和难点。县级医疗机构是农村卫生服务体系的“龙头”，真正让农民群众感受到看病方便、便宜，主要靠县级医疗机构的改革。[1, 2]开展县级医疗机构经济补偿的实证研究，对公立医院改革具有重要参考意义。J县地处鲁西南，全县有63万人口，其中农业人口52万。2009年，全县财政收入近3亿元。文章选取山东省J县为案例，对其县人民医院、中医院和妇幼保健院经济补偿状况进行了实证研究，试图为公立医院改革提供参考。
资料来源于J县医疗机构(包括县人民医院、中医院、妇幼保健院)2009年财务报表等，以及对县级医疗机构和县级卫生行政等有关部门负责人的访谈。
本研究采用定性和定量研究相结合的方法。定性研究主要召开了县综合医院、中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院、县卫生局、新农合办公室、医保局等负责人参加的座谈会；并对县级医疗机构主要负责人进行了深度访谈。定量研究主要调查县综合医院、中医院和妇幼保健院的业务收支和筹资状况。
2009年，县人民医院总收入为22 648万元，其中财政补助收入占0.70%，药品收入占43.06%，医疗服务收入占55.17%。县中医院总收入为1 219万元，其中财政补助收入占5.25%，药品收入占50.78%，医疗服务收入占34.21%。县妇幼保健院总收入为537万元，其中财政补助收入占5.40%，药品收入占30.91%，医疗服务收入占61.27%。总体上，县级医疗机构的财政补助水平较低(平均为1.03%)；对药品补偿的依赖性较强，其中县中医院对药品补偿的依赖性最强(表1)。
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表1 2009年J县级医疗机构经济补偿情况 |
调研发现，县人民医院每年“三无”病人约支出100万元，包括治疗费、生活费以及雇人照料费等，这些费用都由医院自己解决。全县300多位离休干部医药费实报实销，政府每年仅按每人 9 000元给予定额补助，医院由此每年亏损约50万元。另外，还要承担卫生应急任务等支出。县人民医院承担的社会责任性支出大大超出政府补助(2009年为159万元)。
县中医院和县妇幼保健院财政补助水平较低，经济运行较困难，存在职工工资发放困难等生存问题。县中医院仅新农合报销比例较高，体现不出国家对中医财政扶持等其它政策优惠之处。县妇幼保健院医疗服务能力较弱，探索走“以提供公共卫生服务为主”的路子，现已与县计生站合并，正在争取全额财政补助。
2009年，县人民医院药品加成收入(即药品净收入)为2 572万元，县中医院为237万元，县妇幼保健院为63万元，药品加成收入总计为2 872万元。县级医疗机构药品加成率都高于35%。从机构类别看，县中医院药品加成率最高(62%)，县妇幼保健院次之(61%)，县人民医院最低(36%)；从药品类别看，西药的药品加成率相对较低(最低为36%)，中草药的药品加成率相对较高(最高为100%)。总体上，每一类机构、每一类药品都不符合国家现行的药品加价政策规定(表2)。
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表2 2009年J县级医疗机构药品加成情况 |
从访谈中了解到，县级医院没有严格执行“不超过15%的药品加价政策”的主要原因是补偿不足。假如县中医院执行15%药品差价，医院将关门；若执行45%药品差价，补偿仍然不足，会因工资发放问题而影响职工队伍稳定；另外医院还要维持医疗设备更新、房屋修缮等。目前该医院仍执行“药品最高零售价政策”，医院以最高零售价为基准，要求药品供应商交易时留出60%的利润空间。实际上，医院药品净利润的大部分是药品供应商的让利。
总体上，县级医疗机构执行的医疗服务价格低于医疗服务成本,体现不出医护人员的技术劳务价值。比如，现行的护理费标准为：Ⅰ级护理9元、Ⅱ级护理6元、Ⅲ级护理3元，与社会其他商品和服务相比，护理“价格倒挂”严重(即价格低于成本)。政府惠民政策要求减免医疗服务收费，如减免残疾人员和优抚人员的收费，而医院却没得到相应补偿。同时，目前医疗机构面临卫生材料、水、电等上游资源涨价幅度很大，而医疗服务价格不能及时调整。调研发现，因离省级某三甲医院较近，县人民医院不得不采取降低医疗收费价格的措施(大致为物价部门制定的收费标准的60%)，以吸引群众就医，增加医院病源。
从表3可见，县级医疗机构财政补助水平较低。2009年，县人民医院政府补助收入为159万元，县中医院为64万元，县妇幼保健院为29万元；县人民医院政府补助收入所占总筹资的比重为0.70%，县中医院为5.25%，县妇幼保健院为5.40%。
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表3 2009年J县级医疗机构筹资情况(万元) |
城镇职工和城镇居民医保基金收入，县人民医院分别为484万元和357万元，分别占2.14%和1.58%；县中医院分别为7万元和10万元，分别占0.58%和0.82%。
个人付费是县级医疗机构最主要的筹资方式。个人付费水平较高，介于81%～87%之间。
总体上，县级医疗机构公共筹资严重不足、个人付费水平较高。
2009年，县人民医院病床使用率为125%，县中医院为68%，县妇幼保健院为85%。县人民医院每职工平均业务收入为26.27万元，县中医院为6.64万元，县妇幼保健院为6.78万元。县人民医院平均每出院者费用为3 432元，县中医院和县妇幼保健院分别为1 100元和980元。总体上，县人民医院资源利用效率较高，县中医院和县妇幼保健院资源利用效率较低；县人民医院自我生存发展能力相对较好，县中医院和县妇幼保健院自我生存发展能力相对较差(表4)。
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表4 2009年J县级医疗机构资源利用效率情况 |
调研发现，县级医疗机构的财政补助水平很低是其依赖药品补偿的重要原因之一。按照新医改要求，改革公立医院补偿机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道，改为服务收费和财政补助2个渠道。一旦取消药品加成，必定会对公立医院运营管理、激励机制产生较大的影响。[3]现有的补偿政策设计是，地方各级政府特别是省级政府承担基层医疗卫生机构投入的主要责任。但现实是，筹资责任通常由上级政府向下级政府转移，通常县级政府承担主要筹资责任。因此，如何为县级医疗机构改革寻求财政资金支撑，是政策制定者优先考虑的关键问题。如果公立医院改革缺乏财政资金的有力支撑，公益性将难以保证。因为疾病特征、医疗技术进步、巨额医疗费用和疾病的公共政策性质迫切需要政府承担责任。[4]要想改革顺利推进，必要的投入是必不可少的。否则，改革可能成为“走过场”。
政府对公立医院的投入，是政府干预医疗卫生市场、规范公立医疗机构行为的重要手段。通过财政投入进行公立医院的基础建设，保证公立医院建设的布局和资源规划不受资本利益的影响，符合公平性和可及性的要求。[5]同时，针对县中医院、县妇幼保健院自我生存发展能力较差的实际，政府财政给予重点扶持，从筹资政策上体现保护策略。为提高财政资金投入的公平和效率，政府要根据卫生服务产品的公共属性和外部性程度的不同，而采取不同的投入策略。如合理划分非传染性的初级、二级和三级的治疗疾病服务，传染性疾病的治疗服务，高传染性疾病的治疗服务等。[6]要界定医疗服务成本，合理区分市场经营范围与财政补偿领域，鉴别医院的政策性亏损和经营性亏损；界定公立医院公共服务职能成本，将其纳入财政完全补偿范畴。[7]
本研究发现，县级医疗机构筹资有以下特点：财政补助水平较低(低于6%)，新农合基金是公共筹资的主要方式(10%左右)，个人付费水平较高(超过80%)。改革旨在政府、医院和居民个人之间重新调整利益关系，以取得较佳平衡。降低个人付费水平(减轻群众就医经济负担)是改革的初衷。降低个人付费水平，可采取加大新农合基金投入等政策措施。政府加大对需方的投入，减轻经济困难群众的医疗费用负担，有利于卫生公平目标的实现。同时，政府建立公共筹资为主的筹资政策，拓宽筹资渠道，有利于医疗机构的可持续发展。因此，政府建立公共筹资为主的筹资政策，不仅能降低群众医疗费用水平，还有利于医疗机构的可持续发展。
本研究发现，现行的医疗服务价格大大低于医疗服务成本,体现不出医护人员的技术劳务价值。公立医院补偿机制改革的方向是，通过降低药品收入控制不合理用药，逐步由服务收费和财政补助得到补偿。要解决公立医院的补偿问题，应当先理顺医疗服务价格体系，使医疗服务的价值得到真实体现。只有价格合理了，价格信号才能有效调节医院、医生的服务提供行为和患者的就医行为。在价格体系相对合理的前提下，支付方式的调整和改革才会有效实施。[8]
调研发现，尽管县人民医院受财政补助和医疗收费水平低等政策因素影响，但医院努力向内部管理要效益，节约成本开支。多年来，县人民医院实行严格的科室成本核算，医院成本费用控制较好；医院药品管理较规范，规定单张处方金额不得超过150元，对住院单一药品每天超过80元的须由患者及家属签字和医院分管院长审批，新农合及基本药物目录内用药比例之和不能低于90%。总体上，医院经济运行状况尚可。现行的医疗服务价格是综合考虑了医疗机构的社会平均成本而制定的，作为医院个体，若医院服务成本低于社会平均成本，有获取利润的可能。[9]鉴于我国目前县级医院大多仍以粗放管理为主，因此，加强医院内部科学管理，建立激励和约束机制，能有效增强医院的自我补偿能力。
| [1] | 吴凤清. 点兵十六城——公立医院改革试点特别报道[J]. 中国医院院长， 2010(6)： 38-46. |
| [2] | 钟东波. 公立医院的经济学实质和依据[J]. 中国卫生政策研究, 2008, 1(1)： 45-50. |
| [3] | 董云萍, 王玉芹, 吕晖, 等. 新医改背景下公立医院公益性回归的路径依赖分析[J]. 中国医院管理, 2010(7)： 3-5. |
| [4] | 刘继同, 郭岩, 陈宁珊, 等. 什么是“好”的卫生政策[J]. 中国医院管理, 2007(4)： 3-6. |
| [5] | 李玲, 陈秋霖, 张维, 等. 公立医院的公益性及其保障措施[J]. 中国卫生政策研究, 2010, 3(5)： 7-11. |
| [6] | Bitran R, Muoz J, Aguad P, et al . Equity in the financing of social security for health in Chile [J]. Health Policy, 2000, 50(3): 171-196. |
| [7] | 缪建春, 刘继同. 我国公立医院卫生财政补偿政策变迁及医院成本核算的战略意义[J]. 中国医院管理, 2010(8)： 1-2. |
| [8] | 李卫平. 公立医院改革要从五方面着手[J]. 中国卫生经济, 2010(3)： 5-8. |
| [9] | 田立启, 张永征, 张茂忠, 等. 医院管理会计[M]. 北京：中国财政经济出版社, 2003. |
(编辑 薛 云)