, 胡楠, 殷鹏, 赵文华
, HU Nan, YIN Peng, ZHAO Wen-hua
高血压是严重影响我国居民健康的主要疾病之一，也是导致脑卒中等心血管疾病的首要危险因素。[1]大量事实证明，盐摄入量过高对健康危害极大，是造成人群血压水平上升和高血压患病的重要原因。[2, 3]高盐膳食是我国居民传统的膳食习惯。2002年第三次全国居民营养与健康状况调查结果表明，我国居民平均每日仅烹调用盐的摄入量就高达12克以上，是中国居民膳食指南推荐量(6克)的两倍。[4, 5]高盐饮食导致的健康危害将会成为我国的重要公共卫生问题。其他国家的成功经验表明， 长期适量地减少人群食盐摄入量是具有较高成本效益的预防高血压等心脑血管疾病的手段。[6, 7]自20世纪70年代起，芬兰、英国、美国、加拿大、澳大利亚等国家陆续推行了由政府主导的减盐行动，通过各种方式逐步减少了人群食盐摄入量。[8]
相关数据显示，山东省是心脑血管疾病高发和高死亡地区。[9, 10]从饮食习惯上讲，山东省居民食盐摄入量在全国处于较高水平。[11]所以倡导低盐饮食，通过干预来减少山东人群的食盐摄入，可能会对防控高血压、减少心脑血管疾病有积极意义。关于高盐饮食对山东省社会经济的影响，目前缺乏相关的经济学数据支持。本研究旨在利用既有数据，通过敏感性分析估计高盐饮食可能对山东造成的高血压经济负担，为山东省制定相关卫生政策，开展减盐和控制高血压项目提供相关证据。
本次研究所计算的山东省居民食盐摄入水平、高血压患病率、盐摄入和高血压间的比值比(odds ratio, OR)来自于2002年第三次全国居民营养与健康状况调查数据；高血压的两周就诊率、年住院率、次均门诊费用和次均住院费用资料来自于第四次卫生服务调查报告[12]；山东省人口数来自于《中国统计年鉴2009》。[13]
盐摄入和高血压患病的OR值及其标准误来源于2002年第三次全国居民营养与健康状况调查中年龄在18岁及以上，并且参与了盐摄入和血压测量的被调查者。考虑到高血压病人可能存在主动控制盐摄入的情况，在计算OR值时，本研究排除了自报高血压者。
经过文献回顾，由于没有可靠的中国人群高盐摄入和高血压的相对危险度(relative risk, RR)，本次研究中利用2002年中国居民营养与健康调查的大样本人群数据的OR值来代替RR值进行相关计算。公式如下[14]：
其中P代表山东18岁及以上人群高盐摄入流行率，OR值为中国18岁及以上人群高盐摄入和高血压之间的粗比值比。
门诊和住院费用，按直接费用和间接费用两部分计。直接费用包括住院费用、检查费、手术费、门诊费、医药费、康复费等；间接费用包括与治疗相关的交通费、护理费及食宿费。在计算中，由于没有山东省的确切数据，采用中国的平均水平代替。高血压直接经济负担计算公式如下：
直接经济负担＝(两周就诊率×次均门诊费用×26+年住院率×次均住院费用)×高血压病人数
其中，高血压病人数＝山东省18岁及以上高血压患病率×山东省18岁及以上的总人口。
最后，可归因于高盐摄入的高血压直接经济负担＝PARP×高血压直接经济负担。
本研究考察了在不同高盐摄入标准下(≥6克/日，≥7克/日，≥8克/日，≥9克/日，≥10克/日)，高盐饮食每年对山东省造成的高血压直接经济负担的变化和分布情况。考虑到大样本情况下，OR值通常是服从对数正态分布的[15]，本研究估计了不同高盐摄入标准和高血压之间的粗OR值及其标准误，然后分别从正态分布N(lnOR,σ2lnOR)中随机抽取10 000次，并计算其PARP，以考察直接经济负担的变化情况。其中OR值的标准误采用Woolf法进行估计。
在不同高盐摄入标准下，直接经济负担的概率分布曲线采用核密度估计(Kernel Density Estimation, KDE)方法进行绘制。核密度估计作为一种非参数方法，主要应用于在给定样本条件下，估计总体的密度函数。其定义为：设{x1,x2,…,xn}是一组独立同分布样本，则单变量核密度估计表达式如下[16]：
其中，
为总体未知密度函数f(x)的一个核估计，k(·)为核函数，h为带宽。分析时，本研究选择标准正态分布作为核函数，带宽估计方法采用解方程插值法(Sheather and Jones Plug-In，SJPI)。
本研究所有分析均通过SAS9.2统计分析软件进行。[17]
本研究的样本来自于2002年中国居民营养与健康状况调查的两个子集：全国和山东省盐摄入测量的样本。其中，全国的样本在排除了自报高血压者3 710人后，共有41 403人纳入分析；山东省的样本在排除自报高血压者244人后，共计2 398人纳入分析。样本的年龄和性别结构见表1。另外，为了估计山东省总经济负担，利用2002年中国居民营养与健康调查数据和《中国统计年鉴2009》中山东省人口结构推算，山东省目前18岁及以上人群中高血压患者为1 914万人。
 | 表1 样本的年龄与性别分布 |
敏感性分析结果显示，高盐摄入标准(≥6克/日)导致高血压的PARP为13%，每年导致山东省高血压治疗的直接经济负担为15.35亿元；同时，高盐摄入引起高血压的PARP随着高盐摄入标准的升高而降低，高盐摄入导致的高血压直接经济负担也随之降低(表2)。
| 表2 山东省高盐摄入导致的高血压直接经济负担敏感性分析 |
从各标准下高盐摄入导致的高血压直接经济负担的分布来看，分布曲线随着高盐摄入标准的降低而右移，即经济负担随之增高。换而言之，人群盐摄入量控制得越低，所能挽回的经济支出也就越多。另一方面，曲线形状由瘦高型变化为矮胖型，说明经济负担的方差随着高盐摄入标准的降低而增加，即人群盐摄入量控制得越低，其干预效果的不确定性会越高(图1)。
|
图1 不同高盐摄入标准下山东省每年高盐摄入 导致的高血压直接经济负担概率分布图 |
本研究通过既往数据探讨了山东省居民由于高盐饮食可能导致的高血压经济负担，这些分析为山东省开展减盐项目提供了相应的数据支持。
分析结果显示，高盐饮食对山东省造成的高血压直接经济负担已超过10亿元。李娟等在2008年的研究结果显示，山东省农村地区高血压患者年人均高血压直接医疗支出为529元[18]，若以此代替山东省平均水平乘以山东1 914万高血压患者，并考虑高盐饮食导致高血压的PARP为10%左右，则归因于高盐饮食的高血压直接经济负担约为10亿元。城市地区高血压人均直接经济负担一般比农村高，因此，高盐饮食对山东省造成的高血压直接经济负担应高于10亿元，这与本研究的结果是相似的。而山东省2008年医疗卫生总支出约为140亿元[19]，这客观地说明了高盐饮食已经给山东造成了较大经济损失，对居民食盐摄入进行干预势在必行。
本研究利用敏感性探讨了不同高盐饮食标准下所致的高血压直接经济负担。结果显示，高盐饮食导致的高血压直接经济负担随高盐饮食标准的升高(从6克/日到10克/日)而降低(从15.35亿到10.74亿)，这就意味着若开展干预项目，将山东省居民每天食盐摄入量减少得越多，其可能带来的经济收益越高，这与Asaria等的研究结果是一致的。[6]就经济效果而言，山东省居民食盐摄入减少得越多，山东省高血压的医疗支出就会越少。所以要开展相应的基于人群的干预项目来减少山东居民的食盐摄入。
本研究利用OR值的分布规律和随机模拟方式描述了不同高盐饮食标准下高血压经济负担的概率分布，结果显示，随着高盐饮食标准的降低(从10克/日到6克/日)，经济负担概率分布的形状由“瘦高”变成了“矮胖”，这说明经济负担的离散程度在逐渐变大。也就是说，如果将人群盐摄入水平控制得越低，其获得的经济效益波动程度会越大，即风险越大。所以确定最优干预目标需要进一步探讨。
总之，本研究虽通过既往资料估计出了高盐饮食对山东省高血压医疗支出带来的影响。由于缺乏某些关键数据，估计方法较为粗略和数据来源不同等原因，所计算得到的疾病负担可能并不十分准确，但是通过查阅文献并比较后发现，本研究观察到的现象和结论与既往研究基本一致。另外，本研究结果虽支持开展人群干预以控制山东省居民的食盐摄入，但并未对不同干预项目进行评估，也未进行相应的成本效益分析。再者，疾病负担概率分布分析显示随高盐饮食标准的降低，高血压经济负担的离散程度逐渐变大，这提示干预目标定得越高，风险可能越大。所以，采用何种干预方式更为有效，应该投入多少卫生经费，制定怎样的干预目标都是值得进一步探讨和研究的。
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(编辑 薛 云)