2009年12月，安徽省启动了32个县(市、区)基层医药卫生体制综合改革试点，规定国家和省补基本药物暂由县级卫生部门统一组织采购和配送，并实行零差率销售。大部分试点县(市、区)在此阶段制定了药品配送企业招标实施方案，通过公开招标方式确定了3～5家药品配送企业，并在省最高采购限价内确定所有药品的统一采购价格。县卫生局代表基层医疗机构与配送企业签订购销合同，对全县基层医疗机构采购的药品实行统一价格、统一配送。同时还规定，国家和省补 基本药物及库存药品全部零差率销售。

该阶段基本药物供应保障政策目标与政策工具之间的关系是：(1)降低价格方面主要采用省最高采购限价、零差率销售、限制药品使用品种等政策，省最高采购限价限定了基本药物的最大利润空间，零差率销售压缩了流通环节的利润空间，限制药品使用品种则防止基层医疗机构替代使用非基本药物；(2)保证供应方面主要由政府(县卫生局)统一招标配送企业，但是这种模式会使药品流通行业的利益在短时间内重新分配，配送企业的选择标准也很难获得所有企业的认可。

2010年8月，安徽省根据国务院医改办《关于政府办医疗机构基本药物采购机制的指导意见(征求意见稿)》的要求，启动了国家基本药物集中采购工作。2010年9月，国家基本药物集中采购工作完成，正式向基层医疗机构供应基本药物。这一阶段，基本药物供应保障政策由省药采中心采用技术标、商务标“双信封”招标，由县级卫生行政部门统一组织基层医疗卫生机构与省药采中心签订委托协议，然后，省药采中心代表基层医疗卫生机构与中标企业签订药品购销合同；生产企业可直接配送，也可委托符合法定资质条件的药品经营企业配送；委托配送的，生产企业和委托药品经营企业应向省药采中心递交授权委托书和配送承诺书；基本药物货款由县级国库支付中心统一支付。

该阶段基本药物供应保障政策目标与政策工具之间的关系是：(1)基本药物质量保证方面主要采用双信封(技术标)控制药品生产企业的规模和信誉，通过赋予相应药品质量权重来评价基本药物质量，通过限定药品剂型、规格来排除易滥用品规达到控制药品使用质量的目的，通过省药监局质量公告加强基本药物质量的日常监管；(2)降低价格方面首先采用刚性采购参考价来限定标底，然后通过双信封(商务标)的议价能力来降低基本药物价格，同时针对不同类的基本药物采用不同的分类采购策略，并对所有药品实行零差率销售以控制流通环节的利润；(3)保证生产企业的销售量方面主要采用招采合一、单一货源承诺的方式保证企业的利润，购销合同由受基层医疗机构委托的省药采中心与中标企业签订；(4)保证供应方面由生产企业负责，而将配送企业的选择权交给了市场，回避了招标配送企业引起的争议。据有关配送企业人员反映： “基层医疗机构配送企业的数量由过渡期县级招标模式下平均3~5家增加到了14家左右，甚至有的基层医疗机构达到了40家左右，药品配送比较分散，配送规模小，导致配送成本明显增加”。

2010年12月，安徽省在上述工作基础上启动了省补基本药物集中采购工作。2011年2月，该项工作全部完成。2011年4月，安徽省进一步简化与优化了药款 支付程序，县财政根据药品货款报销凭证，直接与有关供货企业结算，并在网上反馈药品结算信息。至此，形成了安徽省基本药物供应保障的完整政策体系(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 2011年安徽省基本药物供应保障相关政策

表1 2011年安徽省基本药物供应保障相关政策

该阶段基本药物供应保障政策的设计主要规制对象是药品生产企业、药品配送企业、基层医疗机构，相应政策目标是保证质量、降低价格、保证销量、

保证供应，其中针对药品生产企业的政策工具和目标之间的关系比较明确，并且和国家基本药物集中采购阶段的政策是一致的。而针对药品配送企业、基层医疗机构的政策工具与政策目标之间的关系不是很明显，很多政策工具有多重目的。其他特点体现在：(1)现行政策是将“省、市两级配送企业招标”与“生产企业第一责任人”模式进行融合形成的，招省、市两级配送企业是为了解决配送分散、配送规模小、配送成本高的问题，但是这种模式易引起药品流通行业的反对；(2)现行政策倾向于集团化、规模化的药品经营企业，这有助于加强药品配送行业的规模重组、形成集中配送；(3)药品配送环节的利益博弈主动权转到了药品配送企业手中，可能提高药品生产企业的配送成本，进而影响其生产成本；(4)现阶段更强调当事人之间签订委托和购销合同，省药采中心只是作为集中采购的平台，这样可以避免不必要的法律纠纷；(5)回款环节进行了程序优化，降低了交易费用。

政策工具与政策目标之间的逻辑关系对于政策的运行非常重要，它可以稳定各利益相关者对政策运行的预期，减少不确定性，有利于提高制度的运行绩效。过渡期阶段，安徽省基本药物供应保障模式没有实施以省为单位的集中采购，主要以县为单位招标配送企业，对药品生产企业缺少规制的政策工具，相关政策主要针对药品配送企业、基层医疗机构，但是政策工具与政策目标之间的关系不是很明确。国家基本药物省级集中采购阶段，集中采购的制度设计使针对药品生产企业的政策工具、政策目标得到了明确，同时两者之间的逻辑关系也相对清晰，但是针对药品配送企业、基层医疗机构的政策 工具仍然缺少与政策目标之间的联系。省补基本药物省级集中采购阶段，吸取了前期政策实践的经验，同时通过制度优化进一步明确了针对药品生产企业、药品配送企业、基层医疗机构的政策工具与政策目标之间的关系。

购销合同关系到基本药物供应保障的法律责任，而这种法律责任的明确则有利于政策的良好运行。过渡期阶段，安徽省基本药物供应保障模式主要由县卫生局代表基层医疗机构与配送企业签订购销合同，在这种情况下，法律责任应该由县卫生局和配送企业承担，而基层医疗机构的责任并不明确。国家基本药物省级集中采购阶段，省药采中心代表基层医疗卫生机构与中标企业签订药品购销合同，法律责任由省药采中心、中标药品生产企业承担，而药品配送企业的法律责任由生产企业、配送企业签订的商业合同确定，基层医疗机构的责任仍然不明确。为了更明确合同各方的法律责任，省补基本药物集中采购阶段进行了较大的改革，生产企业需与中标配送企业签订配送委托合同， 确保药品持续供应和及时配送；县级卫生行政部门统一组织基层医疗卫生机构与中标生产企业或受委托的中标配送企业签订购销合同，不得进行“二次议价”，这种签订合同的方式更易于处理基本药物供应保障中出现的各种法律纠纷。

安徽省基本药物供应保障政策的变化最明确的就是政府在配送中的角色，过渡期阶段，卫生局负责招标配送企业，出现了未中标企业不满的声音；而到了国家基本药物省级集中采购阶段，考虑到上一阶段的问题以及安徽省药品配送企业数量较多的事实，采取了“生产企业第一责任人”，配送企业交由市场机制来进行选择，政府在配送环节淡出，但是出现了配送分散、配送规模小、配送成本提高的问题。因此，省补基本药物集中采购阶段出现了比较大的变化：(1)配送重新强调优化规模，加强政府宏观调控的作用。省补基本药物的采购文件要求各地市招标省、市两级配送企业，基层卫生综合改革试点地区的基层卫生机构须保证药品统一配送，其他医疗机构药品可暂时维持原配送方式。(2)加强配送企业的资格认定，提高配送环节保证基本药物质量的能力。省药采中心负责对省级和市级配送企业进行资格认定，并按得分高低在省采购平台公示。各省辖市负责按安徽省统一规定的原则和程序，在上述企业中选出2～4家拟中标省级和1～3家拟中标市级配送企业，其中至少有1家拟中标省级配送企业须在得分前10名内产生。只有1个市辖县的市拟中标配送企业总数原则上不超过3家。(3)控制流通环节的层级，降低交易费用。生产企业委托省级和市级中标配送企业代理配送原则上只能实行“二票制”。同时，鼓励企业兼并重组，药品经营企业内部通过全资或控股子公司进行的配送，视作一票。

改革前，安徽省基本药物主要由基层医疗机构自主采购，其采购渠道相对零散，保证药品质量的难度较大，不利于基层医疗机构保证患者安全、有效使用药品。改革后，过渡期阶段首先通过县卫生局初步规范基本药物采购渠道，在此基础上，国家基本药物省级集中采购阶段通过“双信封”的制度设计遴选出能够保证药品质量的生产企业，而省补基本药物集中采购阶段则进一步通过控制药品配送企业的资质和配送的规模化，使基本药物采购渠道能够保证药品质量，减少配送成本。据统计，安徽省国家基本药物集中采购35%的中标药品来自工信部药品生产企业排行前100位的企业。^[3]省补基本药物集中采购中，48.9%的中标药品来自我国工信部药品生产企业排行前100位的企业。^[4]

改革前，安徽省基层医疗机构用药品种不受限制，存在大量不合理用药现象。改革后，通过国家和省补基本药物目录限定了基层医疗机构的品种和品规。据统计，安徽省国家基本药物集中采购中标288个品种、857个品规^[3]；省补充药品集中采购中标255个品种、523个品规。^[4]另外，安徽省还对省补基本药物的使用数量、金额进行了比例限制，并且不允许使用国家和省补基本药物以外的药品，这有利于规范药品的合理使用。

改革前，基层医疗机构政府财政补偿不足，主要依靠药品收入来维持机构运行，药品价格相对较高。改革后，通过加大政府财政补偿，进行绩效工资改革，在一定程度上解决了基层医疗机构的运营问题，也为降低药品价格保留了空间。而零差率政策以及国家和省补基本药物的集中采购则成功达到了降低药品价格的目的。据统计，安徽省国家基本药物相比国家最高零售价降幅达52.8%^[3]，省补基本药物相比国家最高零售价降幅达50.0%以上。^[4]

安徽省国家和省补基本药物的集中采购采取了客观或主观的评价指标来控制药品质量，通过招标程序的设计来进行相对科学的评价。但是这一过程存在缺陷：(1)质量评价指标受人的认知能力影响，难以避免认知局限；(2)质量评价指标只是对企业生产历史的评价，不能完全反映企业现在的情况；(3)药品质量更重要的是靠生产过程的管理，质量评价的作用比较有限；(4)单一货源承诺有潜在风险。虽然可以加强药品生产质量管理规范(Good Manufacture Practice，GMP)的日常监管或飞行检查，但是发现问题后，在单一货源承诺方式下很难短时间内找到替代生产企业。另外，通过带量采购、单一货源承诺的方式增加企业的销售量，可以在一定程度上解决药品价格下降的负面影响；但是，原料药价格上涨，导致生产成本上升，会使企业要么延迟供应，要么通过不按GMP生产或采用替代原料药的形式来降低生产成本，最终影响药品供应或质量。

基本药物配送中政府和市场机制的不同结合方式，将产生不同的结果，安徽省的改革一直在寻找两种机制的优化组合，但是现在这种均衡点仍然没有找到。在过渡期阶段的县级招标模式下，药品生产企业需要主动寻找配送企业才能将中标药品配送到基层医疗机构。而国家基本药物省级集中采购阶段，则变为药品配送企业必须主动寻找中标的生产企业才能获得配送权。此时，中标生产企业处于相对卖方垄断地位，往往要求配送企业预付款，并交保证金保证销量才能给予其配送权，因此部分地区出现了以下问题：(1)药品配送企业不按药品经营质量管理规范(Good Supply Practice，GSP)的要求储存、运输药品；(2)以各种理由拖延供应偏远地区的用药需求；(3)以回扣形式影响基层医疗机构医生处方行为，以增加所配送药品的销量。为解决上述问题，达到保证基本药物供应、质量和可及性的政策目标，省补基本药物集中采购阶段制定了省市两级药品配送企业招标的政策，但是这种政策会造成药品配送企业区域垄断，提高配送费用，从而迫使药品生产企业延迟基本药物的生产，甚至可能以降低药品质量为代价来供应基本药物。因此，三个阶段的政策都可能产生垄断，相关政策应该权衡各种垄断造成的危害，并且要寻找政府和市场机制的优化组合，一方面要激励药品生产和配送企业供应基本药物的积极性，另一方面也要约束垄断行为可能造成的影响。

基本药物回款机制的制度设计是为了减少企业的运营成本，从而使企业有动力降低药品价格。改革前，安徽省基层医疗机构药品回款主要是由基层医疗机构和配送企业之间结算，程序简单，但是由于基层医疗机构处于买方垄断地位，很易发生拖欠货款；改革后，基本药物回款机制是建立在收支两条线的基础上，由县国库统一支付，但是该制度设计存在缺陷：(1)政府和企业处于权力的不同地位，很难保证资金回款的及时性；(2)回款程序比改革前复杂，虽然安徽省已经对该程序进行了优化，但是结算过程仍然涉及很多交易确认环节，交易费用仍然比较高。