130篇文献共涉及30个国家，其中78篇涉及23个高收入国家，19篇涉及13个中、低收入国家，其它为多国比较文献。

130篇文献中，75篇(57.7%)来自数据库，55篇(42.3%)来自国际机构网站；文献类型主要包括：调查研究(88篇)、报告(34篇)和综述(8篇)三

类；研究类型为：试验性研究(14篇)、观察性研究(20篇)、案例研究(91篇)和理论研究(5篇)；从文献语种来看，英文124篇，中文仅6篇。

根据研究目的，文献可分为两大类：一类主要介绍各国药品定价政策，这类文献有97篇，占文献总量74.6%；文献以报告、综述为主，研究主要为案例研究。另一类主要评价药品定价政策对药品价格、药品费用、卫生服务利用、药品市场份额及新药上市时间、健康结果影响的文献33篇，占文献总量25.4%，其中试验性研究10篇，包括有干预的时间序列研究6篇^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}，有对照的前后比较研究4篇^{[7, 8, 9, 10]}；观察性研究16篇，包括时间序列研究9篇^{[11, 12, 13, 14, 15, 16]}，前后比较研究3篇，队列研究2篇，病例对照研究1篇，横断面研究1篇；综述6篇，其中系统综述1篇；理论研究1篇。从评价的药品政策来看，参考定价政策21篇，谈判议价3篇，最高限价3篇，利润控制1篇，综合价格管制政策5篇。

药品价格管制(price regulation)是政府直接控制价格或通过对药品生产、经营、消费和补偿进行协调和控制，间接影响药品价格的一系列政策措施，按对价格控制的强度，分为直接定价、间接定价及其他管制体系(表1)。^{[17, 18]}

表1

表1(Table 1)

表1 药品价格管制方式和内涵 价格管制方式 内 涵 直接定价管制 价格控制或最高限价 根据药品成本或同类药品价格设定一个药品出厂、零售或报销的固定价格或最高价格 成本加成 根据药品生产成本、期间费用及适当利润制定药品价格，一般针对本国生产的创新药 国际价格比较 也称为外部参考价格，根据相邻或其他国家同种药品的价格来制定本国药品的价格 价格冻结或削减 政府规定在一定时期内药品价格不能上涨或必须减价 价格数量协议 药品的价格基于预测的药品销售量，如果实际销售量超过了预期销售量，药品价格必须下调 间接定价管制 利润控制 允许制药厂家自行设定药品销售价格，只要求厂家总利润率保持在规定范围内 参考定价 也称为内部参考价格，根据国内同类药品、相近类别药品以及等效药品或治疗方案价格来制定新药的价格 其他价格管制 加成削减 政府规定在一定时期内药品批发或零售加成比例减少，目的是为了限制流通企业的利润 强制折扣 政府规定药厂或流通企业必须给予第三方(社保机构、公立医院)一定的价格优惠，包括价格削减和加税补偿两种形式 政府采购 地方政府或公立医院通过招标方式购买药品，与投标企业签订价格数量合同的一种形式

表1 药品价格管制方式和内涵

(1)国际价格比较

除英国、瑞典、德国、丹麦、马耳他外，其他国家的药品价格管制几乎都采用国际价格比较的方式，而且多数国家主要针对报销药品。但是不同国家参考的国家类型及数量有所区别，在定价过程中所起的作用也不尽相同。如卢森堡参照该药最先上市国家的价格；意大利对参考国家没有特殊规定；在斯洛伐克，药品价格主要通过一种类似政府招标的方式制定，国际价格比较只起辅助作用；而在葡萄牙，国际价格比较是最重要的决策依据。

从参考国家的选择来看，既有历史原因，又有地理和经济上的考虑，波罗的海国家一般选择其他波罗的海国家作为参考国；东欧国家一般也选择其他东欧国作为参考国。从参考国数量来看，多数国家的参考国在10个以下，只有奥地利和比利时有20个以上(表2)。从参考国药品价格来看，中低收入国家一般参考药品价格较低的国家，如保加利亚、爱沙尼亚、匈牙利、拉脱维亚、立陶宛、葡萄牙、斯洛伐克和土耳其。高收入国家大多参考药品价格较高的国家，如爱尔兰和挪威。有些国家的参考国中既有药品价格较高的国家，也有药品价格较低的国家，如塞浦路斯的参考国中，有一个药品价格高的国家(瑞典)，2个药品价格中等的国家(奥地利和法国)，一个药品价格较低的国家(希腊)。

(2)参考定价

内部参考定价是最常见的定价方法之一，即对国内相同或近似的一组药品设置一个最高价格，通常用于报销的参考价格体系。定价对象一般是报销药品，也可以是其他药品，如原研药、仿制药和平行进口药。德国的参考价格体系甚至包括专利药。内部参考定价不仅是药品定价和报销的工具，同时也是促进临床合理用药的工具。

不同国家参考组的分类标准、参考体系中药品种类以及定价方法都有所区别。多数国家参考组分类基于药物治疗学分类5水平(Anatomic Therapeutic Chemical Code 5，ATC5)，有些国家基于药物治疗学分类4水平(Anatomic Therapeutic Chemical Code 4，ATC4)，如捷克、德国、匈牙利和斯洛伐克。还有的国家基于药物治疗学分类3、4、5水平的混合，如拉脱维亚、荷兰和波兰。 各国分别以药品每日费用(加拿大)、参考组药品平均价格(德国)、参考组中的最低价格(新西兰和丹麦)、参考组加权平均价格(荷兰)作为参考价格。 参考定价在挪威被称为指数定价，2003年引入，每3个月更新一次，与其他国家不同之处在于，挪威的药房可以获得通用药与指数价格之间的差价，同时也需承担因销售专利药高于指数价格的差价成本。

(3)成本加成定价

少数国家采用成本加成定价，即定价时充分考虑药品的成本(包括生产成本、研发成本和期间费用)和适当的利润加成来制定药品的价格。这种定价方法在国际上已不常用，主要针对本国生产的药品,如希腊、斯洛伐克以及英国的某些特殊药品。

(4)利润控制

一些国家并不直接管制药品价格，而只对药厂销售药品利润进行控制，如英国、西班牙、韩国和墨西哥。西班牙采用药品成本加成定价法的同时，进一步将制药公司的利润率限制在12％～18％。英国则以利润控制代替药品价格的管制，允许制药公司自行制定药品价格，只要求制药公司销售给国家卫生服务体系的药品利润率(投资回报率)保持在17％～21％(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 药品定价方式及代表国家 定价方法 代表国家 国际价格比较 ＞20个参考国 奥地利、比利时 10~20个参考国 芬兰、匈牙利、波兰 5~10个参考国 保加利亚、爱尔兰、立陶宛、斯洛伐克、挪威、土耳其 ＜5个参考国 塞浦路斯、爱沙尼亚、希腊、法国、卢森堡、拉脱维亚、荷兰、葡萄牙、斯洛文尼亚 参考定价 比利时、保加利亚、捷克、德国、丹麦、爱沙尼亚、希腊、法国、匈牙利、意大利、立陶宛、拉脱维亚、荷兰、波兰、葡萄牙、斯洛文尼亚、斯洛伐克、土耳其、加拿大、瑞典1、挪威2 成本加成定价 塞浦路斯3、希腊3、斯洛伐克3、西班牙、英国4 利润控制 英国、西班牙、韩国、墨西哥 注：1.1993—2002年曾引入参考定价；2.针对原研药采用指数价格(index pricing)，属于参考定价一种；3.仅针对本国生产药品；4.少数药品。

表2 药品定价方式及代表国家

除价格限制外，各个国家还会对批发加成、零售加成和增值税进行管制。一般有两种加成方式：一种是递减加成(regressive mark up)，即随着药品出厂价和批发价的增高，加成比例逐步降低。多数国家的批发加成和零售加成采取此种加成方式。如奥地利，对于报销目录内的药品，根据出厂价划分成不同组，不同价格组执行不同批发加成比例或固定批发价格，随着出厂价格递增加成比例递减。报销目录外药品的加成比例高于目录内药品。另一种是线性加成(Linear mark up)，药品的批发和零售加成按固定比例或是由出厂价和批发价及其他参数组成的线性方程，代入各种参数值即可算得加成比例，如希腊(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 不同国家药品加成的对象和方式 加成对象 加成方式 代表国家 批发加成 递减加成 奥地利、比利时、保加利亚、捷克、德国、爱沙尼亚、法国、匈牙利、立陶宛、卢森堡1、拉脱维亚、葡萄牙、土耳其 线性加成 塞浦路斯2、希腊、爱尔兰、意大利、马耳他、波兰、葡萄牙、斯洛文尼亚、斯洛伐克、英国 零售加成 递减加成 奥地利、比利时、保加利亚、捷克、德国3、爱沙尼亚、芬兰、法国、匈牙利、意大利、立陶宛、卢森堡、拉脱维亚、波兰、葡萄牙、瑞典、挪威、土耳其 线性加成 塞浦路斯、丹麦、希腊、爱尔兰、马耳他、葡萄牙、斯洛伐克 固定药事费 荷兰、德国、南非 按服务付费 斯洛文尼亚、英国 增值税(%) 20~ 奥地利、保加利亚、丹麦、挪威、爱尔兰4、瑞典5 10~20 德国、意大利、斯洛伐克、英国6 0~10 比利时、捷克、爱沙尼亚、希腊、芬兰、法国、匈牙利、立陶宛、卢森堡、拉脱维亚、荷兰、波兰、葡萄牙、斯洛文尼亚、土耳其 0 塞浦路斯、爱尔兰4、马耳他、瑞典5、英国6 注： 1.递减和线性加成同时存在；2.进口药不限制，仅对国产药；3.处方药收取固定药事费或线性加成，报销非处方药递减加成；4.口服及瘘道、尿道用药品0%，外用药21%；5.一般药品0%，非处方药25%；6.社区用药0%，非处方药和医院用药17.5%。

表3 不同国家药品加成的对象和方式

多数国家对所有药品批发和零售加成比例进行管制。有些国家只对某类药品的批发和零售加成进行管制，如保加利亚和葡萄牙只对处方药加成限制，意大利和波兰只对报销药品加成进行限制。还有一些国家针对不同药品采取不同加成方式，如德国，处方药和报销非处方药的加成方式有所不同，处方药零售价格采取固定加成8.10欧元或批发价的3%，报销非处方药执行递减加成。

大多数国家采用政府指导定价，即由政府采用一定作价办法制定药品固定价格或最高限价。价格一般基于国际价格比较和法定的定价方法。一些国家的药品价格由相关各方(药厂或批发商)与政府机构协商共同拟定，谈判定价通常与政府指导定价相结合：先谈判然后政府定价，如爱沙尼亚、拉脱维亚和波兰；或政府定价失败后进行协商定价，如法国。仅有少数国家不直接制定药品价格，药品出厂价采用市场定价，如德国、丹麦、美国。

药品按使用对象可分为门诊药品和住院药品。门诊药品一般由政府定价或协商定价，受政府价格管制政策约束。住院药品价格除受各种药品定价和报销政策影响外，一般由一家或几家医院组成购买协会通过政府招标采购或与药厂谈判的形式购买，由于享受较大折扣，住院药品的实际价格一般低于门诊药品。

从定价管制药品范围来看，有处方药、通用药、平行进口药、报销药品和所有药品等。大多国家仅对报销药品(包括报销的通用药、处方药、非处方药和平行进口药)价格进行控制，非处方药一般不在报销目录内，在很多国家非处方药价格由药厂或进口商自由定价。

从药品定价对象来看，出厂价和报销价是两种最主要的定价对象。大多数国家是控制药品出厂价格和加成比例。也有一些国家控制药品批发价格，如芬兰、荷兰、波兰等，在这些国家药品出厂价由药厂与批发商自由谈判定价。

从药品定价机构来看，大多数国家由卫生部负责，有些国家是由经济部、发展部或财政部负责，如比利时、捷克、希腊、卢森堡和葡萄牙。一些国家由于药品的定价和报销过程联系紧密，设立了专门机构负责药品定价和报销，例如芬兰的药品价格委员会、 拉脱维亚的药品定价和报销管理局、瑞典的药品福利委员会。少数国家的药品定价由医药管理局负责，流通环节的价格加成比例一般也由卫生部负责。

药品报销一般是由社会保险部(如奥地利、匈牙利和斯洛文尼亚)、卫生部或社会福利部(如捷克、荷兰和波兰)来负责。一些国家(如芬兰、拉脱维亚和瑞典)有专门机构负责药品报销，少数国家(如丹麦和葡萄牙)由医药管理局负责药品报销。

除了上述机构外，很多国家在相应的机构内部设立了咨询委员会，负责为药品定价和报销提供技术支持。爱沙尼亚和芬兰是由社保部门担任药品定价和报销的咨询机构；有些国家成立专家组负责评估药品治疗效果、疗效增益以及经济优越性，为药品定价和报销提供依据，如奥地利的药品评价委员会、匈牙利的技术评估委员会和法国的健康高级管理局。

一般由药厂将定价资料递交给药品定价部门，由定价部门的咨询机构对资料的内容进行审核，一般审核期为90天，也有的国家长达180天。在审核期内，如果药品定价部门未提出新的定价方案，则药厂提出的价格自动生效；如果药品定价部门提出新的价格方案，药厂必须接受定价部门的价格。药厂递交的资料一般包括药品申请的价格、药品的销售量、同类药品的价格、其他国家的药品价格等。有的国家要求药厂提供药物经济学评价依据来证明其药品的附加值，如澳大利亚、新西兰、荷兰、瑞典、波兰、拉脱维亚等；有的国家要求药厂递交药品上市后市场份额变化、对药品费用影响等数据，如芬兰、法国、澳大利亚等。

只针对报销药品实施政府定价管制的国家，一般由药厂与保险机构协商制定药品报销价格，如奥地利、比利时、西班牙、法国、英国、匈牙利、拉脱维亚。制定药品报销价格的主要依据为外部参考价格和内部参考价格，外部参考价格一般参考与其相邻的、经济水平接近的、药品原研国家的药品价格；内部参考价格的具体方式很多：有的参考同类药品的价格或每日治疗费用，如匈牙利；有的要求活性成分、剂量单位、生产公司相同的药物支付同等价格，如意大利；有的以市场中三种最低药品价格的上限作为参考价格，如德国。有的国家通常报销价格与药品预期销售量挂钩，如果实际销售量超过了预期数量，则报销价格还可以进一步下降，如比利时、法国、匈牙利、荷兰。有的国家报销药品实施价格逐步下降制度，随着专利过期时间的延长，报销价格折扣不断增加，如挪威。

经济学评价在药品定价和报销中起着非常重要的辅助作用。但各个国家应用的程度各不相同。有的国家将其作为药品报销的必要条件之一，如加拿大、澳大利亚；有的国家作为制订临床诊疗指南和用药规范的参考，如英国。为了使研究结果能够被决策者所接受，各国都在积极制定药物经济学评价指南来规范本国的药物经济学评价研究，并成立卫生技术评估机构来对药厂递交评价报告进行全面评估，为药品制定合理的报销价格提供科学依据。