公立医院改革最重要的一个目标就是回归公益性。目前，普遍认为公益性应该包括三方面内容：一是公共服务，如抗震救灾、公共卫生服务等；二是运营效率，如日均诊疗人数等；三是适宜治疗，如基本药物使用比例，次均诊疗费和药费占比等。^[3]本文认为，前两个方面不是公立医院的公益性问题。因为政府是有偿使用公立医院提供的公共服务，所以提供公共服务不能作为公立医院公益性的考核指标；提高运营效率也不是公益性问题，只是运营管理问题。这里与公益性相关的只有提供适宜治疗。当医院的经营效益是考核院长的一个重要指标，同时医生收入的大部分与医院甚至是科室的经济效益联系在一起时，医院和医生的趋利动机就产生了。公立医院管理者应该将提供与国家经济水平相适应的治疗方式放在医院的经济利益之上，从而保证公益性的实现。

要考核一个医院是否提供适宜治疗需要管理技术。适宜治疗的问题可以分为两类：一是医生没有选择成本效益最好的治疗方案，可能是出于专业判断，也可能是出于患者要求；二是医院在经济利益驱动下，有意选择过度的诊疗服务。第二个问题与公益性直接相关，但是由于患者病情不同，并且医疗产出具有很强的不确定性，在实际管理过程中很难区分这两种情况。解决这两个问题的有效方法是改变支付方式，从根本上抑制因趋利动机引起的过度治疗。 如果要管理过度治疗问题，就必须考核医疗服务过程。如果对每一个病种都制定了临床路径，通过临床路径指标来考核医生治疗方案的合理性，无论是从考核的工作量还是从具体问题判断的准确性都是不可行的。同时，用支付方式管理适宜治疗需要一套相对成熟的技术，目前大部分地区还尚处于探索阶段。

目前，对公立医院投入政策的争论主要是关于政府购买服务还是政府直接提供服务的问题。政策的一个极端是政府全部购买医疗服务，财政全部投入医保，对医院不投任何资金，医院是公立或者民营关系不大；另一个极端是政府直接提供所有服务，财政全部投入供方。目前财政对我国公立医院的投入是居于两者之间，比较偏向于购买服务。我国目前的财政补偿一般包括四个方面^[4]：首先，负责公立医院的建设和发展；第二，政府全额拨款购买公共服务；第三，医务人员的工资补助，这一点争议很大，很多地方仍然在执行事业单位差额补助的政策，但最近一些财政比较富裕的地方政府将医务人员的工资收入全部纳入预算；第四，价格补偿，由于历史的原因和医院运营成本的上升，有些医疗服务的价格(例如床位费和医疗护理费)低于服务成本，因此医院要求对这些政策性亏损给予补偿，这部分的补偿政策也颇具争议。

政府对公立医院的多样化财政补偿政策会引起很多问题。首先是定价，从理论上讲，医院服务的定价应该扣除政府补偿的部分。因此，如果一个县政府将医院的固定资产、设备和人员工资全部包了下来，医疗服务的收费应该仅局限于药品和耗材的成本，再加上一些管理费，否则政府(或者纳税人)就是双重付费(既付医保又付公立医院)。但是，如果公立医院的定价根据财政补偿进行调整，各地医院的收费就会有差异，不同的市场价格会引起各种新的问题：补偿多、收费低的地方，政府会因为行政区之外的居民前来治疗承受较大的财政压力。从理论上分析，这种政策实际上是将价格扭曲的问题从医院内部转移到社会。

对价格政策进行补偿会引起激励机制问题。从公立医院出资人的角度，由于某些服务定价低于成本引起的亏损，首先应该由医院其它盈利项目中的结余来填补。财政补偿价格亏损应该仅局限于医院的净亏损，可是如果财政仅仅补偿医院的净亏损，院长就没有动力去提高效率。另一个问题是财政补偿额度难以确定。价格政策和工资补偿都直接影响医务人员的收入，但是医务人员收入水平没有一个客观标准，在市场价格缺失的情况下基本上是与医院的经济效益直接相关的。

因此，我国公立医院财政补偿的长期政策应该主要在建设、发展和购买公共服务上；其它方面的补偿可以作为短期政策而逐步退出，由医保支付来替代，以便保证个人支出保持在原水平之下。由于财政价格补偿政策的退出取决于价格调整，而价格调整又取决于医保吸收的力度。所以价格调整、财政对人员经费补偿以及医保支付增加要同时进行。

公立医院管理体制改革有多种模式，从16个试点城市来看，治理模式大致可以归为四类：市政府管理的公立医院管理机构，卫生行政部门管理的公立医院管理机构，卫生行政部门之外设立公立医院管理机构，直接委托卫生行政部门履行出资人职责。^[5]不同模式都取得了一定效果，似乎模式并不是一个关键因素。这种现象其实反映了一个问题：只要领导重视，各种模式都有可能取得成效。公立医院管理体制改革的难点是理顺医院管理方面责、权不一致的情况，而公立医院改革涉及政府很多部门(卫生、发改、人事、编办、组织、财政等)，只有上级领导重视，才能较好地协调部门利益，相互配合，医院管理中涉及的问题在不同模式下也就都有可能解决。值得注意的是，一种模式产生并取得成效也不是随机的，它在很大程度上是因为这种模式是在当地的治理和管理环境中形成的。所以模式之争的意义也许并不大，评价一个改革方案关键在于它是否能有效和可持续地解决现有体制存在的问题。因此，公立医院管理体制改革应该主要考核具体目标的实现，路 径可以因地制宜，不同模式之间也可以竞争。随着改革的深入，会有一些模式出现问题并需要进一步完善，好的模式也会逐渐显现。这样的发展方式可能比在全国同时推广一、二种模式的社会成本要低。

公立医院管理体制改革的另外一个难点是代理人问题。理论上合理的制度结构并不能保证公立医院会代表社会公众的利益。例如，法人治理结构下公立医院董事会的成员如何产生，医院运营不好董事们的责任和具体的奖惩办法如何确定等，都是管理体制能否有效运行的关键。专家最近的调查发现^[5]，有的医院实行了法人治理制度后，书记和院长分别担任董事长和副董事长，董事会的成员是由另外两位院领导担任。这样的董事会对医院管理不会有什么实质性的影响，不过是在原有的体制上又多了几个董事的位置，增加了管理成本。另一种可能发生的情况是董事代表政府有关部门的利益，而不是公众的利益。如果这些问题不能有效解决，董事会领导下的公立医院法人治理结构的运营环境就不成熟，改革很可能没有实效。