本次调研的6个城区也存在类似问题，一位区财政部门的领导说： “卫生这一块，从财政投入上，各级都是很少的，远远不够，我觉得这也是制约发展的，虽然医疗本身讲不是纯福利机构，但也不是营利机构，……他们做点事情很不容易的……我们也希望能够提高他们的待遇，但是要钱的地方太多，我们区里的财力也不是太好……” ；另一位区财政局领导说： “预防保健经费市里面要求每年要有所增长，但增长的依据是什么。我们只能按照市里的要求执行，但我们区财政的财力有限，市财政局和卫生局下文要求我们增加投入，又不考虑我们基层的情况。……各部门调研通常是卫生做卫生的，教育做教育的，每个部门都说自己缺钱。但他们事先不与财政部门沟通和磋商，也不考虑财政能力。而很多时候，上面一个政策下来，我们就不得不执行……”。

从实际状况看，区级财政不可能对社区卫生服务机构有很大的投入，因此社区卫生服务的发展需要区级以上政府的财政支持。从本次调研的四个区社区卫生服务投入结构来看，主要还是以区级政府投入为主，区级以上政府对社区卫生服务的投入很不稳定，在白下区和武侯区表现得尤为明显(表1)；不同层级政府对社区卫生服务的投入力度(比例)大不相同，各级政府对发展社区卫生服务的财政责任尚不明确。

表1

表1(Table 1)

表1 2005—2008年四区社区卫生服务政府投入比较(%) 地区 2005 2006 2007 2008 重庆市 市及以上政府 25.61 71.34 96.44 28.28 沙坪坝 区政府 74.39 28.66 3.56 71.72 南京市 市及以上政府 9.48 18.01 21.80 24.98 白下区 区政府 90.52 81.99 78.20 75.02 武汉市 市及以上政府 50.00 50.00 69.42 62.17 武昌区 区政府 50.00 50.00 30.58 37.83 成都市 市及以上政府 0 0 25.57 22.39 武侯区 区政府 100.00 100.00 74.43 77.61

表1 2005—2008年四区社区卫生服务政府投入比较(%)

社区卫生服务的发展离不开政府的领导，本次调研的各区均先后成立了社区卫生服务领导小组或者类似的组织，强化了政府对社区卫生服务的领导职能。但是发展社区卫生服务，仅仅依靠政府的领导还不够，需要卫生部门和相关部门履行各自的职责。应该说从国家层面，政府已经将社区卫生服务管理体制的架构搭建好了，但在实际操作过程中，地方政府的主导作用如何，主要取决于卫生部门与其他部门的跨部门合作程度。在调研地区，有些地区跨部门合作机制已初步形成，促进了社区卫生服务的顺利发展。一位区政府主管卫生的领导说： “以前是卫生自己在管，是一种什么局面呢？就是卫生的人自己关起门来讨论民政该做什么，残联该做什么，街道办事处该做什么，人家不听你的，现在是大家坐下来一起来讨论这个问题” ；一位卫生局领导说： “发展社区卫生服务关键是区里领导要支持，单靠卫生部门去协调其他部门那是很难的。当时是我们区委区政府下了指令，所以编制、人事和财政部门都很支持，我们(社区卫生服务机构的)核编、定岗、增加投入都进行的比较顺利。要是靠我们自己去协调这些事，非常困难。” 但是有些区卫生部门与其他部门跨部门合作的机制仍在形成之中，影响社区卫生服务管理体制的进一步理顺。

社区卫生服务管理中心(以下简称“社管中心”)是我国部分地区在发展社区卫生服务过程中为强化对社区卫生服务机构的管理和监督而成立的专门机构。社管中心从成立之初就一直面临争议，主要有两个方面：一是是否有必要成立，二是如果成立，其功能定位是什么。一位社区卫生服务管理专家说： “成立社管中心，对于卫生部门来说，肯定是好事，既加强对社区卫生机构的监管，又缓解了人手不足的问题；但同时也增加了政府的行政管理成本。而且社管中心的职能是什么，各地也不一致。因此成立社管中心这种做法是否能被政府认可还很难说，国家层面目前并没有明确的说法” 。从本次调研的情况看，6个区中5个已经成立了社管中心，但有关社管中心的功能定位并不一致。大多社管中心承担社

区卫生服务机构 的绩效考核、财务管理和信息收集等职能，有些社管中心还承担人员培训、药品配送、质量控制等职能。如何承担这些职能各地采取的方式不一，有些区是完全由社管中心全面履行这些职能，有些区的社管中心则是承担一些核心的职能，如财务管理等，将其余职能外包给相关的中立机构，社管中心承担起协调的职能。不同模式的社管中心其规模也不一致，全面负责相关职能的社管中心规模较大，人数较多；承担部分职能的社管中心一般规模较小，人数较少，运作也相对比较灵活。

社会资本(包括企事业单位和个人投入)举办的社区卫生服务机构一直是我国社区卫生服务机构的重要组成部分，为保障我国城市居民基本医疗和公共卫生服务的公平可及发挥着重要作用。但是随着社区卫生服务的快速发展，尤其在政府投入逐年增加的形势下，与政府举办的社区卫生服务机构相比，社会资本举办的社区卫生服务机构处于不利地位，在硬件投入和人员培养方面表现得尤为明显，这说明我国如何管理社会资本举办的社区卫生服务机构仍有待进一步探索和完善。一位企业医院转型的社区卫生服务中心负责人说： “社区卫生工作是好的工作，这一块的话，真做好做实，可以给居民带来实惠，但是政府拨的钱不足，现在开始搞花钱买服务。某社区本来是区卫生局的，实际上人员经费、设备经费和部分工作经费卫生局本来就给了，而什么也没有给我们，购买服务时却是同一个标准，而且有些服务你想去竞争卫生局也不给你做，比如老年人和儿童体检等，我们有时也觉得无奈，谁让我们是企业转型的呢？”

居民参与是世界卫生组织一贯倡导的卫生策略^[7]，但是在我国发展 社区卫生服务过程中，居民参与的策略一直未能得到足够的重视，也缺乏让居民参与管理的途径。在本次调查的6个区中，仅有上海市闸北区对居民参与管理进行了初步探索，其他地区均没有考虑居民参与管理的策略。而英国的经验已经表明：居民参与管理的策略，不仅可以及时发现社区的健康问题及卫生服务中存在的问题，而且可以及时发现解决问题的办法。^[8]以前主要通过接受投诉的方式了解居民对卫生服务的意见，经常是在供需双方关系比较紧张的情况下才着手解决问题；现在采取居民参与决策的方法，改变了供需双方的紧张关系，解决问题的方式由原来的被动转向主动。在我国的社区卫生服务管理体制设置中，理应考虑居民参与管理的策略与实现途径。

一是中央政府与地方政府之间的关系。社区卫生服务的发展至少涉及三级政府(中央、市、区)，有的涉及到四级政府(中央、省、市、区)，如何保证这些政府之间的政令畅通是理顺社区卫生服务管理体制的重要保证。中央与地方，重要的是处理好各级政府之间的财权和事权划分问题，以及地方各级政府如何执行、落实中央相关部门制定的政策等。在完善社区卫生服务管理体制方面，中央与地方相关部门存在财力与事权不相匹配的问题，一方面，中央相关部门将财权逐层上收；另一方面，相关部门将事权却逐渐下放，越到基层，承担的事务越多。这种情况导致基层许多部门无法如期开展相应的工作或者落实上级部门的相关政策。^{[9, 10]}

二是中央相关部门的利益与关系。社区卫生服务的发展涉及到众多的部门，卫生部、发改委、财政部、人保部和编办是其中的核心部门。卫生部负责引领社区卫生服务的发展；发改委负责将社区卫生服务发展纳入国民经济和社会发展规划，根据需要安排社区卫生服务机构基础设施建设投资；财政部制定社区卫生服务的补助政策，决定投向社区卫生服务的资金；编办决定社区卫生服务的人员编制和规模；人保部制定医疗保险制度与社区卫生服务的衔接政策^[5]；因此这五个部门之间的关系如何直接决定我国社区卫生服务管理体制是否能够理顺。尽管这五个部门对于需要发展社区卫生服务形成共识，但是由于存在多种利益纠葛，这些部门对于如何发展和管理社区卫生服务并没有形成共识。

三是地方部门之间的利益和关系。地方相关部门除了具有与中央部委之间类似的关系之外，还存在着是否能够有效执行上级对应部门政策的问题。这主要取决于三个方面：一是上级相关部门的政策是否清晰；二是能否准确理解上级部门的政策；三是是否具备执行上级部门政策的能力和条件。除了以上三种情况外，另一种情况也时有发生：主导社区卫生服务发展的地方政府尤其是区级政府和相关部门希望出台一些促进社区卫生服务发展的政策，但是由于上级部门的反对或者上级部门统一政策的掣肘，阻碍了基层政策的出台与落实。

明确社区卫生服务举办主体对于理顺社区卫生服务管理体制至关重要。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确提出建立健全社区卫生服务体系要坚持政府主导、鼓励社会参与。^[2]从本次研究看，各地政府通过收编、新建和改扩建等方式健全当地的社区卫生服务体系，体现了政府主导的要求；但以区级政府为举办主体给区级政府带来了巨大的压力，也影响了社区卫生服务的可持续发展，市、区两级政府在举办社区卫生服务机构中的责任分担仍然有待明确。在发展社区卫生服务过程中，各地政府忽视社会参与的现象也普遍存在。在调研地区，只有重庆和武汉还存在为数不多的企业和其他力量举办的社区卫生服务机构，而且这些机构的生存空间有限。总体上看，我国在发展社区卫生服务过程中，存在着由政府主导向政府举办的倾向，忽视社会参与的作用，没有给社会参与社区卫生服务的发展提供足够的空间。这既加大了基层政府的财政压力，也给政府的管理能力带来挑战，从而增加了理顺社区卫生服务管理体制的难度。

我国社区卫生服务管理中心的模式归纳为四种：一是社区卫生服务管理中心直属卫生局管理,为卫生局下设的独立法人的事业单位；二是社区卫生服务管理中心隶属卫生局某一级科室管理；三是社区卫生服务管理中心从卫生局剥离,独立设置,作为独立的政府行政部门或事业单位；四是社区卫生服务管理中心隶属地方街道社区服务管理中心管理。^[4]在本次调研的6个城区中有5个设立了社管中心，这些区都采用的第一种形式。

尽管这些地区的社管中心已经设立且运行了一段时间，但是 ，从全国层面来看是否有必要成立社管中心仍然存在争议。从本次调研的情况看，成立社管中心有助于地方开展社区卫生服务，强化对社区卫生服务机构的监督管理，促进社区卫生服务机构更好地发挥作用，尤其是在促进基本公共卫生服务均等化方面效果明显；但从公共财政角度看，成立社管中心，必然加大地方政府的财政支出，而且在当前形势下，成立社管中心是否是加强对社区卫生服务机构监管、促进社区卫生服务发展的最优选择也没有得到共识。

我国的社区卫生服务尽管起步较晚，但发展比较迅速，且各地发展很不平衡，本次调研的6个区均为我国直辖市和省会城市的中心城区，在一定程度上只能反映大城市的社区卫生服务管理体制面临的挑战。当然，由于社区卫生服务在我国的发展时间还不长，各地的管理体制也有一个逐渐完善的过程，因此，选择我国社区卫生服务发展较好的地区开展管理体制研究，对于其他地区也有借鉴意义。