新医改实施以来，常见病、多发病等门诊医疗费用逐步纳入医保的支付范围。截至2010年底，城镇基本医疗保险参保人数4.3亿人，新农合参合人数8.3亿人，总覆盖人数超过12.6亿，90%以上的城乡人口有了基本医疗保障。2010年城镇职工医保政策范围内统筹基金支付比例为75%，90%的地区最高支付限额达到当地职工年平均工资的6倍；城镇居民医保政策范围内基金支付比例为59%，大多数地区最高支付限额达到居民可支配收入的6倍。^[4]随着城镇居民基本医疗保险制度的建立，覆盖全体居民的基本医疗保障制度框架基本建成。大额医疗费用最高支付限额的显著提高，带动了医药总费用以及门诊、住院患者次均医药费用的增长。此外，医疗保险的第三方支付作用，使得个人在消费医疗服务产品时并不直接承担费用。这是消费医疗与消费其他产品和服务不同的地方，也是医疗费用过度增长的重要原因。我们需要担心和控制的是这种原因带来的医疗费用增长，因为其中包含医疗费用使用的低效和浪费。

尽管将医疗技术进步作为一个导致医药费用高涨的变量进行测定是很难的，但医疗技术进步对医药费用增长的重要影响不可忽视。随着医学科学技术的迅速发展，大量先进的诊断和治疗技术应用到医疗领域，提高了疾病的诊断和治疗水平，延长了人们的生命时间并提高了生命质量，但由于新技术、新材料的技术含量较高，收费价格往往定位也较高，医疗费用随之增长。此外，新的诊疗设备不仅要消耗更多的物质资源，还要由技术高超的医务人员提供，由此带来医疗服务成本的快速大幅度上涨。检验项目的增加带动化验费用增长，微创手术、介入治疗等新手术技术的应用，带动了医药费用增长。虽然发改委和卫生部2005年12月印发的《关于制定和调整大型医用设备检查治疗价格的指导意见》，要求各地从严核定包括PET-CT、γ刀等10类医用设备检查治疗价格^[5]，但是，部分医疗机构在利益驱动下，盲目购进大型医用设备，乱检查、乱收费等现象比较严重，加重了患者医疗费用负担，也浪费了医疗资源。

随着社会进步和经济发展，社会总体物价和消费价格呈不断上升趋势。国家信息中心报告显示，2010年7月后，我国居民消费价格(CPI)确实有所攀升，而且通胀的幅度比较大，范围比较广，预期也比较高，全年CPI的涨幅大约为3.3%。^[6]CPI增长必然导致医院所需药品、卫生材料和各种物资成本的大幅度上涨，使其投入增加，引起医疗价格的提高，从而拉动就医成本的上升。简单观察医疗费用增长的一个有效方法是我们假设一个公式，即医疗费用=医疗数量×医疗价格。如果医疗价格相对稳定，医疗费用的过快增长就主要是由于医疗数量(如诊疗人次、住院天数)的过快增长所致；如果医疗数量相对稳定，医疗费用的过快增长就主要是由于医疗价格的过快增长所致。近几年发达国家医疗费用上涨的因素中，物价(即医用设施、材料、设备、能源等)上涨占到40％～60％左右，卫生部门人力成本随之产生连锁反应。国内相关研究同样证明，在我国医疗费用增长率解释成分中，物价因素所占份额达50％左右，在较大程度上影响合理增长率的变化。相对数量增加的影响来看，医疗价格的过度上涨在推动医疗费用上涨方面影响更大，影响医疗价格上涨的重要原因是我国卫生资源相对短缺而导致的医疗供需失衡。^[7]

近年来，我国城镇居民收入持续快速增长。2010年，全国城镇居民人均可支配收入达到19 109元，比2005年的10 493元增长了82.1%，扣除价格因素，实际增长59.0%，年均实际增长9.7%。同时，生活方式的改变使得城镇居民保健意识逐步增强，医疗保健支出稳步增长：2010年城镇居民人均医疗保健支出872元，比2005年增长45.1%，年均增长7.7%。^[8]随着城乡居民生活水平的提高，对生活质量的要求越来越高，对健康的需求自然随之增加，除基本的治病需求外，很多人对健康查体、健康保健提出了更高的消费要求，而且对检查治疗的项目要求全面性、多样化、高标准，必然带来就医费用的增长。

我国70%左右的卫生资源在城市，高新技术、优秀卫生人才集中在大城市的大医院，农村只拥有30%左右的卫生资源。卫生资源的“倒三角”配置结构与医疗卫生需求的“正三角”结构错位，造成卫生资源浪费。受国家资金和相关政策的长期支持，在医疗市场中形成竞争性垄断地位的一些大医院过度发展，其规模和成本(固定成本、人力成本)迅速上升，远远超出了提供非营利性公共医疗服务的市场成本界限，从而带动了医疗价格和医疗费用的过快增长。农村和城市社区等基层医疗机构不仅设备和条件差，而且普遍缺乏合格的全科医师，导致群众患病后往往不信任基层医疗机构，纷纷涌向大城市大医院。双向转诊中的利益划分不清晰，缺乏转诊标准，导致双向转诊较难开展。上转患者不仅候诊时间长，还存在转诊手续繁琐，需要支付起付线费用等现象，享受不到双向转诊的便捷，加上社区首诊制、报销比例等政策缺乏刚性的要求和约束，实际引导力度并不强。^[9]

人口老龄化与人均医疗卫生支出呈现非线性的正向关系，当进入老龄化社会时，医疗支出将递增。按照联合国教科文组织的标准，一个国家或地区60岁以上人口占总人口10%，或者65岁以上人口占人口总数的7%以上时，表明该国家或地区进入老龄化社会。统计资料显示，到2000年底，我国65岁上人口达8 872万人，占总人口的7.0%，说明我国已全面进入老龄化社会，健康老龄化问题日益凸显。我国仅用其他国家1/4左右的时间即从成年型国家过渡到老年型国家，进入重度老龄社会的速度也将远快于其他国家。在国际老龄化国家中，我国进入老龄化社会时，经济发展水平最低，且差距极大，是典型的“未富先老” 。^[10]第四次国家卫生服务调查结果显示，我国城乡居民慢性病持续到两周内的病例由39%增加到61%，慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题。《2009中国卫生统计年鉴》的数据显示，我国城乡居民慢性病的患病率城市地区由2003年的177.3‰上升至2008年的205.3‰，农村地区则由2003年的104.7‰上升至2008年的140.4‰。^[11]我国各种慢性病现患人数达到2.7亿，且每年以1 700万的速度增加。慢性疾病因其本身的特点决定了治疗的周期长、花费大，这必然会引起医药费用的增加。

我国公立医院财政补偿机制存在卫生投入总量不足，投入结构不合理等问题，国家对医院的投入采取财政预算补偿和市场经营补偿复合的模式。2009年各级卫生行政部门所属的公立医院，财政补助收入仅占公立医院总收入的9%。财政投入不足，医院所需药品、卫生材料和各种物资成本大幅度上涨，使医院的投入与产出倒挂，消耗与补偿出现反差。^[12]政府医疗服务定价过低(1999年制订的医疗服务价格低于当前实际成本)，医疗服务政策性亏损严重 (2009年全国公立医院平均医疗服务成本大概为110元，医疗收入不能弥补医疗服务支出，医疗收入亏损达到316亿元)，公立医院医疗收支总体亏损和药品收入占医院总收入半壁江山的现象具有普遍性。在财政补助水平较低、主要依靠自身收入维持运转的现状下，药品收支结余依然是医院补偿的重要来源，以药补医情况比较明显。虽然医疗服务和药品收入能部分解决医院补偿问题，却导致医疗价格扭曲和行为改变，为了实现较高比例的药费收入，医院和医生自然会倾向于给患者开大处方、用高价药、多做检查等。由于发展不均衡以及各地政府投入受到投入用途和财政实力的限制，完全补偿需要很长的时间。此外，政府缺乏评价公立医院公益性的量化考核指标。

目前，我国的药品和医用器材生产流通企业数量多、规模小，造成监管难度很大。药品生产一直在低水平重复建设，产品结构不合理，导致市场混乱和恶性竞争，造成了药品销售的虚高定价和大回扣现象，直接推动药费的过快增长。按现行药品定价办法，国家批准的新药可以高于成本定价，以鼓励研发新药。但一些企业把一些常用药品改头换面申报新药，从而获得较高的价格。有的同类药品数量过多，替代药品泛滥。一些制药企业的违规操作，造成政府定价虚高。2005年，国家审计署对卫生部和北京市所属10家大型医院的药品和高值医用消耗材料的价格进行了审计，抽查后发现不少生产企业虚报成本，在抽查的5家药厂46种药品中，有34种药品成本申报不实，平均虚报1倍多。某企业生产的一种注射用针剂，实际制造成本每瓶32.07元，申报价却达到266.50元，虚报7倍多。^[13]有些医疗器材几经转手，层层加价，其中以进口器材最严重。一些不法药商通过给医生回扣、提成，扩大虚高价格的药品、器材销售。国家发改委发出通知，决定从2011年3月28日起，降低部分主要用于治疗感染和心血管疾病的抗生素和循环系统类药品最高零售价格，共涉及162个品种，63个医药生产厂家，但是这对医药行业来说，影响非常有限。

医院内部经济管理粗放、外部监管不到位等，是目前公立医院经济运行中依然存在的主要问题。医院在内部经济管理方面还存在一些欠缺，比较粗放，医院监管职能很分散，职责不清，管理效率不高，这些问题提高了医院经营管理成本。不少公立医院尚未从增人员、增设备、增床位的外延扩展转到提高效率的内涵发展上来，机制僵化、效率低下、运行成本居高不下，加之收费存在的管理不严，对“红包”、回扣的治理措施不力，也无形中加重了病人负担。^[14]部分医院对科室乃至医生个人下达经济创收指标，把“按劳分配”变成“按收分配”，形成了药品、检查收入与医生收入挂钩的机制。

Arrow在1963年发表的经典论文《不确定性和医疗保健的福利经济学》中指出，医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性：一方面，疾病的发生具有不确定性；另一方面，一旦生病并采取治疗，治疗效果也存在不确定性。这两方面的不确定性，导致一系列医疗服务市场的特殊性：首先，人们对医疗服务需求的不规则性和不可预测性，因为医疗服务只有在疾病发生时才能给人带来幸福感，足够多的收入可以确保人们免受食品短缺之苦，但不能保证人们避免疾病；其次，由于治疗结果的不确定性，病人在享受医疗服务之前完全无法检测这一“商品”，在与医生的“交易”关系中，信任变得尤其重要，医生应该以关注病人的福利为指南。^[15]马克·保利、汉斯曼、韦斯布罗德等人也认为医疗服务与一般商品最大的区别在于人们看待医疗服务的态度，即生病时对服务提供方盈利动机的恐惧，这样的恐惧源于严重的信息不对称。医患之间是基于信息偏差产生的委托代理关系，医生充当着双重角色，不仅作为患者的代理人或顾问为患者利益着想，同时作为医疗服务的提供者为自己的利益着想，在这种双重角色下极易发生诱导需求，导致过度医疗与医疗费用上升。^[16]

医疗服务行业内部开展上下联动、分工合作，可以有效盘活卫生资源。公立医院要在政府的统一部署下，积极支援社区卫生，履行发展社区卫生服务的责任：展开全方位的帮扶，指导制定人才培养计划、帮助做好健康教育和疾病预防、主动签订长期支援协议。^[18]目前，公立医院上下联动、分工协作已大致形成四大模式：大医院对口支援中小医院、院办院管、托管和松散式援助。为促进医疗分工协作，不少地区探索政府对医院支援基层的经费补偿、精神鼓励、完善医保制度等，取得了较好效果。建立医疗服务体系上下联动机制，要由政府主导，制定分工协作的经费支持、人员编制、绩效考核等措施。卫生、医保部门应当相互协调，制定医保制度与双向转诊衔接的政策，包括拉开报销档次，降低起付线等。公立医院对口支援社区卫生机构，必须防止出现单纯的“门诊搬家”、医生身份转移的现象，卫生行政部门应建立科学的医疗质量评价指标体系，加强质量监管。