在上海城市工业化和现代化进程中，劳动力的重新组合、人口和家庭结构的变化、原有社会支持网络的削弱, 导致了各种心理应激因素急剧增加，市民的精神卫生问题日益突出，上海2009年各类精神障碍的现患病率已经达到109.4‰，意味着每10个人中就有1人患有某种精神障碍。重性精神疾病患者主要通过住院的方式进行治疗，需要配置专业的精神卫生机构、住院床位以及专业的医疗人员，是当前精神卫生服务体系中关注的重点。数据显示，2009年上海市常住人口1 889万人，重性精神疾病总患病率为19.4‰，按此数据推断，上海市有36.6万人属于重性精神疾病患者。然而，2009年被精神卫生机构登记在册的仅有10.16万名，其中2 927人列入重点监护对象。2 927位重点监护对象中，有扰乱社会秩序倾向者占42%，有暴力倾向者占28%，有其他肇事肇祸倾向的占30%。

早在20世纪80年代，上海市就已经构建了比较完善的城乡社区精神卫生服务体系，在国内处于领先水平。上海精神卫生服务体系主要由精神专科医院、社区卫生服务中心、社区康复机构以及少量综合性医院精神卫生科组成。该服务体系曾被世界卫生组织评价为“上海模式”。^[3]2008年，上海共有精神专科医院42所，其中公立精神专科医院24所，其他类型18所。有6所三级综合医院开设精神科门诊，大部分三级综合医院和部分二级综合医院提供心理咨询门诊。社区卫生服务中心作为精神卫生服务体系的网底，承担心理健康指导、稳定期病人随访等社区精神卫生服务。社区康复机构有220所，其中5所为精神卫生中心的日间医院，其余为街镇的日间康复机构，共有注册学员3 400余人。

精神专科医院是精神卫生资源的主体，其基本职责是向各类精神障碍患者，特别是急性、重性精神疾病患者提供高水平的医疗服务及长期的住院服务。按举办主体可分为三类：卫生部门举办的精神卫生服务机构，面向全体居民提供预防、治疗和康复服务；公安部门举办的机构，主要承担对威胁社会治安和已肇事肇祸精神病人的收容和治疗康复工作；民政部门举办的精神病福利机构，主要服务于无法定扶养人和赡养人、无劳动能力和无生活来源精神病人(简称“三无病人”)，以及复员退伍军人中的精神病人和特困精神病患者。

通过检索上海市精神卫生服务体系的相关文献及统计数据，得到主要年份上海市级(卫生、民政、公安)、区级精神卫生专业机构病床数的统计数据(分别为1949年、1958年、1966年、1976年、1983年、1993年、2002年、2008年，其他年份数据不详)。根据这些年份的数据，可以比较清晰的描述建国以来上海精神卫生事业的发展过程：上海精神卫生专科机构核定床位数呈现出明显的直线上升趋势。建国 初期上海市病床数仅400张，至1958年为1 100张，1966年为2 359张，每隔8～9年增长2～3倍(“文革”10年中发展稍缓，为1.68倍)。1983年以前增长较为迅速，1984—2002年发展减缓，近年来增长速度又有所加快。2008年与建国初期水平相比增加了20倍，平均每年增长数约为135张。

1993年起，核定床位与开放床位出现明显差异：

(1)1993年，市级精神卫生机构开设床位3 624张，区级2 091张，县级596张，共有核定床位6 311张。加上各专业精防机构与地段医院或乡镇卫生院合办联合病床，以及各基层民办康复院床位，全市实际开放精神科病床数约8 320张。^[4]

(2)2002年市、区级精神卫生机构核定床位数约6 800张，另有市/区机构与街道/乡镇联合病房、社会办院以及民营医院床位约1 716张，核定总床位数有8 090张。实际开放床位数为10 781张。^[5]

(3)至2008年，上海市、区级精神卫生机构核定床位增长到7 689张，另有民办机构床位802张，核定总床位数共8 491张。实际开放床位为11 937张，比核定床位数高出41%，实际开放床位数与核定床位数之间的差距越来越大，床位供需矛盾越来越尖锐。

从床位密度的历史变化来看，建国初期上海市每万户籍人口核定床 位数仅为0.8张，1958—1959年 间由于户籍人口的迅速增加，每万人核定床位数呈现相对下降趋势，其后又逐年递增，1983年为4.61张，1993为4.87张，2008年为5.53张，与建国初期相比增长了6倍左右。

从机构床位分布的历史变化来看，1993年上海市共有核定床位数6 311张，卫生系统占72%，民政系统占24%，公安系统占4%。2008年，卫生机构核定床位比例增加至80%，民政机构比例下降至17%，公安系统比例下降至3%。

我国各省、自治区、直辖市精神卫生服务床位分布不均衡，地区差异较大。^[6]上海市2008年每万常住人口实际开放床位数达到5.96张，居全国首位；同期全国均数为1.25张，北京为4.60张；中西部地区资源较为薄弱，每万人口精神科病床数不到1张；除西藏以外，床位配置最低的是青海省，每万人口0.25张床位，与上海相差近23倍(图2)。

图1(Figure 1)

图1 1949—2008年期间主要年份上海精神专科医院开放床位和核定床位数

图2(Figure 2)

图2 上海和全国其他地区每万常住人口实际开放床位数比较 资料来源：2009年《中国卫生统计年鉴》

上海市精神卫生服务床位配置相当于发达国家的底部水平，如新西兰为8.6张/万人，意大利为7.7张/万人，美国为6.2张/万人，澳大利亚为5.8张/万人。^[7]日本是世界上精神病床位数最多的国家，平均每万人29.1张。日本精神卫生服务的快速发展始于20世纪60年代。在20世纪50年代末的精神卫生法修正案中，日本政府通过提供相当数量的财政资助，鼓励医师开设精神病院，这导致了20世纪60年代日本私立精神病院和精神病床的剧增。^[8]此后，日本一直保持着数量庞大的精神病床，其中近90%为私人医院。大多数公立医院在经营上存在赤字，但日本政府均给予资助，私人医院则依靠其它手段来弥补赤字，如提高药费和安排医疗检测等。

从整个服务体系的能力与配置效率看，上海与欧美国家相比，仍有一定差距。这些国家普遍都建立了完善的精神卫生服务体系和配套的保障机制。英国精神卫生事业是以国民卫生服务体系为核心而开展的，精神病人可免费接受治疗或只支付少量费用，法国则完全由国家承担医药费用。由于国家给予了福利支持，精神障碍患者的就诊比例和频率远高于上海。

从床位利用效率来看，虽然精神科床位数量在逐年增加，但床位使用率一直很高。从卫生部门管辖的精神科床位来看，上海市精神卫生中心在20世纪90年代病床使用率约为110%左右，近年来基本保持在120%。区级精神卫生中心在1996年以前病床使用率接近于100%，随着服务量的增加，使用率也在不断上升，在2004年、2005年达到125%，以后基本稳定在120%(图3)。

图3(Figure 3)

图3 1995—2008年上海市级和区级精神卫生中心床位使用率(%)

从世界范围来看，精神卫生服务的发展，大致可分为两个阶段。第一阶段的重点是保护社会，表现为通过精神病医疗机构及精神科床位数的增长和扩大来尽量收治重性精神疾病患者；第二阶段则为保护患者，以促进康复为目的，扩大精神卫生服务范围。大多数发达国家，已经处于精神卫生发展的后一阶段。

发达国家的精神卫生服务，在20世纪60—90年代期间主要表现以下3种发展模式：日本的精神卫生长期以来以住院治疗为特征，政府提供相当数量的财政资助，鼓励医师开设精神病院，因此精神病床位数始终保持不断上升的趋势^[8]；德国在早期阶段的病床数量也一直增加，20世纪70年代以后部分康复对象向中间过渡设施转移，床位数量逐渐减少^[7]；美国等国家进行精神卫生服务改革后，总床位数量呈现锐减趋势^[9]，丹麦、瑞典在1990年下降了一半左右，西班牙、英国、美国下降了30%^[7]。必须指出的是，这些国家尽管在大幅度削减精神卫生机构的床位，但其中大多数国家每万人病床数仍高于目前上海的水平。

发展上海精神卫生服务，既要着眼于上海的现实情况，也需要参考借鉴国际经验。上海市精神卫生服务体系主要以持续扩大病床数为发展特征，发展至今，面临着一个发展模式的选择问题。从精神卫生服务供需匹配情况来看，上海精神卫生机构床位配备仍显不足；从国际精神卫生机构床位资源的配置趋势来看，又普遍有着削减床位配置，下沉精神病人，发展社区精神卫生服务的趋势。上海今后是应当增扩床位，还是控制床位然后重点发展社区康复体系，需要给出一个明确的判断。

我们建议目前还需要适度增加床位，这主要是基于三个方面的原因：一是上海市精神疾病住院需求还在继续上升。全球范围内精神障碍的患病率在91‰～169‰，上海市精神障碍的患病率为109.4‰，未来还可能进一步升高。上海正在推进医保制度建设，精神疾病患者住院服务支付能力不断加强，需求释放明显，客观上要求床位供给上的匹配。二是重性精神疾病患者危害社会事件时有发生，社会迫切要求把有社会危害倾向的患者收治入院。然而,目前各个精神卫生机构普遍存在着超负荷运转问题，床位使用率大多超过100%。为了容纳更多患者，就不得不增加床位配置。三是上海精神病人社区分流体系建设缓慢。据2004年的调查显示^[10]，社区康复机构条件设施简陋，病人入站覆盖数和比例偏低，进入社区康复机构的精神病人数仅占在册病人的1.5%，与精神病人社区康复的实际需求存在很大差距。尽管这些年来基本上在每个社区(街道)都建立了一所社区精神病人康复机构，但这只是硬件的改善，软件远远没有跟上。最关键的是缺少管理和康复专业人员的培养和激励机制，造成管理和专业人员严重不足，使康复机构的业务水平和康复质量长期处于低水平状态。由此可见，上海短期内很难通过社区分流的方式缓解精神卫生机构住院难问题。上海精神卫生服务的发展仍然要以增加资源供给、适当增加床位配置为主要策略。