中国地方政府在经济、财政能力方面存在巨大区域性差异，“一刀切”的零差率政策与这一现实状况不符。长期以来，基层卫生机构的运行在很大程度上依赖于药品的加成收入，零差率政策实施后，在经济欠发达地区，地方财政难以保障基层卫生机构的运行费用。即使能够勉强维持机构的正常运转，如何保障机构的长远可持续发展和建立有效的工作激励机制仍然是一个难题。如果这个问题得不到解决，则机构的运行效率和人员的稳定必然受到影响。

基本药物政策目标的实现需要建立激励机制引导医疗机构和患者优先选择基本药物，而不是依靠行政命令的强制约束。相关利益方做出的反应与政策目标一致是改革成功的关键因素。促进优先使用基本药物从而降低药品费用是一项政策目标。依靠强制性行政命令实现这样的政策目标，不仅会显著增 加行政成本，而且实施的长期效果难以预料。零差率销售药品是政策措施而非政策目标，由于实行零差率，基层卫生机构和医生都没有执行政策的经济动力^[2],如果财政补助不能长期、足额到位，可能会导致基层卫生机构出现与政策目标相反的应对措施，影响政策目标实现的程度和医疗服务的效率^{[3, 4, 5]}。

禁止基层卫生机构使用非基本药物是对居民在基层卫生机构方便地获得非基本药物权力的剥夺。基本药物和非基本药物是基本和补充的关系。保障居民对基本药物的可及性是基础，在此基础上保障对非基本药物的可获得性是对药品可及性的进一步改善。而我国目前所实行的基本药物制度要求基层卫生机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)只能配备使用基本药物，不得使用非基本药物，这与提高药品可及性的总体目标不符。基本药物(包括省级增补品种)不可能满足所有基层卫生机构的临床需要^[5]，从促进药品可及性的角度来说，只允许配备和使用基本药物限制了患者在基层卫生机构方便地获得所需药品的权力，实际上影响了居民对药品的可及性。首先，由于基本医疗保险制度(包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险)报销目录的药品数量远远超过基本药物目录，原本能够在基层获得并且能够得到报销的非基本药物，在实施基本药物制度之后，不再能够在基层卫生机构获得，会引起患者不满。其次，患者(特别是需要长期吃药的慢性病患者)在需要非基本药物时必须到二、三级医院就诊，单纯开药占用了医生大量时间，造成医院的服务效率下降，也增加了患者就医成本。

禁止基层卫生机构使用非基本药物还可能影响“强基层”改革目标的落实。医药卫生体制改革之所以强调在基层卫生机构要“保基本”，主要是由基层医疗服务水平相对较差的客观条件所决定的，这包括卫生人力和基础设施等各个方面，特别是卫生人力难以在短时间内得到根本改变。“基本”的概念是相对的，无论卫生事业如何发展，基层医疗条件永远无法达到三级医院的水平，但基层基本医疗服务水平也要不断发展，相对于其它医疗技术，使用创新药物是最容易为基层所掌握的技术，剥夺基层医生使用创新药物的权力显然会成为基层医疗水平发展的障碍，长期推行这样的政策后果是基层医生只会使用基本药物，这与“强基层”的改革目标并不相符。

基层卫生机构基本药物继续实行加成销售政策，这与中国各地财政能力差异巨大的国情相符合。各地可根据经济财政能力，对基层卫生机构基本药物的加成率进行逐步规范(例如15%)，从而可以避免实行“一刀切”式的一次性完全取消药品加成和地方财政无力承担基层卫生机构运行费用而带来的问题。在经济欠发达地区，基层卫生机构基本药物的使用比例较高，由于取消非基本药物加成收入而造成的损失较小；在经济发达地区，使用非基本药物的比例较高，基层卫生机构由于非基本药物零差率造成的收入损失较大，但地方财政能力较强，通过增加财政投入可以保障基层卫生机构的正常运行。

优先使用基本药物的政策目标是通过医疗机构的经济激励来达到的，不需要通过行政命令强制推行。在经济发达地区，实行基本药物加成销售的目的不再是弥补医疗成本，而是促进医疗机构优先使用基本药物的一种激励措施。在原有的药品加成模式下，医疗机构和医生是利益共同体，医生选择高价药品不仅会给自己带来潜在利益，医疗机构也会从中获得更多的药品加成收益，医疗机构和医生在药品选择问题上做出的决策是一致的。只有打破这一利益共同体，使医生在不合理地使用非基本药物时会损害医疗机构的利益，才能使医疗机构做出促进医生合理用药的行为，改革的目标才能实现。在医疗机构只有使用基本药物才能获得加成收入的条件下，医疗机构和医生的利益出现了矛盾，如果医生选择价格更高的非基本药物，虽然自己可能获得潜在收益，但医疗机构却不能获得任何的药品加成收入。因此，医疗机构的管理者具备了促进医生优 先使用基本药物的经济动机，可以通过制定院内奖惩措施，促使医生在能满足临床需要的情况下，优先使用基本药物，从而提高基本药物的使用比例，使医疗机构获得更多的药品加成收入，这客观上达到了促进药品合理使用的政策目标(图3)^[6]。

图3(Figure 3)

图3 基本药物政策对医疗机构和医生行为的影响

从患者的角度，基本药物报销比例高，自付费用少，也会优先选择基本药物。

在经济欠发达地区，一定时期内，药品加成收入仍然作为弥补医疗成本的途径之一，同时逐步提高财政支持水平，并逐步降低药品加成比例。在经济发达地区，基本药物加成销售作为促进基层卫生机构优先使用基本药物的经济激励措施而保留。患者由于基本药物加成而多支付的药品费用通过提高基本药物的报销比例来弥补，从而使基本药物的加成销售不会损害患者对基本药物的可及性。

在现行基本药物政策下，各省需要对基本药物目录进行增补。从当前各省增补目录现状看，由于缺少统一的标准和依据，各地增补数量和品种差异很大。^[7]如果增补数量过少，可能仍然不能满足临床需要；但增补数量过多，则可能会完全覆盖了基层卫生机构原来的用药品种，使基本药物目录失去意义。在政策调整之后，基本药物和非基本药物由原来的对立关系变为“基本与补充”的关系，在促进优先使用基本药物的同时，并没有限制居民对非基本药物的可获得性，基层卫生机构的医生仍然可以使用非基本药物，从满足临床需要的角度，各省已没有必要对基本药物目录进行增补(民族药品使用比例较高的省份除外，例如西藏)，这将显著降低基本药物目录制定和管理的成本和难度。