, 杨洪伟2, 杨莉1
, 樊海涛3, 金承刚4, 汪雪莲5, 梁晓云4, 阮瑶6, 马晓晶7
2. 卫生部卫生发展研究中心 北京 100191;
3. 陕西省卫生厅药政处 陕西西安 710003;
4. 北京师范大学 北京 100875;
5. 福建医科大学 福建福州 350004;
6. 北京中医药大学 北京 100029;
7. 中国药科大学 江苏南京 210009
, YANG Hong-wei2, YANG Li1 , FAN Hai-tao3, JIN Cheng-gang4, WANG Xue-lian5, LIANG Xiao-yun4, RUAN Yao6, MA Xiao-jing7
2. China National Health Development and Research Center, Ministry of Health, Beijing 100191, China;
3. Division of the Pharmaceutical Policy, Department of Health of Shaanxi Province, Shaanxi Xi’an 710003, China;
4. Beijing Normal University, Beijing 100875, China;
5. Fujiang Medical University, Fujian Fuzhou 350004, China;
6. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China;
7. China Pharmaceutical University, Jiangsu Nanjing 210009, China
建立国家基本药物制度是我国深化医药卫生体制改革的重点和难点,也是社会关注的热点。基本药物制度不仅仅旨在确保基本药物的公平可及，促进合理用药；还肩负着启动基层医疗机构综合体制改革突破口的重任。[1, 2, 3]截至2011年10月，全国31个省(市、自治区)和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售，国家基本药物制度初步建立。[4]
基本药物制度的实施对基层卫生机构会产生什么样的影响？基层卫生机构的药品价格是否下降？基层卫生机构的收入是否减少？基层卫生机构提供的医疗服务有无变化？这些问题有些是世界卫生组织建议各国关注的内容[5]，有些是国内政策制定者们所关心的政策结果[6]。本文在陕西省两市(县)各抽取2家基层卫生机构，收集相关数据，分析基本药物制度实施对基层卫生机构的药品价格、收入构成和卫生服务提供的影响。
根据陕西省人均GDP水平抽取其中经济发展水平处于中间水平的A市(县级市)和处于较低水平的B县，并各抽取2家基层卫生机构作为样本机构，其中A1为非政府举办的基层医疗机构，由于其未实施基本药物制度而作为对照。样本机构的基本情况见表1。
 | 表1 2010年样本机构的基本情况 |
调查采用定性和定量相结合的方法。定性访谈主要包括各基层医疗机构现场座谈一次和4～5名关键人物(院长、医生和病人)深入访谈。定量调查包括：(1)在实施基本药物制度的样本机构选取一定数量的药品并收集基本药物制度实施前后的价格，药品纳入标准为：改革前后卫生院都有的常用药品，属于国家或省增补基本药物，改革前后具有相同的通用名、规格、剂型和包装；共筛选出202种药品；(2)收集样本机构2009—2010年机构收入与构成的数据；(3)由于样本机构从2009年下半年才开始有医疗服务提供记录，仅收集样本机构2009年7月—2010年12月门诊和住院服务数量和费用的相关数据。
陕西省于2010年2月在5个地级市实施第1批基本药物制度试点，并于2010年10月在其余6个地市实施第2批基本药物制度试点，截止到2010年底，陕西省共11个地级市的基层卫生机构已经实现基本药物制度全覆盖。陕西省于2010年8月在307种国家基本药物目录的基础上增补了191种省级基本药物，这样陕西省基本药物目录共498种基本药物，1545个品规。陕西省的主要做法是：在国家基本药物制度框架下，结合本省实际制定有关基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销等各项管理制度，用药品“三统一”来落实国家基本药物制度。
2010年基本药物制度实施前后，在抽取的202种基层常用药品中，样本机构的基本药物采购价格下降、不变和上升的数量分别是72、60和70种，分别占药品总数的35.65%、29.70%、34.65%；样本机构基本药物采购价格下降幅度的均值和中位数分别为28.02%和28.35%，采购价格上升幅度的均值和中位数分别是44.96%和10.52%。
采购价格降幅前10位的药品中，西药2种，中成药8种；注射用药1种，非注射用药9种；2009年采购价格3～10元的7种，10～20元的2种，20元以上的1种。
采购价格涨幅前10位的药品中，西药8种，中成药2种；注射用药6种，非注射用药4种；2009年采购价格0～3元的9种，3～10元的1种。
2010年基本药物制度实施前后，在抽取的202种基层常用药品中，样本机构的基本药物零售价格下降、不变和上升的数量分别是168、7和27种，分别占83.17%、3.46%、13.37%；样本机构基本药物零售价格下降幅度的均值和中位数分别为26.69%和20.00%，零售价格上升幅度的均值和中位数分别是50.40%和9.68%。
零售价格降幅前10位的药品中，西药4种，中成药6种；注射用药2种，非注射用药8种；2009年零售价格0～3元的2种，3～10元的2种，10～20元的6种。
零售价格涨幅前10位的药品中，西药8种，中成药2种；注射用药7种，非注射用药3种；2009年零售价格0～3元的6种，3～10元的3种，10～20元的1种。
从总收入的变化来看，各样本机构2009—2010年度总收入变化有所不同。A市2家样本机构有所下降，分别下降了8.43%和4.83%；B县机构B1下降了72.52%，而机构B2上升了62.24%。
从药品收入变化来看，2009—2010年，无论政府举办的还是非政府举办的样本机构药品收入均有所下降，尤其B县2家样本机构药品收入下降明显：机构B1的药品收入由2009年的62.5万元下降到2010年的39.7万元，降幅36.5%;机构B2的药品收入由2009年的77.0万元下降到2010年的28.6万元,降幅62.9%(表2)。
| 表2 2009—2010年样本机构收入及构成 |
从收入构成来看，各样本机构财政补助收入所占比例差别明显，未实施基本药物制度的机构A1财政补助为0，实施基本药物制度的机构财政补助收入2010年比2009年有所上升：机构A2财政补助收入所占比例由35.1%上升到49.8%，B2财政补助收入所占比例由0上升到61.3%，而机构B1财政补助收入比例下降，由60.0%下降到5.3%，根据访谈了解系政府财政补助拨款未到位所致(表2)。即使是财政补助收入明显增加的机构A2和B2，财政补助收入也是年底最后一个月才到位。可见，政府举办的样本机构总收入变化受财政补助收入变化的影响较大,财政拨款能否及时到位影响着基层医疗机构的生存。
| 表3 机构B2实施基本药物制度前后相同月份医疗和药品收入比较(万元) |
从机构B2收集到的医疗收入和药品收入月份变化的数据来看，自2010年2月该机构实施药品零差率销售开始，药品收入出现下降并维持在较低水平上，从2009年2—12月的均值63 606元(中位数63 413元)降至2010年2—12月的均值21 936元(中位数21 932元)，降幅65.5%；医疗收入上升并出现3次波动后持续上升，从2009年2—12月的均值15 511元升至2010年2—12月的均值28 871元， 升幅86.1%；而医药收入合计也随着药品收入的下降和医疗收入的上升出现了波动并呈现下降趋势，从2009年2—12月的均值79 118元降至2010年2—12月的均值50 807元(表3)。从这个变化趋势可以看出由于基本药物制度的实施，基层卫生机构药品收入明显减少，从而有靠提高医疗收入来弥补零差率销售带来损失的倾向，但医药收入合计还是在减少。
以机构B1为例，门诊服务量从2009年7—12月的均值598.3人次下降到2010年7—12月的均值451.5人次，降幅24.5%(图1)。住院人次从2009年7—12月的均值46.3人次下降到2010年7—12月的均值27.5人次，降幅33.7%(图2)。平均住院日由基本药物制度实施前的5.6日上升到实施后的8.2日，增加40.6%。结合定性访谈分析门诊和住院服务量下降的原因可能是：在财政补偿不足的情况下，零差率销售带来基层卫生机构收入减少，从而卫生服务提供的积极性降低；患者由于基层医疗机构的药品品种有限而出现向上级卫生机构返流的现象，导致门诊和住院服务量均下降。平均住院日增长的原因可能是基层卫生机构有靠延长住院时间来增加服务收入的倾向。
 | 图1 机构B1门诊服务量变化 |
 | 图2 机构B1住院服务量的变化 |
机构B1基本药物制度实施前后的门诊和住院次均费用变化不大，总体趋势维持在同一水平。门诊次均费用2009年7—12月和2010年7—12月的均值分别是40.1元和40.0元；住院次均费用2009年7—12月和2010年7—12月的均值分别是939.0元和980.5元。从门诊和住院费用构成来看，门诊次均医疗费用和药品费用的变化不大，而住院次均医疗费用由实施前225.0元增加到实施后的367.5元，药品费用由实施前714.0元降到实施后的613.0元(表4)。结合定性访谈分析机构B1住院费用构成变化的原因可能是：由于基本药物制度实施零差率销售政策，基层卫生机构的药品收入明显较少，同时在财政补偿不足的情况下，基层卫生机构成本控制的压力较大，基层卫生机构有靠提高医疗收入来弥补药品收入损失的倾向，总的结果导致次均费用变化不大。
| 表4 机构B1基本药物制度实施前后次均门诊和住院费用比较(元) |
本研究由于受样本数量和资料收集的局限，不能反映陕西省基本药物制度实施对基层医疗机构的影响的总体水平。但通过对4家基层医疗机构的深入剖析，可以为我们进一步研究和探讨基本药物制度的影响提供以下启示。
基本药物制度实施之后，根据本研究纳入标准筛选出的202种药品中采购价格下降、不变和上升的比例分别是35.65%、29.70%、34.65%，而零售价格下降、不变和上升的比例分别是83.17%、3.46%、13.37%，零售价格下降比例比采购价格下降比例高47.52%，这与以往研究结果相符[7]。零售价格下降比例较高的原因较为清楚：基本药物制度实施之前，药品的零售价格是基层卫生机构的采购价格和药品加成的结果，基本药物制度实施之后，药品的零售价格受到基本药物零差率销售政策的影响，消除了药品加成的现象。而仍有1/3药品采购价格升高结合定性调查其原因可能是：(1)由于药品原材料上涨导致药品采购价格的自然攀升；(2)基本药物制度实施之前，药品采购渠道多样，采购价格也存在较大差异，同时基层卫生机构作为采购主体有压低采购价格的动力，采购价格越低，机构利润越高，而基本药物制度实施之后，负责药品集中采购的地方政府并不是真正的“支付方”，压价动力不足；(3)药品的采购价格受到“一品一规”或“一品两规”的影响，可能出现部分药品只找到少数几家甚至一家生产企业，这样可能出现药品价格不降反升；(4)药品生产企业的采购价格往往与采购数量挂钩，在采购数量不确定的情况下，也可能出现药品价格不降反升。
同时，应该认识到药品的采购价格并不是越低越好，需要在价格和质量之间权衡。对于采购价格与成本相比利润巨大的药品应该约束其利润在一个合适的范围，而对于采购价格与成本相比利润已经很低的药品一味的压低价格可能会导致生产企业弃标，机构无药可用。因此我们既需要用卫生技术评估的科学手段来提高药品招标采购的科学性，又要通过对药品的采购价格和使用进行长期追踪为评价提供依据。
由于基本药物制度实施药品零差率销售政策，政府举办的基层卫生机构的药品收入都出现了不同程度的减少，机构总收入受政府财政投入的影响被放大，稳定的政府财政投入可以补偿基层卫生机构药品收入减少带来的损失，保证基层卫生机构正常运转、维持其持续发展。[8]如果政府的财政投入不足和未及时到位，就会影响基层医疗机构的服务提供。
研究发现：(1)政府财政投入不足和不及时的情况比较普遍，甚至有机构年底都未获得应有的财政投入；(2)基层卫生机构出现药品收入不同程度减少的情况下，有通过增加服务种类和数量、延长住院日等不恰当方式来提高医疗收入的倾向。因此，在保证稳定的政府财政投入的情况下，有必要采取措施甚至制定政策来优化基层卫生机构的收入构成，强化基层卫生服务的功能定位，使其提供正常的公共卫生服务和基本医疗服务，既要减少为创收诱导消费，提供过度服务，又要避免因积极性降低而减少服务提供。
我们的调研并没有出现 “两升(门诊和住院次数)两降(门诊和住院次均费用)” 的预期结果，而是“两降(门诊和住院次数)两不降(门诊和住院次均费用)一延长(住院日)”。结合定性访谈分析其主要原因有：(1)基层医疗机构在零差率政策下，没有激励机制去多提供门诊和住院服务；(2)患者受基层医疗机构药品品种和规格限制，减少对基层医疗机构的服务利用，转到上级医疗机构就诊；(3)基层医疗机构在药品收入减少，政府财政补偿不到位的情况下，存在通过增加医疗服务种类和数量，延长住院日等过度医疗行为增加医疗收入的可能性；(4)在基层医疗机构实行的绩效工资由于绩效比例、评价标准和内容的设置不合理，不能充分发挥激励基层医务人员去提供高质量的医疗服务的作用；绩效工资在基层医疗机构的实施效果还缺乏实证研究依据[9]。
可见，要真正实现“保基本、强基层、建机制”的预期目标，在保证政府的财政投入足额及时到位的前提下，要以支付制度改革为核心，通过不同支付方式的组合(如按人头和按服务项目)来激励基层医务人员既愿意提供高质量的服务，又自觉考虑成本控制；通过制定合乎各地实际的用药目录尽可能使广大患者的用药需求在基层得到满足，同时也要采用一定的激励手段鼓励患者多选用基本药物作为用药首选。
| [1] | 中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL]. (2009-04-06) [2011-10-01]. http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm. |
| [2] | 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知[EB/OL]. (2009-04-07) [2011-10-01]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm. |
| [3] | 九部门印发关于建立国家基本药物制度的实施意见[EB/OL]. (2009-08-18) [2011-10-01]. http://www.gov.cn/gzdt/2009-08/18/content_1395423.htm. |
| [4] | 卫生部. 卫生部通报基本药物制度推进工作进展情况[EB/OL]. (2011-10-12)[2011-10-18]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s7652/201110/53137.htm. |
| [5] | World Health Organization How to develop and implement a national drug policy[R]. 2nd. Geneva: WHO, 2001. |
| [6] | 马剑. 对落实基本药物制度有关问题的思考[J]. 中国卫生经济, 2010, 30(2): 51-52. |
| [7] | 何平, 刘博, 孙强, 等. 基本药物制度改革前后乡镇卫生院药品价格比较——基于安徽省三县的抽样调查[J]. 中国卫生政策研究, 2011, 4(7): 11-16. |
| [8] | 汪胜, 黄仙红, 王小合. 浙江省乡镇卫生院基本药物制度实施现状与对策研究[J]. 中国卫生政策研究, 2011, 4(6): 30-34. |
| [9] | Herck P V, Smedt D D, Annemans L, et al. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care[J]. BMC Health Services Research, 2010(10): 247-260. |
(编辑 薛 云)