本文通过对基本药物筹资政策进行内容分析，发现基本药物筹资政策的关键变量。然后，通过理论研究建立关键变量之间逻辑关系的理论模型。

1.1.1 基本药物筹资政策关键变量的识别

自2009年开始，我国一直在探索乡镇卫生院基本药物的筹资政策和渠道(表1)。这一系列政策明确了政府和市场、中央政府和地方政府之间的投入责任和补助方式，并且指出了实行基本药物零差率是影响经常性收支的重要因素。基本药物制度实施前乡镇卫生院主要靠药品收入、医疗收入和政府补助维持运营；实施后，乡镇卫生院主要靠政府补助、医疗收入来维持运营。两个阶段的最终筹资渠道主要是政府补助、医疗保险补偿和个人自付。由于乡镇卫生院的医疗保险主要是新型农村合作医疗，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险所占比例较低。因此，乡镇卫生院面临的基本药物筹资政策的关键变量主要有政府补助、新农合基金、个人自付，前者属于政府的责任，后两者主要是乡镇卫生院在市场中筹资的渠道，最后会形成医疗收入和药品收入。由于实施基本药物制度后，药品收入已经没有利润，因此乡镇卫生院在改革后主要靠政府补助、医疗收入来筹资。

表1

表1(Table 1)

表1 乡镇卫生院基本药物筹资政策和渠道的演变 时间 政策名称 筹资渠道 2009.07 关于完善政府卫生投入政策的意见 政府补助、医疗保障付费、个人付费 2009.08 关于建立国家基本药物制度的实施意见 强调政府补助的责任 2010.02 2009年基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度和综合改革以奖代补专项资金管理办法 中央财政设立基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度和综合改革以奖代补专项资金 2010.12 基层医疗卫生机构补偿政策 设置一般诊疗费；明确以投入换机制、建立稳定长效的多渠道补偿机制

表1 乡镇卫生院基本药物筹资政策和渠道的演变

本文数据主要来源于2011年7月在山东省3县(区、市)9个卫生院开展的基本药物政策实施效果调查。根据理论模型，本文按照政府补助好、中、差选择3个县作为研究对象，然后每个县按同样原则选择3个乡镇卫生院(表2)。调查主要是通过对3名县级卫生行政人员、9名乡镇卫生院院长的半结构式访谈，访谈内容包括：乡镇卫生院的基本药物制度实施情况(收入、服务量、运营等)、政府财政补助情况、新农合补偿情况以及患者的负担情况。此外，还对乡镇卫生院的基本情况、财务、收支情况进行了定量调查。

表2

表2(Table 2)

表2 2010年样本乡镇卫生院基本情况 地区 卫生院 机构类型 服务人口 数(人) 业务收入 (万元) 政府补助 (万元) 卫生院1 中心卫生院 47 400 417.57 82.63 N县 卫生院2 一般卫生院 38 000 210.03 50.23 卫生院3 中心卫生院 55 789 495.80 89.46 卫生院1 一般卫生院 34 000 180.96 196.01 L区 卫生院2 一般卫生院 17 000 212.84 308.45 卫生院3 中心卫生院 50 000 247.00 273.83 卫生院1 一般卫生院 21 325 185.34 208.30 J市 卫生院2 一般卫生院 40 000 196.33 406.64 卫生院3 中心卫生院 72 000 1 582.82 1 039.35

表2 2010年样本乡镇卫生院基本情况

本文主要基于上述现场调查，来验证理论模型推出的假设。关键人物访谈主要通过主题归类、利益相关者之间的观点对比，提炼乡镇卫生院筹资行为、应对策略的主要证据。定量数据主要通过分析收入构成揭示乡镇卫生院的筹资行为，并与定性数据建立联系。

样本地区乡镇卫生院的基本药物筹资政策主要包括政府补助和新农合基金。首先，政府补助主要补偿基本药物零差率损失，访谈的3个县卫生局行政人员均反映：“ 主要按照基本药物销售额和辖区服务人口补偿乡镇卫生院，在考核本月机构的业务量等绩效指标后，下个月拨付基本药物政府补助” 。 L区和J市还通过政府补助分别解决乡镇卫生院人员档案工资的80%和60%。其次，新农合基金主要通过将国家基本药物“全部纳入新农合报销目录，报销比例比其他药物提高10%”来增加基本药物的筹资渠道。调查中发现，政府补助、新农合基金的使用间存在明显的替代关系，政府补助较多的地区，新农合基金往往采用“卫生院垫付， 再结算”的模式，而政府补助较少的地区，比较依赖新农合基金维持卫生院的运行，因此往往是“预拨新农合基金，再结算”(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 样本地区基本药物筹资政策及补偿方式 地区 政府补助 新农合基金 N县 非常少，主要按基本药物销售量补偿基本药物零差率损失，人员工资卫生院自己解决 月底拨付下个月的资金，然后再结算 L区 中等，主要补人员工资的80%，不包括五险一金，基本药物零差率损失按基本药物销售量来补偿 卫生院垫付，然后再结算 J市 比较多，主要补人员工资的60%，包括五险一金，基本药物零差率损失按基本药物销售量来补偿 卫生院垫付，然后再结算 注：根据关键人物访谈资料整理。

表3 样本地区基本药物筹资政策及补偿方式

其他影响筹资行为的相关制度还包括：(1)2010年3月，山东省在国家基本药物307种的基础上，针对农村地区公布了216种增补品种，国家基本药物和省增补品种均要实行零差率销售，中药饮片、卫生材料暂不实行零差率销售；(2)2010年7月，山东省发布《关于实施基本药物制度的基层医疗卫生机构在过渡期内配备使用非基本药物有关问题的通知》允许基层医疗卫生机构限期配备一定比例的非基本药物，实行零差率销售，但对品种和金额实行双控制(乡镇卫生院不超过60种，占药品总销售额的比例一律不得超过20%，并在过渡期内逐步降低)，并且不享受基本药物提高报销比例的优惠政策；(3)如果本地不止一家卫生院，则允许规模较大的乡镇卫生院转型为县医院分院或专科医院。上述措施可以增加乡镇卫生院药品品种的使用范围，提高其医疗服务能力，增加收入来源和筹资渠道。但是，一些业务能力较好的卫生院(主要是中心卫生院)仍然存在药品品种短缺的问题。另外，由于试点时期非正式规则(医生和患者不习惯使用国家基本药物等)的作用，乡镇卫生院往往会利用制度设计的漏洞来调整收入结构以完成筹资目标。

从收入构成来看，2009—2010年3县(区、市)总收入均在增加，财政收入比例L区从45.48%增加到了54.81%，J市从41.43%增加到了44.01%，但是N县该比例则从16.58%下降到了14.25%(表4)。在此政策下的结果是：L区、J市药品收入比例分别从39.93%和27.51%下降到了32.00%和22.14%，其他收入比例也略有下降；同时，J市医疗收入比例从26.29%增加到30.12%；而N县的医疗收入、药品收入平均比例基本上没有变化，但是其他收入所占比例从10.10%增加到13.75%(表4)。以上数据说明，政府补助对乡镇卫生院的筹资行为有较大的影响，将直接决定乡镇卫生院是否忠诚于基本药物制度的政策要求。N县政府补助较少，其医疗和药品收入结构没有明显变化，显然是有悖于基本药物政策的制度设计。而L区、J市出现的药品收入比例下降的情况正反映了政府补助有利于基本药物制度政策目标的实现。另外，政府补助还有利于减少利用药品、卫生材料等手段筹资的行为。访谈中还发现药品品种由于非正式规则(用药习惯)的影响，降低了乡镇卫生院的医疗服务能力，J市一位卫生院院长反映： “现在的基本药物生产厂家选择少，基本药物品种不齐全，有时不能选择最适合病人的药品” 。同时，L区卫生局相关人员也反映： “刚开始基本药物对卫生院影响较大，用药习惯、品种等都不适应。后来基本药物品种增多，过渡期内可配备60个品种的非基本药物，影响有所缓解。服务能力中等或较好的卫生院反映药品仍然不够用”。

由于实行基本药物零差率销售，乡镇卫生院经常性收入大幅减少，而政府允许的其他筹资手段又不能解决面临的成本、收益问题，调查中发现，乡镇卫生院往往采取以下策略来应对改革：(1)部分业务收入大幅下降、政府补助不足的乡镇卫生院，会通过政治手段(座谈会、上访等)抱怨现行制度的弊端，呼吁调整政策；(2)不管政府补助是否足额、及时，如果乡镇卫生院的功能定位不明确，乡镇卫生院仍然会诱导患者使用基本药物的替代品来增加收入，这会造成乡镇卫生院不按基本药物制度要求为患者提供服务，也即卫生院行为上退出了制度。比如乡镇卫生院会对没有实施零差率的药品(如中草药等)、卫生材料(如注射器、输液器等)收取加成收入来弥补损失，或者可能加大上述药品、卫生材料的使用数量，N县一位卫生院院长反映：“ 中草药没有实施基本药物制度，可以发展中医来增加卫生院的收入” 。另外，乡镇卫生院还会通过调整医疗服务项目的结构或数量来增加业务收入，L区一位卫生院院长反映： “没有药品收入后，主要通过增加手术量，收取注射费、化验费、彩超、检查费等来增加收入” 。

但是，由于样本地区政治、经济、文化背景的约束，乡镇卫生院的应对策略也存在多样性。2009—2010年，从住院医疗收入总量来看，J市住院医疗收入从491.13万元增加到867.91万元，N县从230.08万元增加到286.79万元，L区则从43.40万元下降到30.15万元；从构成比来看，N县化验收入的比例从2.66%增加到6.95%，治疗手术床位收入比例从84.58%下降到82.69%；L区化验收入的比例从5.70%增加到7.10%，治疗手术床位收入比例从76.05%增加到80.38%；J市化验收入的比例从17.58%增加到21.97%， 检查收入比例从20.60%增加到24.40%，治疗手术床位收入比例从35.83%下降到32.17%(表5)。可见样本地区乡镇卫生院的住院医疗收入构成差异较大，政府补助、新农合的相关政策、基本药物制度的实施是造成这种情况的主要原因。调查过程中发现，上述三种政策的联合作用会影响乡镇卫生院是否忠诚于基本药物政策的目标。

从研究结果可知，山东省基本药物制度实施后政府补助以县财政为主，并且主要补助零差率造成的药品加成损失，补偿主要考核基本药物的销售量，这不利于改变乡镇卫生院过去以“创收”为目标的工作方式，难以形成“保证基本医疗、公共卫生”的服务功能。另外，截至2010年8月底，山东省基本药物制度实施过程中，县级财政补偿比例水平达到68.66%，个别地区接近80%，宁博等人的研究指出政府补助的可持续性是亟需解决的问题^[6]。因此，政府补助有必要在现行基本药物制度中央“以奖代补专项资金”的基础上，建立稳定、持续的中央政府补助机制；省、市、县级财政也要为基本药物制度建立责任明确的政府投入机制。同时，要改革现行的基本药物零差率损失补偿方式，将政府补助建立在绩效考核的基础上，使制度的呼吁者、退出者对于制度的成本和收益产生良好的预期，从而使他们向忠诚者转变。

本研究发现，药品品种限制了乡镇卫生院的服务能力，导致乡镇卫生院多样的筹资行为和应对策略。熊鹰等人分析了基层医疗卫生机构基本药物增补目录的制定现状，结果发现各地增补药物相似性较低。^[7]这说明如果采用“一刀切”的《国家基本药物目录》可能降低乡镇卫生院的筹资能力。因此，有必要采取以下措施：(1)应该结合当地的医疗服务现状，综合考虑提高医疗服务水平对其竞争能力的影响，科学界定乡镇卫生院的功能。(2)以卫生院的功能定位为基础，适当放宽药品品种使用的限制。如果乡镇卫生院特色医疗服务种类较少，可针对这种情况允许乡镇卫生院申请该特色医疗服务所需要的药品品种，但是要实行零差率销售；如果乡镇卫生院特色医疗服务种类很多，那么可以允许其转型为专科医院，提供乡镇卫生院服务的部分仍然按基本药物政策管理，特色服务部分按有关规定管理。(3)针对患者在县级以上医院看病、在家庭康复治疗的情况，如果所用为非基本药物，可以允许患者在乡镇卫生院备案采购该药品。

本研究发现，政府补助和新农合基金的补偿方式之间有一定的替代关系，政府补助不足的地区，新农合基金的使用直接影响乡镇卫生院的筹资行为。于风华等人的研究也通过测算的方式发现了政府补助和新农合基金之间的替代关系，认为应该逐步提高新农合筹资水平。^[8]因此，扩大新农合的报销范围，既要考虑该地区农村居民的承受能力，也要考虑新农合基金的节余。考虑农村居民的承受能力，可以防止农村居民退出新农合体系到私营机构寻求替代服务，以至最终可能影响乡镇卫生院服务能力的提高。而新农合基金的合理使用，一方面有利于减轻农村居民就医负担、缓解乡镇卫生院的筹资压力；另一方面也可以防止新农合基金过量使用，影响乡镇卫生院的筹资来源。因此，一定要科学测算新农合报销范围，为提高医疗服务收费标准、增加医疗服务报销项目提供政策依据。

本研究发现，乡镇卫生院主要利用零差率销售范围之外的中草药、卫生材料等的销售以及调整医疗收入结构来增加收入。安徽省基本药物制度实施过程中还发现，乡镇卫生院医生与私人诊所或零售药店会合谋，诱导消费者到私人诊所或零售药店购买基本药物的替代品；甚至医生与私营医院也会合谋，诱导消费者到私营医院就医等。^{[9, 10, 11]}因此，对于基本药物目录范围之外的药品和卫生材料使用量和销售收入需要进行监测。而对于出现的违反政策的情况，要通过督导发现问题及原因，并进行适当的政策干预。