以英国、法国、德国、瑞典等为代表的欧洲国家注重预防保健及其广泛覆盖，通过国家立法来保障基本医疗卫生服务的地位，基本实现了全民享有基本医疗卫生服务的目标。英国已实行国民卫生服务制度(National Health Service,NHS)，NHS支出占卫生总费用的78%~86%，但也因服务效率低下、费用增长过快历经了改善组织管理、引入竞争机制、降低服务成本等一系列改革^[27]， 2011年探索拟让家庭医生联盟管理健康预算，以减轻政府在基本医疗卫生管理中的负担，提高服务质量与效率。德国属于政府和市场复合型医疗服务体系的代表，卫生筹资主要来源于政府投资与社会医疗保险筹资，基本医疗卫生服务实施了全科医生“守门人”制度。美国实行以市场为主导的医疗卫生保健体制，卫生筹资来源于政府、企业、居民个人(家庭)等，基本医疗卫生服务由家庭医生提供的初级治疗与各种形式的医院提供的基本治疗组成^[27]，这种体制从技术角度讲效率很高，但健康绩效和公平性较差，且医疗费用支出巨大。近来美国医疗改革的主流思想是提高医疗服务的可及性，扩大基本医疗保险的覆盖面，强化政府的公共管理和调控职能。^[28]新加坡是公私功能互补型的医疗服务体系代表，政府为私营医疗机构规定收费标准和专业技术标准，基本医疗卫生服务主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，住院服务主要由公立医院提供，由于市场力量的竞争，私营机构一般都能有效地将初级保健服务的价格维持在较低水平。^[29]印度通过建立低水平的具有公益性质的公立医疗机构占主体的医疗卫生服务体系，满足低收入者基本医疗服务的需求；20世纪80年代初，印度政府就制定了包括保健站、初级保健中心和社区保健中心在内的农村三级医疗保健网，免费向广大穷人提供基本医疗卫生服务^[30]；这无疑是及时借鉴和吸收了中国建国后三十年有效的初级卫生保健策略。

纵观国外的基本医疗卫生服务均等化进程的体制及策略，各具优劣，基于我国社会主义市场经济进程以及人口与社会文化等国情要素，难以简单地照搬国外模式，通过借鉴吸收国外先进做法，结合我国实际，推进基本医疗卫生服务均等化进程。

建国后约三十年的计划经济时期，由于我国前瞻性地探索并实施了后被国际社会总结为“初级卫生保健”的策略，卫生筹资主要依靠国家投入和社会与集体力量，实现了用占世界1%的卫生费用基本解决了占世界22%人口的基本医疗卫生保健问题。在建立社会主义市场经济及转型时期，卫生筹资主要包括政府投入、社会与私人医疗保险筹资以及个人付费，政府筹资表现在对医疗卫生机构的直接投入以及对城镇居民医疗保险与新农合的补助，社会筹资主要指城镇职工基本医疗保险单位统筹，个人筹资包括城镇居民医保和新农合农民缴费以及就医自付的费用。我国城乡居民个人付费呈现先上升后下降的态势，个人卫生支出占卫生总费用比重从1978年的20%升至2005年的52.21%，2009年下降至38.19%，已体现了新医改时期国家提出建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度目标以及拟将此制度作为公共产品向全民提供的理论实践的初步成效。

我国的基本医疗卫生服务主要由城乡基层医疗卫生机构提供，专科及综合医院辅助，但由于缺乏严格的分级诊疗及基层首诊制，二、三级医院也承担了较多的基本医疗卫生服务，造成各级医疗机构资源不足与浪费并存。2007年，成都和重庆被国家发改委批准为“统筹城乡综合配套改革试验区”试点城市，旨在为其他省市提供人人享有基本医疗卫生服务的示范标准、模式和经验。2009年卫生部选择宁夏银川和固原、山东潍坊进行基本医疗卫生服务包的试点，以探索通过政府购买、基层医疗卫生机构提供来实现基本医疗卫生服务均等化的工作模式。李林贵等对宁夏实践总结提出：“一个相同的服务包去适应不同的目标人群本就是一种基本医疗卫生服务的不均等；从长远来看，以新农合统筹基金为唯一稳定来源的筹资模式难以保证基本医疗卫生服务可持续性发展。”^[23]湖南岳麓区望月湖社区卫生服务中心探索实施公共卫生服务积分量效考核配比基本医疗服务收入，根据公共卫生服务内容的不同，公共卫生积分与基本医疗业务数量配比在1 ∶30到1 ∶6不等，两者都参与工资性分配，取得了公共卫生与基本医疗服务协同发展的初步成效。^[31]贾康认为，现阶段我国基本医疗卫生服务均等化的目标应该首先是区域，同时加快城乡、兼具居民之间的基本医疗卫生服务均等化。^[32]俞卫建议医疗卫生服务均等化政策应该充分考虑地区经济差异，采取中央统筹儿童、青少年的大病，地方改善基本医疗卫生服务的两条腿策略。^[33]荆丽梅等认为，均等化服务必须是政府的统一制度安排，通过政府强有力的领导和法律法规的保障以及制度的建设，最终实现人人享有公共卫生均等化服务。^[34]

葛延风提出，改革要控制市场化的程度与范围，政府要承担基本医疗卫生服务供给的责任。^[35]郭兴华认为，应坚持以城乡基层为重点，确定一个主要由公共财政承担的基本医疗“服务包”，由政府直接投资给城乡社区卫生服务机构或借助医保按照服务人头包给基层卫生机构，使“保大病”与“保小病”相衔接，实现人人享有基本医疗卫生服务目标。^[36]郑红等运用期权理念构建国家基本医疗卫生服务管理模式，建议政府与医疗服务者签约，将传统的按服务项目收费改为按人头付费，实现风险在居民、政府和医疗服务者之间的合理转移。^[37]付强等认为，基本医疗服务供给关键在于改革制度的设计与实施是否体现了公平和效率原则，补偿重点在于有效调动供方提高服务供给质量和效率、降低服务成本的积极性。^[38]翟铁民等对泰国基本医疗卫生服务筹资进行研究后提出，我国完全可以在现有保障制度基础上，通过完善保险项目、增加政府投入、立法等手段实现人人享有基本医疗卫生服务的政策目标。^[39]江苏无锡市通过持续完善基本医疗保险政策，逐步建立了以补需方为主、供需兼顾的投入机制，按成本收费提供基本医疗服务，坚持其公益性，使公共卫生服务和基本医疗服务在社区达到全覆盖。^[40]上海市、杭州市等地探索城乡社区卫生服务改革试验，通过收支两条线以政府公共财政作保障为公众提供基本医疗卫生服务。^[41]

综上所述，政府提供服务的方式主要表现在政府直接提供与政府购买，在政府补助方面，焦点集中于补供方还是补需方。本文认为，政府直接提供有助于保证卫生服务的广泛覆盖，以及对服务质量的直接控制；购买服务可以适当降低费用，但需要调查筛选可靠、有效的服务提供机构，选择哪种提供方式应具体结合政府的财政及能力。

布坎南在研究公共选择理论时指出，“政府的活动并不总像应该的那样或像理论上能够做到的那样有效”。^[42]医疗卫生服务体系是复合、交叉的，政府无力全部承担，也不能完全市场化，政府的主要职责是提供基本的公共医疗卫生服务并加强监管；优质、昂贵的医疗卫生服务主要由市场和社会提供。^[43]章伟芳认为，我国医疗改革中出现的种种问题，归根结底是因为政府在推行医疗服务市场化体制改革过程中缺乏对基本医疗服务属性的明确认识，有“放权弃责”的倾向。^[44]罗重谱对农村基本医疗卫生服务民间供给现状分析后认为，“人人享有基本医疗卫生服务”目标的实现，需要政府促进农村基本医疗服务供给主体多元化，营造公立与民间医疗机构公平有序的竞争环境。^[45]顾昕提出，基本卫生保健应大力鼓励民间资本有序进入，“有管理的市场化”才是改革出路，但在社会和市场资本不大可能大规模地进入的农村区域，需要政府发挥积极的作用。^[46]王乔认为，在符合区域卫生规划和准入条件下，应积极支持并鼓励社会资源以多种形式举办医疗机构，引进竞争机制优化卫生资源配置，以提供基本医疗卫生服务。^[47]也有学者主张将医疗服务机构市场化，梁中堂认为，解决我国医疗卫生领域诸多问题的根本办法就是缩短经济转型期，积极推进市场化改革，主张把医疗机构推向市场，实现政医分开，打破垄断，创造所有医院平等的市场竞争条件。^[48]

本文赞同基本医疗卫生服务应坚持政府主导的多元供给主体，政府通过举办公益性医疗机构、购买服务或者补助社会医疗机构，并加强行业指导、规制与监管责任，为公众提供基本医疗卫生服务，尤其要满足低收入群体、贫困人群和特殊人群的基本医疗卫生服务需求，另外要充分发挥政府、市场、非政府组织或非营利组织(NGO/NPO)、个体、公民等的混合联合作用，以满足公众多层次、多样化的医疗卫生服务需求，拓展筹资渠道，降低服务成本，提高服务质量，从某种程度来说也是均等化的体现。

我国政府及国家层次虽已明确了基本公共卫生服务的内容与考核机制，然而基本医疗服务的内涵界定尚待研究。我国幅员辽阔，各区域政治、经济、环境、文化、风俗不同，居民健康状况及其影响因素不同，对基本医疗服务的需求也有所区别，基本医疗服务的界定要辩证地看待，注重普遍性与特殊性的结合，一方面要考虑关系城乡公众健康生存和发展的普遍需求的基本医疗卫生服务项目，另一方面则要结合各地区自身特点，因地制宜地增加地区所需的基本医疗卫生服务项目。基本公共卫生服务与基本医疗服务在内容上要相互渗透，相得益彰，以保证基本医疗卫生服务的连续性及其功效。因此，综合国家和区域经济社会发展水平、城乡居民服务需求以及服务提供水平等因素，对基本医疗卫生服务均等化综合内涵进行界定仍需加强探索。

当前，经济可及性是影响我国基本医疗卫生服务均等化的重要因素，筹资机制一定程度上可以反映居民就医经济可及性的程度。基本医疗卫生服务均等化筹资要从两方面考虑，一方面，作为纯公共产品的基本公共卫生服务，在中央政府的统一领导下各级政府根据本地实际财政能力共同筹资；另一方面，作为准公共产品的基本医疗服务，应尽快探索以县级医院为重点的公立医院改革路径，形成各级政府、城乡居民基本医保和城乡居民个人缴费的合理筹资机制。本文认同当前我国新医改条件下，已初步形成的基本公共卫生服务由政府完全供给及筹资机制，基本医疗服务由政府给予供方适当补助、实施基本药物制度和增加对城镇居民医疗保险与新农合的“补需方”的基本政策，以促进基本医疗卫生服务均等化。

科学开展基本医疗卫生服务均等化评价与监测，有助于新医改坚持正确的发展方向。由于基本医疗卫生服务均等化是具有空间性、时间性、阶段性的一种阶梯式渐进过程，均等化评价指标体系无疑须遵循其发展阶段的特性，初、中、高级发展阶段应分别侧重对其享用机会、服务过程和质量、服务效果的均等化测量与评价。除按传统工作方式继续加强各级政府和卫生行政部门对基本医疗卫生服务均等化工作的督查评估之外，随着社会治理理论和社会管理思想在公共管理领域的深入发展，当前应重点引入社会评价治理的理论与工具，探索建立科学规范的基本医疗卫生服务均等化社会管理制度。主要包括：探讨确定新医改条件下社会第三方独立进行有效评价的合法适宜主体选择、构成、职权责利结构角色及委托代理或契约协议逻辑关系，以及政府建立完善非政府组织发展的政策法规，确保其在医疗卫生领域中的独立性与合法权益；其评价指标体系构建应以公立医院和基层卫生机构履行和实现基本医疗卫生服务均等化这一社会职责为导向；还包括制定评价依据、评价程序、操作方法、评价协调工作机制以及运用社会团体、公共舆论监督等方式的社会公示制度等。^[60]

新医改方案提出：“为群众提供‘安全、有效、方便、价廉’的基本医疗卫生服务”，2011年国务院提出建立全科医生“守门人”制度，基层医疗卫生机构理应成为提供主体。但由于长期以来基层医疗卫生机构的设施设备及服务水平等原因，一度不被公众重视。目前凸显的问题是基层卫生人才匮乏，表现为数量不足、医疗技术水平偏低、绩效工资落实困难以及编制不足等。^[61]因此，国家要重点加大对基层医疗卫生机构包括人才激励、培训等可持续性健康发展的政策倾斜，健全完善相关卫生、财政、医药、医保等部门的配套政策措施，全面提升城乡基层医疗卫生机构的服务水平和效率，借鉴国际社会及典型地区的成功经验，严格执行基层首诊制与双向转诊制，让“保基本、强基层、建机制”真正变为现实，以加快实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。