, 孟庆跃1, 王健1, 谢波峰3, 邱枫林2, 孙经杰4
2. 山东省卫生厅 山东济南 250014;
3. 中国人民大学财政金融学院 北京 100872;
4. 山东省卫生统计信息中心 山东济南 250014
, MENG Qing-yue1, WANG Jian1, XIE Bo-feng3, QIU Feng-lin2, SUN Jing-jie4
2. Health Department of Shandong Province, Shandong Jinan 250014, China;
3. School of Finance, Renmin University of China, Beijing 100872, China;
4. Health Statistics Center of Shandong Province, Shandong Jinan 250014, China
卫生筹资是卫生体系的重要组成部分，是卫生发展和服务提供的根本性保证。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)在《2000年世界卫生报告》和《2010年世界卫生报告》分别对卫生筹资的功能和对实现人人享有卫生保健策略进行了阐述。[1, 2]从广义上看，卫生筹资包括资金筹集、风险分担、资金分配和支付的过程。从狭义上看，卫生筹资只包括卫生资金的筹集，反映一个国家或地区在一定时期内全社会对卫生的投入。本研究主要基于狭义卫生筹资的角度，分析山东省卫生筹资水平，评价政府、社会和居民个人的卫生费用负担程度，通过开展国内、国际比较研究，总结山东省卫生筹资模式的主要特征，并提出政策建议，以期为山东省医疗卫生改革和卫生政策的制定提供参考依据。
数据资料主要来源包括：1998—2009年山东省卫生部门财务和统计信息资料、社会经济统计资料、财政数据、医保数据、相关部门访谈和典型调查等。
山东省卫生总费用(Total Health Expenditure, THE)核算研究是在国家THE核算框架和方法的指导下，参考WHO/OECD卫生费用核算工具，借鉴亚国家级THE核算经验，运用筹资来源法对山东省1998—2009年THE进行了测算研究。[3, 4, 5]
指数平滑法是一种时间序列分析预测法，其原理是任一期的指数平滑值都是本期实际观察值与前一期指数平滑值的加权平均。由于最近的过去态势会持续未来，所以将较大的权数放在最近的资料。本研究利用1998—2009年THE的测算数据，采用指数平滑法，预测2010—2020年THE、政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出(Out-of-Pocket Payment, OOP)。
山东省地处我国东部沿海，黄河下游，总面积15.7万平方公里，辖17个市，140个县(市、区)，全省常住人口9 470万。2009年，全省实现地区生产总值(GDP)33 896亿元，地方财政收入2 198亿元，地方财政支出3 267亿元，城镇居民 人均可支配收入17 811元，农民人均纯收入6 118元。婴儿死亡率和孕产妇死亡率分别从1998年的26.31‰和29.88/10万降至2009年的8.47‰和22.24/10万。
1998—2009年，山东省THE从195.71亿元增加到1 163.20亿元，人均THE从221.44元增加到1 228.26元， THE占GDP的比例从2.79%增加到3.43%(表1)。
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表1 1998—2009年山东省卫生费用筹资总额 |
卫生消费弹性系数反映THE增长速度与GDP增长速度之间的比例关系。按可比价格计算，1998—2009年，山东省THE年均增长14.77%， GDP年均增长12.62%，卫生消费弹性系数为1.17，即GDP每增长1%，THE增长1.17%。
如果将GDP增长速度设定为零，可以更直观地观察到两者之间的变化情况，THE的增长变化总体呈“∨”形。2003—2005 年THE比GDP增长慢，尤 其是2004年THE增长低于GDP增长11.2个百分点；但自2006年以来，THE增速高于GDP增速，尤其是2009年THE比GDP增长快8.5个百分点(图1)。
 | 图1 1998—2009年山东省THE相对于GDP的增长速度 |
在THE核算指标口径上，中国与国际存在一定差别。本研究按国内口径和国际口径分别核算，以便于开展比较研究。
按照国内口径(筹资来源法)，THE由政府卫生支出、社会卫生支出和OOP三部分构成。1998—2009年，山东省政府卫生支出和社会卫生支出占THE的比重分别从15.67%和28.93%增加到21.84%和36.85%，OOP的比重从55.40%降低到41.31%(表2)。从卫生费用筹资构成变化趋势看，政府卫生支出和社会卫生支出是拉动THE上涨的主要因素。
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表2 1998—2009年山东省卫生总费用构成(国内口径) |
按照国际口径(筹资机构法)，THE由广义政府卫生支出和私人卫生支出两部分构成。1998—2009年，山东省广义政府卫生支出占THE的比重由36.95%提高到45.62%，私人卫生支出的比重由63.05%降低到54.38%(表3)。
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表3 1998—2009年山东省卫生总费用构成(国际口径) |
本研究利用山东省1998—2009年THE的历史数据(表1)，运用非季节性Holt-Winters指数平滑法，预测2010—2020年山东省THE。确定α取值为1.00。分析结果显示，预测的残差的平方之和取值范围(6 323.74)是适宜的(表4)。
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表4 山东省卫生总费用预测模型参数(1998—2009年) |
利用1998—2009年山东省GDP的历史数据(表1)，预测分析2010—2020年山东省GDP。确定α取值为0.82。分析结果显示，预测的残差的平方之和取值范围(8 970 850)是适宜的(表4)。
同理，利用1998—2009年山东省卫生筹资构成的历史数据(表3)，分别预测政府卫生支出、社会卫生支出和OOP，分析2010—2020年山东省卫生筹资构成。分析结果显示，预测的残差平方之和取值范围(政府卫生支出为665.04、社会卫生支出为2 527.76、OOP为2 352.28)是适宜的(表4)。
1998—2009年山东省THE的预测值与实际值比较，各年度的相对误差最大为8.23%(2005年)。2005—2008年，卫生总费用的实际值大于预测值。可以解释为，2003年SARS疫情后，各级政府卫生投入增长较大，全社会的卫生投入较大。2009年预测值与实际值的相对误差变小为0.87%。2005—2008年的实际值较大是政策剧烈改变带来的滞后效应，当政策的滞后期逐步平稳后，例如，2009年的拟合效果较好(图2)。因此，本模型的预测是有效的。
 | 图2 山东省卫生总费用预测效果图 |
从表5看，2010—2020年，山东省THE呈上升趋势。2015年和2020年，预测THE占GDP的比重分别达到4.01%和4.25%。根据政府卫生支出、社会卫生支出和OOP三部分的预测结果，计算未来卫生总费用的构成。2010—2020年，山东省OOP占THE比重呈下降趋势。2015年和2020年，预测OOP占THE比重分别降低至37.02%和35.47%。
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表5 2010—2020年山东省卫生总费用构成预测结果 |
从山东省卫生筹资构成历史数据(1998—2009年)变化趋势看，政府卫生支出和社会卫生支出比重上升、个人卫生支出比重下降；同时，近几年THE增长速度明显高于GDP增长速度。从未来(2010—2020年)预测结果看，山东省THE呈上升趋势，OOP占THE比重呈下降趋势。总体上，山东省卫生筹资趋势向着好的方向发展变化。
与国内外相比，山东省卫生筹资水平仍有一定差距。本研究采用THE占GDP比例和人均THE等指标进行评价分析。THE占GDP比例可以反映卫生事业发展与社会经济增长的协调程度，人均THE消除了人口增长因素对THE绝对值的影响。
2009年，山东省THE占GDP比例为3.43%，低于全国平均水平1.7个百分点。山东省人均THE为1 228元，与广东(1 226元)、青海(1 399元)等省比较接近，低于浙江(1 924元)、江苏(1 402元)等省，更低于北京(4 179元)、上海(3 417元)、天津(2 568元)等市。[6]
按人均国民总收入(GNI)划分，山东省经济处于中低收入国家水平。[7]2007年，山东省THE占GDP的比例为3.1%，低于中低收入国家1.2个百分点，低于全球平均6.6个百分点。若与WHO的193个成员国比较，按从高到低排序，2007年山东省THE占GDP的比例排第177位次的水平。[8]
按照国际美元购买力平价(PPP)计算，2007年山东省人均THE为265美元。与OECD国家中发达国家相比，山东省人均THE约是美国的1/28、瑞士的1/17、德国(法国)的1/14、澳大利亚(英国)的1/12、日本的1/10。若与WHO的193个成员国比较，按从高到低排序，山东省人均THE排第115位次的水平，与巴拉圭、亚美尼亚、阿塞拜疆和洪都拉斯等国家相当。[8]
2009年，山东省政府卫生支出占THE的比重低于全国平均水平5.6个百分点；社会卫生支出占THE的比重略高于全国平均数；OOP占THE的比重高于全国平均水平约4个百分点。
从全国看，山东省OOP占THE的比重较高。如2009年，OOP占THE的比重低于30%的有上海(22.6%)、北京(26.2%)和新疆(29.9%)，低于40%的有福建(32.9%)、青海(30.0%)、甘肃(34.7%)、江苏(35.9%)、天津(38.3%)、江西(39.1%)、浙江(39.5%)等。[7]
与WHO的193个成员国比较，将广义政府卫生支出占THE的比重按高到低排序，2007年山东省广义政府卫生支出比重排名第155位，与巴西、南非、阿尔巴尼亚和尼泊尔等国家水平相当。
在OECD成员国中，2/3的国家OOP占THE的比重低于20%。与WHO的193个成员国比较，将OOP占THE的比重由低到高排序，2007年山东省OOP比重排名第155位，与斯里兰卡、厄瓜多尔、委内瑞拉和伊朗等国家水平相当。[8]
本研究发现，地区人均GDP高于3万元时，THE占GDP比例与人均GDP呈正相关关系。如人均GDP高于3万元的福建、山东、广东、江苏、浙江、天津、北京和上海等地区，其THE占GDP比例随着人均GDP的增加而增加。人均THE与人均GDP呈正相关关系，即随着各地区人均GDP的增加，其人均THE呈增加趋势。国际间THE与地区经济之间存在的规律具有一致性。
Newhouse研究发现，90%以上的人均卫生费用差异可由人均GDP差异来解释。[9]Savedoff研究表明,一个国家THE占GDP的比重不能低于5%，因为这是人们享有基本卫生服务包的底线标准。[10]WHO《西太平洋地区和东南亚地区国家卫生筹资战略(2010—2015)》提出：国家THE占国内生产总值的比重至少应达到4%~5%。[11]山东省卫生费用筹资水平较低，可以解释为，地区经济发展水平不高是重要的影响因素。
从山东省THE核算结果分析，可以得出以下结论：(1)山东省卫生筹资水平较低，卫生事业发展滞后于社会经济发展；(2)山东省卫生筹资构成向着好的方向变化，但卫生筹资构成仍不合理，公共筹资不足、个人筹资较高，卫生筹资公平性较差。
基于以上结论，提出以下政策建议：(1)努力筹集足够的卫生资金，提高THE占GDP的比重，制定卫生筹资规划，努力实现WHO提出的“THE占GDP的比重不能低于5%”筹资目标，保持卫生事业与社会经济的协调发展；(2)随着经济的发展，调整财政和卫生筹资政策，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任。结合新医改，用“大卫生”的观点统筹卫生工作，采取补供方和补需方相结合的筹资模式，政府切实承担起公共卫生、基本医疗服务和基本医疗保障的投入责任，进一步提高公共(政府和社会)筹资比例、降低个人筹资比例，优化卫生筹资构成。
| [1] | World Health Organization. The world health report 2000—health systems: improving performance[R]. Geneva: WHO, 2000. |
| [2] | World Health Organization. The world health report 2010—health systems financing: the path to universal coverage[R]. Geneva: WHO, 2010. |
| [3] | Organization for Economic Co-operation and Development. A System of Health Accounts [M]. OECD, 2000. |
| [4] | World Health Organization. Guide to producing national health accounts [M]. Geneva: WHO, 2003. |
| [5] | 卫生部卫生经济研究所. 中国卫生发展绿皮书： 中国卫生费用核算研究报告[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009. |
| [6] | 卫生部卫生发展研究中心. 2010中国卫生总费用研究报告[R]. 2010. |
| [7] | World Bank. World Development Report 2010[R]. Washington: WB, 2010. |
| [8] | World Health Organization. World Health Statistics 2010[R]. Geneva: WHO, 2010. |
| [9] | Newhouse J P. Medical Care Expenditure: A Cross National Survey[J]. Human Resources, 1977, 12(1): 115-125. |
| [10] | Savedoff W. How Much Should Countries Spend on Health? WHO Health Financing Technical Brief[M]. 2003. |
| [11] | World Health Organization. Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region (2010-2015)[M]. Geneva: World Health Organization, 2009. |
(编辑 薛 云)