, 詹引, 杨文秀
, ZHAN Yin, YANG Wen-xiu
卫生资源指社会投入到卫生服务中的人力、物力和财力的统称，包括卫生机构、卫生人力资源、病床资源、卫生费用等。[1]优化卫生资源配置是区域卫生规划的核心，是卫生改革的重要组成部分，是提高人民健康水平的重要保证。本研究通过天津市卫生资源总量现状分析，天津市不同区域、不同隶属关系卫生机构卫生资源配置情况分析以及与其他国家及全国12个城市比较，探讨天津市卫生资源存量及配置中存在的主要问题，为天津市区域卫生规划及卫生资源调整提供参考。
天津市卫生资源2009年数据来源于天津市卫生局发布的《天津市卫生统计资料(2009年)》。[2]全国及北京、上海、重庆2009年数据来源于《2010年中国卫生统计年鉴》[3]，深圳市2009年数据来自《2009年深圳市卫生和人口计划生育委员会卫生统计年鉴》，青岛市2009年数据来自《2010青岛统计年鉴》；厦门、西安、福州、武汉、大连、宁波、广州市2009年数据来自相应城市《2009年国民经济和社会发展统计公报》，部分数据按照公报公布数字除以城市户籍人口数进行计算，由于统计口径及数字精度的影响，只用于协助分析研究，不能作为官方公布的标准数据。其他各国2009年数据来源于《2010年世界卫生统计》。[4]由于不同国家的数据在概念界定、数据收集方法、人口覆盖面和估算方法等方面可能不同，《世界卫生统计》为了提高不同国家数据间的可比性，使用了标准分类法得到最佳估计数据，不同于各会员国使用其他方法测得的官方数据。
选取国际上通用的卫生资源指标进行比较，旨在探讨天津与其他国家相比卫生资源配置的主要差异所在。虽然各国卫生资源统计口径略有差异，但总体上具有可比性。研究选取全国其他3个直辖市、部分省会城市及沿海城市的卫生资源数据与天津市进行比较，城市发展水平比较接近，卫生资源数据统计口径基本一致，具有较高的可比性。
应用秩和比法(Rank-sum ratio，RSR)进行天津市卫生资源与国内其他部分城市的比较评价。秩 和比法的基本思想是在一个n行(n评价对象)m列(m个评价指标)矩阵中，通过秩转换，获得无量纲的统计量秩和比(RSR)，以RSR值对评价对象的优劣进行排序或分档排序。[5]选取评价指标，根据指标的高优及低优进行编秩，然后按照下列公式计算秩和比：
RSRi=∑ m j=1 Rij/(m×n)
m为指标数，n为评价单元数，计算第i个评价单元的RSR。
2009年天津市共有卫生机构2 617家，实有床位46 353张。共有卫生人员89 079人，其中卫生技术人员67 560人。卫生技术人员中，执业(助理)医师27 261人，注册护士23 081人。全市每千人口床位数为4.71张，每千人口卫技人员6.86人，每千人口医生2.77人。2000—2009年天津市卫生人员总数仅从8.5万人增加到8.9万人，增长幅度不高，卫生人力资源数量存在相当大的缺口。全市卫生总费用315.45亿元，占全市GDP的4.19%，人均卫生费用2 568.46元。
天津市卫生资源大多集中在人口密集的市内六区(和平区、河东区、河西区、南开区、河北区和红桥区)和滨海三区(塘沽区、汉沽区和大港区)，而地域广阔、人口较为分散的环城四区(东丽区、西青区、津南区和北辰区)和二区三县(武清区、宝坻区、蓟县、宁河县和静海县)卫生资源则相对不足。2009年市内六区每千人口拥有床位、卫生技术人员分别为7.02张和9.93人，而二区三县每千人口拥有床位、卫生技术人员仅为2.19张和3.44人(表1)。市内六区医护比1 ∶ 0.99，而涉农地区如环城四区为1 ∶ 0.67，二区三县为1 ∶ 0.49。占全市面积20.49％的市内六区和滨海三区占有全市卫生机构、床位、卫生技术人员的60.57％、72.58％、73.13％，而占全市面积79.51％的环城四区和二区三县拥有的床位和卫生技术人员不足全市总量的28％。
 | 表1 2009年天津市四类地区医疗资源配置情况 |
天津市公共卫生机构分市和区县两级，其中市级公共卫生机构13个，包括市CDC、市卫生监督所、市血液中心、市急救中心等7个疾病专业防治机构和市海河医院、市传染病院、市安定医院等6个医疗救治机构。区县级公共卫生机构88个，主要是疾病防控、妇幼保健和卫生监督机构。疾病防控、妇幼保健、卫生监督服务体系基本建成，职业病防治、传染病防治、精神卫生服务体系相对薄弱。全市80家疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、专科疾病防治机构卫生技术人员总数不足4 000人(表2)，2009年卫生总费用流向公共卫生机构比例为6.6%，公共卫生服务人员和经费严重不足。
| 表2 天津市2009年公共卫生资源分布情况 |
天津市基层卫生服务机构主要包括社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院。2009年全市共有社区卫生服务中心73个，社区卫生服务站691个；拥有床位2 895张；卫生人员5 946人，其中卫生技术人员4 830人，占全市卫生技术人员7.1%。全市共有乡镇卫生院181个，拥有床位数3 325张；卫生人员数5 465人，其中卫生技术人员4 547人，占全市卫生技术人员6.8%(表3)。卫生总费用流向社区卫生服务中心比例为6.8%，流向乡镇卫生院比例为2.0%。
| 表3 天津市2009年基层卫生资源分布情况 |
全市医疗机构大致分为6种不同的行政隶属关系：卫生部直属、天津市卫生局直属、各区县卫生局直属、医科大学直属、中医药大学直属和企事业部门属。
从医院规模来看，中医药大学直属医院规模最大，平均床位数达到902张，平均卫技人员数达到1 065人；医科大学直属医院规模其次，平均床位数693.83张，平均卫技人员数907人；各区县卫生局直属二级及以上医院 规模最小，平均床位数234.17张，不到中医药大学直属医院平均床位数的1/3(表4)。部分区卫生局直属二级医院平均床位数达不到国家综合医院分级管理标准规定的二级医院不少于100张的基本标准。
从医院人员配置来看，卫生部《综合医院分级管理标准试行草案》规定的二级医院病床与医院正式职工人数之比为1 ∶ 1.3~1 ∶ 1.5，卫生局直属、各区县卫生局直属及医科大学直属二级及以上医院病床与人员比均超过1 ∶ 1.5，提示该类行政隶属关系医院的人 员配置相对比较充足，甚至可能存在人员冗余或人才浪费的情况；企事业部门所属二级及以上医院病床与人员数仅1 ∶ 1.26，提示医院人员配备略有不足；部分区属二级及以上医院卫技人员占医院人员总数未达到国家综合医院分级管理标准中规定的不少于75%的基本要求，提示医院人员配置不合理(表4)。
| 表4 2009年天津市卫生资源按隶属关系分布情况 |
12个城市中，天津每千人口床位数、每千人口卫技人员数均排在第8位，每千人口医生数排在第7位，每千人口护士数排在第9位。按RSR综合排位，西安、大连与天津水平最相近，厦门稍次于天津，北京、 上海、广州、深圳、宁波、武汉整体水平均优于天津(表5)。
| 表5 天津市人均卫生资源总量与全国主要城市比较分析 |
天津市每千人口床位数高于全国水平，仅低于日本，每千人口医生数也略高于英美等国家，但每千人口护士数及医护比、床护比远低于其他各国。天津市及我国医护比例不到1 ∶ 1，而其他国家都在1 ∶ 2以上，尤其日本及英国医护比超过1 ∶ 4，显示天津市医护比例严重失调。 除日本外，其他国家床护比都基本保持在1 ∶ 1以上，而天津市仅为1 ∶ 0.5，提示天津市护士人数严重不足(表6)。
| 表6 2009年天津与其它国家卫生资源主要指标比较 |
近年来，天津市通过改革已经初步建立了较为完善的卫生服务体系，特别是在制定和实施区域卫生规划、构建城市两级医疗卫生服务体系和农村三级医疗卫生服务网络、增强公共卫生服务能力、开展社区卫生服务并努力促进城乡基本卫生服务均等化等方面开展了卓有成效的工作[6]，形成了具有天津特色的卫生发展模式。但是，天津市卫生资源配置中依然存在一些问题。
天津市卫生资源总量仍不充足，总体上滞后于城市发展。人均卫生资源在进行比较的12个城市中的排位与天津作为四个直辖市之一的地位不相称。基层卫生服务尤其是农村卫生资源建设和发展滞后，不适应群众基本医疗服务需求。护士人数严重不足，医护比例失调，人才队伍建设仍然亟待加强。
尽管近年来天津市加强了社区卫生服务机构和乡镇卫生院标准化的建设，但优质卫生资源过多地集中在城市和大医院的问题没有得到根本解决，市内六区和滨海三区人均卫生资源明显高于环城四区和二区三县，社区卫生和农村卫生发展滞后，不能完全满足群众对基本医疗服务的需求。
天津市卫生机构的行政隶属关系比较复杂，资源数量及质量差异较大。医科大学及中医药大学隶属医疗机构掌握优质卫生资源比例较大，区县卫生局直属医院规模偏小，部分二级医院规模不达标。不同隶属关系卫生机构的人员配置不均衡。
天津市疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督服务体系基本建成，职业病防治、传染病防治、精神卫生服务体系相对薄弱，公共卫生服务人员和经费严重不足。卫生费用支出集中在城市医院，流向基层卫生服务机构及公共卫生机构比例明显偏低。基层卫生服务机构人员短缺，诊疗负担偏重。农村卫生资源不足，影响了农村居民享有基本的卫生服务以及卫生服务的可及性。
为了与天津城市发展定位相适应，将天津市建设成为北方医疗卫生服务中心，必须继续加快卫生资源总量增长速度。加快卫生机构床位的增长速度，以加快农村医疗卫生资源建设为主，以发展县级综合医院 和中医医院为突破口，以改建、扩建和发展专科和民营医院为补充；加大卫生技术人员的培养和就业力度，以大中专医学院校培养教育为主，在职培训和继续教育为重要补充，大力开展各种卫生人才培养工程，打造医药卫生人才梯形队伍。构建医疗技术和服务水平都符合天津城市地位与功能要求的医疗卫生服务体系，最大限度地满足群众的医疗保健需求。
通过区域卫生规划，依据人群健康需要和卫生服务需求，对卫生资源进行重新布局与调整，真正解决资源配置中分配不合理、利用率不高、效率低下等问题。政府在完善区域卫生规划时应着重考虑卫生资源配置的地理公平性，调整区域、城乡之间医疗资源的配置结构与布局，市级大医院应向医疗资源相对短缺区域迁移，使每个郊区县建设一所三级综合医院，以形成统筹兼顾、均衡发展的格局。
卫生机构的行政隶属关系复杂，不同行政隶属的卫生机构间存在行政壁垒，不利于区域卫生资源共享建设和卫生资源优化配置。“十二五”期间，应建立协调统一的卫生资源调整领导小组，成员应覆盖发改、教育、建设、财政、卫生等各个单位，为规划期内的卫生资源调整提供强有力的行政保障。应强化政府主导作用，在经费投入、政策配合及协调各方利益方面支持卫生资源调整行动。
“十二五”期间，政府要加大卫生投入，提高卫生筹资水平，建立政府主导的多元卫生投入机制，建立长效的基层医疗卫生机构收支差额补偿机制、基本公共卫生服务经费保障机制及基本医疗保障付费机制等，将政府投入落到实处。要以公共卫生服务机构为载体，以人力资源和服务能力建设为重点，基本建成经费保障有力，人力资源数量和结构合理，功能完善，职责明确，管理与运行规范，与天津经济社会快速发展相适应、可持续发展的公共卫生服务体系。要加大基层卫生服务机构的政府财政投入力度，加 强村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构建设。另外，还应鼓励、引导、吸收社会资金，通过多种渠道、以多种形式投入发展医疗卫生事业，加快形成多元化办医格局。
| [1] | 冯珊珊, 刘俊荣, 王碧华. 广州市卫生资源配置的现状及评价[J]. 中国初级卫生保健, 2006, 20(12): 12-15. |
| [2] | 天津市卫生局. 天津市卫生统计资料[G]. 2009. |
| [3] | 中华人民共和国卫生部. 中国卫生统计年鉴[M]. 北京：中国协和医科大学出版社， 2010. |
| [4] | 世界卫生组织. 世界卫生统计[R]. 2010. |
| [5] | 邓丹, 钟晓妮. RSR法在住院医疗费用管理中的应用[J]. 重庆医科大学学报, 2005, 30(3): 435-437. |
| [6] | 刘运国, 张辉玲, 杨文秀, 等. 浅析天津市卫生发展模式及其经验[J]. 医学与社会, 2009, 22(7): 1-3. |
(编辑 刘 博)