2000年以来，浙江城镇居民可支配收入水平连年居全国前列，2010年实际增长率高达10.4%，居全国第3位。^[3]从收入分组来看，各分组户的人均可支配收入持续增加，且高于全国水平，例如，2009年“最低收入户”组中浙江省城镇居民人均可支配收入为7 845元，远远高于全国的5 253元；“中等收入户”组中，浙江省为20 796元，而全国为15 400元；“高收入户”组中，浙江省为37 809元，全国为28 387元(表2)。浙江统计年鉴显示，平均每一个人就业者负担人数大约2个，从浙江省城镇居民基本医疗保险政策看，各地区个人缴费标准比较高的是每人每年500元左右，这样每个家庭每年需要缴纳的医保费是1 000元，即使按照杭州的筹资标准每人每年900元，一个家庭每年需缴纳1 800元，这样的缴费即使对于“低收入户”家庭也不会构成威胁。由此，浙江城镇居民完全有足够的医疗保险支付能力参加城镇居民基本医疗保险。

2009年，“最高收入户”的人均可支配收入为64 240元,是“最低收入户”7 845元的8倍多，是“中等收入户”20 796元的3倍多；“高收入户”为37 809元，是“最低收入户”的4.8倍，是中等收入户的1.8倍(表2)。政府应该加大对低收入者的财政补贴，保障其基本的医疗保障权，避免城镇居民基本医疗保险“保富不保穷”，保证制度的公平性及可持续性。

2007—2009年，浙江省城镇居民基本医疗保险基金收入和支出分别从1.7亿元和0.5亿元增加至24.48亿元和16.79亿元(表3)。由此，基金存在较高的结余，年末基金累计结余从2007年的1.1亿元增加至2009年的9.11亿元，这增强了基金抵御风险的能力，保障了制度的可持续性。

有学者认为，医保基金不宜结余过多，否则参保者无法享受到适当的医疗保障，结余过多是一种浪费。社会保险的根本目的，在于汇集所有民众的医疗费用，分摊患病者医药费用的风险，因此，医疗保险应属于一种现收现付的制度，即大部分当年筹集的参保费应该用于支付参保者当年的防病、看病、治病。^[6]所谓“取之于民，用之于民”，大量医保基金结存下来，是非常严重的低效率。学者也认为，医保基金应该当年收支平衡，不应该有过多结余，也不能用于投资。^[7]但是，我们不能笼统地说基金结余过多，盲目乐观而忽视存在的潜在风险。城镇居民基本医疗保险基金结余率较高，主要原因是政策刚刚试点起步，没有现成的经验可供参考，医保管理机构尚缺乏控制基金风险的经验，正处在“摸着石头过河”的探索中。因此，不能盲目下结论，如果从基金纵向平衡的角度出发，目前“现收现付”模式下的基金结余只不过是表象，而未来的收不抵支才是比较严重的问题。人口老龄化程度的加深，预期寿命的延长，疾病谱的变化，医疗费用的快速增长，再加上城镇居民基本医疗保险参保人员结构具有“一老一小”的特征，即参保结构老龄化，都将导致城镇居民医保统筹基金支出的较快增加，使得老年参保居民在其未来的医保缴费不能弥补其医保支出，出现收支缺口，这就是医保体系未来的债务，称之为隐性债务。

目前，因为坚持自愿参保原则，城镇居民基本医疗保险的参保人员结构不合理，表现为“两头大中间小”的特征，即老年参保居民占较大比重，而身体健康的其他城镇非从业居民比重较小，而老年人又是一个极易患病伤残的特殊群体，尽管在不同类型的参保人员中，老年居民的筹资标准最高，其中杭州最高为每人每年900元，但是从长远来看也避免不了城镇居民基本医疗保险的基金缺口问题，即隐性债务问题。

有研究运用多元线性回归方法，对上海市2007—2050年医疗保险基金收支额进行预测，指出医疗基金收支额呈逐年递增的趋势，且支出增长比收入增长快，2041年的医疗基金收入和支出分别达到1 036.00亿元和1 036.19亿元，支出首次超过收入，医疗基金将入不敷出，到2050年，基金赤字将达到38.17亿元。^[8]可见，医保基金并没有当前情况反映的那么乐观，短期结余并不意味着长期富足。长远来看，医保基金将处于“收不抵支”的状态，即使唐幼纯等关于上海医保基金收支额的预测是基于往年职工医保基金数据，预测的是未来职工医保基金数据，不同于城镇居民基本医疗保险基金，但是两者面临同样的外部环境：人口老龄化、医疗费用快速增长、疾病谱的变化及相同的定点医疗服务机构等，因此，其预测结论具备参考价值，而且预测的2007—2010年的数据情况与实际情况基本吻合。

浙江省在2010年上半年对全省城镇居民基本医疗保险进行了专项审计调查，调查结果显示：有14个地方当年基金出现赤字，个别地方甚至出现了累计赤字的情况，当年基金出现赤字的地方占全部调查单位的17%。^[9]据统计，杭州市本级2008年和2009年城镇居民基本医疗保险基金收入包括个人缴费、财政补助、利息收入及其他收入共31 522万元，而基金合计支出为34 776万元，基金缺口为3 254万元；温州瑞安市2010年4月末城镇居民基本医疗保险基金收入816.84万元，实际支出达到了1 036.70万元，基金缺口为219.86万元；嘉兴海宁市，2009年末累计结余0.04万元，而2008年当期结余为-19.37万元，2009年当期结余-8.35万元。

为什么城镇居民医保基金会有那么高的赤字？本文认为主要有以下几个方面的原因：第一，目前人口老龄化趋势日益明显，疾病谱有较大的变化，加上城镇居民基本医疗保险的参保对象中老年人居多，这部分群体患病率较高；第二，部分地区参保率不高，参保人数较少，不符合“大数法则”，如温州瑞安市，2009年应参保人数为7.60万人，但实际参保人数为2.45万人，其参保率仅为32%；第三，参保人群受益率较高，根据政策调整要求，各地基金报销比例、最高支付限额都在不断提高，增加了基金支出；第四，道德风险的存在，有来自供方的，也有来自需方的；第五，存在“重复参保、重复享受”的情况，浙江省各地城镇居民医保 和城镇职工医保、新农合之间有重复参保人员，重复参保意味着重复享受、多头报销，这额外增加了医保统筹基金支出，相关资料显示，截至2009年末，全省各地重复参保人员达31.41万人，占全部参保人数的2.8%，在重复参保人员中有2 165人多头报销，多头报销基金额为111.97万元。^[9]

首先，浙江省发达的经济为城镇居民基本医疗保险提供了雄厚的财政补偿基础，保证了制度的统筹基金来源，同时增强了制度的吸引力，吸引广大居民参保，因此，浙江省连年增加财政补偿标准为制度的可持续发展提供了坚实的物质基础。

其次，参保居民的缴费能力是浙江城镇居民基本医疗保险得以持续发展的前提。浙江省城镇居民不断提高的收入水平使其完全具备医疗保险支付能力，使其个人或其他家庭成员参保成为可能，这有助于参保人数增加和参保率的提高，进而有助于统筹基金收入的提高，从而保障了参保居民的医保待遇。

最后，城镇居民基本医疗保险基金收支情况对制度的可持续发展至关重要，但是浙江省城镇居民基本医疗保险基金存在着短期结余过多和长期收不抵支的矛盾，医保基金的大地区平衡掩盖了小地区的不平衡，基金累计结余的平衡掩盖了当期的不平衡，为此，相关部门应该采取相应措施，注重城镇居民医保基金的长期平衡，而不是单单纠结于现收现付模式下的当期收支平衡，否则制度的可持续性将受到严重的威胁。

总之，政府财政补偿能力、参保居民的缴费能力、医保基金的收支情况共同影响着浙江城镇居民基本医疗保险制度的可持续发展。

第一，发挥政府职能，明确财政投入责任，建立长期有效的补助机制；第二，医保政策向收入水平低的弱势群体倾斜，保证其公平地享受医疗保险服务；第三，建立城镇居民基本医疗保险基金的保值增值和基金预警机制，加强基金监管，保证基金安全；第四，探索城镇居民基本医疗保险的筹资模式，建立长效筹资机制；第五，加快医疗保险立法，加强法制化管理，保障制度执行过程中能够有法可依、有法必依，能够健康有序的发展；第六，加强各项医疗保障制度间的有效衔接与整合，建立覆盖城乡居民的医疗保障体系。