本研究分别选择东部和西部省份两家已经开展新模式的县级结核病定点医院进行成本核算。主要通过设计各类调查表和医院财务信息系统，现场收集2008年定点综合医院核算单元的人员、设备、房屋建筑以及各项收支等数据。

由于县级综合医院在启动定点模式之后，新增的服务为结核病管理服务和结核门诊诊疗服务，故本次研究主要核算对象是这两类新增服务的实际成本。具体核算步骤如下：

第一步，以科室为核算单元进行科室成本核算。即首先根据定点医院科室设置的实际情况，划分为管理、医疗辅助、医技和临床四类科室。其中，将提供结核病管理服务的科室(如防保科)也视同临床科室处理，同时将结核病门诊和住院分为两个独立科室。但由于本研究主要侧重于新增结核门诊诊疗服务， 故在实际核算时通常只单独核算结核门诊，而将住院归入其他临床科室一并核算。其次，采用全成本和四级阶梯分摊法^{[3, 4]}，将相关成本归集和分摊到相应的临床科室。其中，管理类科室成本按人员比例分摊，医疗辅助类和医技类科室按医疗服务数量比例(如洗衣数量比例和胸片数量比例等)分摊。

第二步，在科室成本的基础上，进一步剥离和核算结核病相关的服务成本。对于结核病管理服务成本，由于其是防保科的一部分，而且防保科以人力成本为主，因此结核病管理服务成本以防保科的成本为基础，以该项服务占防保科总工作量的时间比例进行核算。对于结核病门诊服务成本，则以结核病门诊成本为主，加上实验室痰检部分(痰检工作占实验室总工作量的比例)和药房结核药管理部分(结核药处方占药房总处方的比例)的成本。

直接成本是指可直接归集入核算单元的各类支出的总和；间接成本是指由非最终核算单元分摊而来的成本，如管理科室和后勤服务科室的成本分摊到结核门诊服务中等。人力成本包括人员工资、奖金和各种福利津补贴等；变动成本主要包括日常公用支出(如专用材料与药品费)等；固定成本包括房屋建筑、办公设备、专用设备、交通工具以及大型设备修理、房屋修缮等支出的折旧成本。

调查的两家县级定点综合医院，Z医院为二甲，G医院为二乙，规模略有不同，但覆盖人口数量相近。在定点模式启动之前，两家医院一直承担当地结核病的住院诊疗服务。在2005年定点启动之后，在原来承担结核病住院诊疗服务的基础上，为开展新的结核病门诊诊疗服务，两家医院均又新设立了独立的结核病门诊(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 2008年两家定点综合医院基本情况及新设结核门诊资源配置 指标 Z医院 G医院 医院总体情况 所在地区 东部 西部 定点医院启动时间 (年) 2005 2005 覆盖县人口数量(万人) 40 37 全院职工数(人) 559 421 编制床位数(张) 315 300 其中：结核病床数(张) 28 15 新设结核病门诊 结核门诊医护人员(人) 1.5 2 痰检室检验人员(人) 1 0.8(兼职) 结核药房(人) 0.1(兼职) 0.2(兼职) 痰检室通风柜(个) 1 1 注： 兼职人员数量为按从事该项服务的工作时间比例折算后的数据，通过现场访谈获得。

表1 2008年两家定点综合医院基本情况及新设结核门诊资源配置

两家医院在承担结核病定点医院任务之前，均承担结核病患者住院诊疗服务的任务。因此，在全面承担结核病诊疗管理服务(门诊及住院)任务之后，两家医院新增的结核病防治服务主要有两大类：一类是门诊诊疗服务，主要包括结核门诊、痰检服务和结核药品管理等；另一类是管理服务，这类服务除了原来非定点时承担的法定传染病网络报告、院外转诊、一般传染病防治知识培训以外，在成为定点医院之后，还增加了一些新的服务内容，主要包括结核病患者治疗管理、结核病网络专报、院内转诊及漏报检查、向CDC反馈转诊到位等相关信息、组织院内医务人员开展结核病知识培训等。如表2所示，2008年Z医院和G医院管理结核病患者分别为430例和424例，结核门诊治疗分别达3 647人次和1 418人次。但在开展的具体活动中，二者略有不同，G医院未开展医务人员结核知识培训。

表2

表2(Table 2)

表2 2008年两家医院新增结核病防治服务开展情况 项目 Z医院 G医院 服务提供情况 结核病门诊人次数(人次) 3 647 1 418 管理结核病患者数(例) 430 424 管理服务具体活动开展情况 患者登记与管理(结核疫情网络专报) 开展 开展 院内转诊及漏报检查 开展 开展 向CDC反馈转诊到位等相关信息 开展 开展 组织院内结核知识培训 开展 未开展

表2 2008年两家医院新增结核病防治服务开展情况

本次核算的结果表明，不论是结核病门诊诊疗服务还是结核病管理服务，成本差异均较大。其原因主要与不同医院的资源投入状况和地方价格水平的差异有关。目前，各定点医院为了能够充分利用现有资源，对开展结核病防治服务的单独投入并不多，大部分防治服务都是由原有科室或人员兼职来提供，造成不同医院资源投入不同。如结核病门诊服务，尽管都设立了单独的门诊，但人员的配置通常来自呼吸科，人员多少则视呼吸科人员数量而定。而结核病管理服务大部分由防保科人员兼职承担，少部分由感染科(或传染科)人员兼职承担。另一方面，不同地区由于经济水平不同，相同的人力、房屋建筑以及设备的投入，其工资水平和成本价格也各不相同。此外，不同医院的整体资源配置和服务效率水平也不尽相同。因此，不同地区定点综合医院提供结核病防治服务的成本也不相同。

结核病门诊诊疗服务是定点综合医院新增加的医疗项目。两家医院投入的全成本(不含免费检查和药品)分别为每诊次185.58和257.48元，其中直接成本为每诊次150.29和150.07元。对于这些新增的投入成本，医院一般通过对应的新增收入来弥补。而与新设结核门诊相关的新增收入可能包括两个部分：一是来自结核门诊诊疗服务的直接收入。但本研究表明，目前这部分直接收入只能收回直接成本，而无法弥补全成本，亏损额分别为每诊次30.57元和96.40元。其原因既可能与资源配置不合理而间接成本过高有关(如G医院，42%的全成本为间接成本)，也可能与门诊服务数量不足而达不到收入平衡点有关。二是因收治结核门诊病人所带来的间接收益。这部分收入是指通过集中 定点收治所产生的辐射效应，使医院的品牌作用和社会影响力得到提高，吸引更多病人就诊而额外增加的间接收益。根据以往的经验，初诊的可疑结核病患者中，仅34%为结核病患者，约2/3为被排除的疑似患者。^[5]对这些被排除的疑似患者，定点医院可以提供各种对症的其它诊疗服务，从而增加了服务收入。但由于这些新增服务收入很难剥离和单独计算，医院通常将之忽略不计。

因此，从直接经济收益的角度来看，新增设结核病门诊服务，不能给定点综合医院带来总体上的盈利，而是存在较大的亏损。

作为结核病定点医院，其承担的职责之一是结核病患者的管理服务。两家医院管理服务所投入的全成本分别为每例患者271.23和361.70元，其中直接成本为每例患者195.74和262.33元。对这些新增的投入，由于没有对应的服务项目可以收费，其成 本只能依赖于政府投入或临床服务收入来交叉弥补。但是通过了解，结核病防控工作的经费投入主要来源于各种控制项目，不仅经费有限而且主要用于补助结防体系而非综合医疗机构。因此，即便是结核病的定点综合医院，在开展医防合作以来，也没有因为增加结核病防治的新任务而获得政府的任何额外补助。医院开展结核病管理服务的成本只能依赖于临床服务收入。另一方面，由于结核门诊收入尚不足以弥补自身的成本，造成结核病管理服务的成本根本不能从结核门诊收入中得到补偿，更是完全通过其它临床服务收入来交叉补贴，凸显“以医补防”的不合理现象。

在生存利益第一位的前提下，特别是在当前的医疗服务价格机制下，结核门诊服务价格并没有考虑管理服务成本的增加而提高其收费水平。^[6]因此，上述这种以医补防的补偿状况，尤其是非结核临床服务收入交叉补贴结核病管理服务，势必会造成医院重视其它临床服务而轻视结核门诊服务，同时更忽视结核病管理服务的行为。这样，长期的后果，很可能会重复以往疾控体系所出现的“以医补防”导致公共职能偏废的老路^[7]，进而不可避免地会影响到全国结核病的疫情控制效果。

而仅仅依靠卫生行政的手段，来迫使医院这个经济主体在亏损的状态下开展结核病防治服务，恐怕不是实现医防合作新模式可持续发展的有效保证和长期选择。因此，对结核病防治服务采取合理的补偿措施，是解决结核病定点医院新模式可持续性的重要保障。

本次研究发现，定点综合医院承担结核病门诊诊疗与管理服务所增加的成本，对医院总成本影响非常有限(0.5%)，几乎可以忽略不计。同样，结核门诊收入对医院总收入的影响更低(0.3%)。但是，这并不意味着定点医院可以忽视或放弃该项服务。作为公立医院，定点医院有责任承担这项具有重要社会效益的公共卫生服务。与此同时，在面临亏损的情形之下，为了能够更好的开展这项工作，对医院的补偿必须建立在全成本的基础之上。

尽管现实的全成本可能存在一定的不合理性，如不同医院资源配置效率不高(如行政后勤人员比例过高导致间接成本过高)、工作效率低下(如部分人员工作负荷不够)等，但要求医院因为开展结核病防治服务而改变资源配置和提高工作效率并不太现实。因此，只能在现阶段进行全成本补偿的基础上，通过其它手段来促进效率的提高和成本的降低后，再逐步调整为合理的成本补偿。

另一方面，由于结核病管理服务是一项纯公共服务，其成本应当由政府来承担，并通过绩效考核来保证服务效率和质量；而不应当通过临床服务的收入来交叉补贴，造成结核病管理服务受到弱化和忽视。同时，结核病门诊服务作为一项临床服务，其成本可以由医疗保障来补偿，因为医疗保障可以通过不同的支付方式，促进医院主动控制内部成本和提供服务效率。此外，由于结核门诊服务又具有一定的效益外溢性，为了促进医院更积极地提供这项诊疗服务，医疗保障应当进一步提高补偿比例。因此，本研究建议，对承担结核病定点医院任务的县级综合医院，应当建立全成本基础上的分类补偿政策。结核病管理服务成本由政府承担，而诊疗服务成本主要由医疗保障补偿，并适当提高补偿比例。