中国卫生政策研究  2012, Vol. 5 Issue (1): 6-10   PDF (932KB)    
引用本文
陈英耀, 倪明, 胡献之, 等. 公立医疗机构公益性评价指标筛选 ——基于德尔菲专家咨询法[J]. 中国卫生政策研究, 2012, 5(1): 6-10.  
CHEN Ying-yao, NI Ming, HU Xian-zhi, et al. Selection of indicators to measure public interest of public medical institutions: Based on the Delphi method[J]. Chinese Journal of Health Policy, 2012, 5(1): 6-10.  
公立医疗机构公益性评价指标筛选 ——基于德尔菲专家咨询法
陈英耀1, 倪明2, 胡献之1, 梁斐1, 赵列宾3, 刘佳琦1, 施李正4
1. 复旦大学公共卫生学院 上海 200032;
2. 复旦大学附属肿瘤医院 上海 200032;
3. 上海交通大学医学院 上海 200025;
4. 美国杜兰大学公共卫生和热带病学院 美国路易斯安那州新奥尔良市 70112
基金项目：国家自然科学基金项目(70973025)
作者简介：陈英耀，男(1968年—)，教授，博士生导师，主要研究方向为卫生技术评估和医院管理。 E-mail: yychen@shmu.edu.cn。
摘要：目的：筛选公立医疗机构公益性的评价指标。方法：采用Delphi专家咨询法。结果：通过两轮的Delphi专家咨询，筛选出了公立医疗机构公益性的主要评价指标，初步构建了评价体系。指标涉及公共卫生、应急救治和政府指令性安排的开展及执行情况、服务及费用的合理性、服务质量、服务对象的主观评价和服务效率等方面。结论：两轮专家咨询后，公益性评价指标选择方面意见逐步趋同，部分公益性指标仍存在争议，需要通过进一步的理论和实证研究加以检验。
关键词： 德尔菲法     公立医疗机     公益性     指标    
Selection of indicators to measure public interest of public medical institutions: Based on the Delphi method
CHEN Ying-yao1, NI Ming2, HU Xian-zhi1, LIANG Fei1, ZHAO Lie-bin3, LIU Jia-qi1, SHI Li-zheng4
1. School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China;
2. Cancer Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200032, China;
3. School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China;
4. School of Public Health and Tropical Medicine, Tulane University, New Orleans Louisiana 70112, USA
Abstract: Objective: To select indicators to evaluate public medical institution’s public interest from a societal viewpoint of governance. Methods: The Delphi method was employed. Result: The main evaluation indicators of public medical institution’s public interest were selected by two-round of the Delphi method, and the primary evaluation system was established. Indicators covered services for public health, emergency treatment and governmental tasks, appropriateness of services and expenses, quality of services, evaluation by consumers and services efficiency. Conclusion: There were more consistencies among experts regarding to selection of evaluation indicators while there were disputations for several indicators. It will be tested and justified by further theoretical and empirical research.
Key words: Delphi     Public medical institution     Public interest;Indicators     Indicators    

确保公立医疗机构公益性是医药卫生体制改革的核心内容之一，公立医疗机构在运行过程中必须最大限度地实现公益性已成社会共同呼声，但目前对于公益性的表现与内涵，理论界还缺乏共识，更缺乏客观评价公立医疗机构公益性程度的工具。通过Delphi专家咨询法，筛选公益性评价指标，为建立全面、可测量、适合我国实际情况的指标体系奠定基础。

1 资料与方法

本研究认为，Delphi专家咨询所选专家既应对我国公立医院有深刻认识，而且熟悉国际医院管理先进理念和发展趋势，又能兼顾各利益相关方。据此，确定所筛选的咨询专家包括大学/科研机构、政府部门(卫生、医疗保险等)、医疗机构等代表。在专家数量方面，有关研究表明，专家人数以15～50人左右较适宜。讨论后确定拟选40位符合以上条件的专家进行咨询。

第一轮Delphi专家咨询，函询时向专家提供咨询说明函、咨询一览表以及相关背景资料，一览表要求专家对候选指标是否纳入做出判断，并提出意见和修改建议。候选指标是课题组经文献综述和专家座谈后获得，共7个一级指标，29个二级指标。同时附上专家自我评价表，请专家对指标的熟悉程度及判断依据进行自我评价。31位专家反馈了意见，应答率为77.5%。在此基础上，课题组将第一轮咨询应答的结果向专家进行反馈，并再次进行第二轮Delphi专家咨询，征求专家意见。共有28位专家反馈，应答率为90.3%。

专家的权威程度与预测(判断)精度呈一定的函数关系。权威程度Cr一般由两个因素决定：一是专家判断系数，即专家对方案作出判断的依据，用Ca表示；另一个是专家熟悉系数，即专家对 问题的熟悉程度，用Cs表示。权威系数Cr的计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2。Cr值在0～1之间，值越大，说明专家的权威程度越高。[1]专家的权威程度以自我评价为主，判断依据和熟悉程度赋值表见表1和表2。反馈调查表的数据，运用Excel进行数据录入和分析。

表1 指标判断依据及其影响程

表2 专家对于指标的熟悉程度系数表
2 结果
2.1 有关专家的情况分析和咨询的权威系数

参加第一轮Delphi专家咨询的专家基本情况见表3。判断系数Ca接近l时，意味着实践经验与理论分析对专家意见的影响程度较大；Ca接近0.6时，则意味着实践经验与理论分析对专家意见影响较小。经计算，本研究专家判断系数均值为Ca=0.95，74%专家的判断系数为1。专家对指标的熟悉程度取值0～1分。经计算，本研究的专家熟悉系数均值为Cs=0.83。综合Ca和Cs，获得权威系数Cr值为0.89。根据相关研究，Cr≥0.70是一项比较好的Delphi专家咨询[2]，因此本研究专家组的权威程度较高。

表3 Delphi咨询专家基本情况分析
2.2 第一轮Delphi专家咨询有关指标的纳入情况

经第一轮Delphi专家咨询，专家对于各供选指标的纳入情况见表4。课题组认为专家同意纳入比例≥70% 的指标(18个)，说明专家意见较为一致，可考虑纳入；同意纳入比例<40%的指标(1个)，可考虑排除；同意纳入比例为40%～70%的指标(10个)，仍需进一步咨询。

表4 第一轮Delphi专家咨询指标纳入情况
2.3 第二轮Delphi专家咨询有关指标的纳入情况

在第一轮咨询的基础上，课题组根据专家的意见，对原有指标B13~B16进行了一些合并，B28改为“万元医疗收入能耗支出费用”，B29被删除。第二轮咨询指标的纳入情况见表5。其中23项指标与原指标基本一致，纳入率上升的为6项(占26.09%)，不变的为3项(占13.04%)，降低的为14项(占60.87%)。纳入率低于40%的指标有4个，分别为：欠费比重、科研投入比重、医疗废物规范化处理合格率和万元医疗收入能耗支出费用；纳入率在40％~70%的指标有5个，分别为：差别指数、交叉补贴指数、救助基金投入比重、违规例数和突发公共卫生事件应急救治未获补助费用比重；纳入率高于70%的指标共17个。与第一轮相比，纳入率在40%～70%的指标有所减少。

表5 第二轮Delphi专家咨询指标纳入情况

对于第一轮Delphi专家咨询中部分专家建议新增的指标，经第二轮的咨询，专家的意见不甚统一，争议比较大(表6)。考虑到这些指标存在较大的意见分歧，应进行第三轮专家咨询；而指标的可操作性、可获得性也是公益性评价的重要因素，因此，课题组正转而进行现场的模拟评估工作。

表6 第一轮Delphi专家咨询中建议新增指标的纳入情况
3 讨论
3.1 Delphi咨询专家选择有一定的代表性

目前，国内对公立医疗机构公益性议论多、建议多，而真正的评价工具或指标缺乏，意见和观点莫衷一是。本研究力图借助Delphi专家咨询法，建立一套具有普适性的指标体系，并对公立医疗机构的公益性进行评价。

本次Delphi专家咨询，咨询的对象选择注重广泛性和合理性，包括大学/科研机构、政府部门(卫生、医疗保险等)、医疗机构等代表。从咨询的参与程度、熟悉程度、判断系数和权威系数分析，总体上本次Delphi专家咨询是有说服力的。

3.2 确定了公立医疗机构公益性评价的主要指标

通过两轮的专家咨询，确定了一些较具有共识的指标，包括公共卫生、应急救治和政府指令性安排的开展、执行情况，如参与突发公共卫生事件及应急救治人月数比重、支农人月数比重、支援社区人月数比重、支边人月数比重、援外人月数比重、进修人月数比重、人均组织社区健康讲座次数、人均义诊人次数、减免病人费用比重等；服务及费用的合理性，如门(急)诊次均费用、门(急)诊次均费用中药占比、住院次均费用、住院次均费用药占比等；服务的质量情况，如质量管理年评分；服务对象的主观评价方面，如患者公益性评分和患者满意度评分等；服务的效率方面，如人均年门(急)诊服务量、人均年住院服务量等。这些指标均通过了两轮的咨询，具有较高的认可度。

经过两轮Delphi专家咨询，纳入率高于70%的17个指标得以明确，纳入率在40%~70%的指标减少到5个，纳入率低于40%的指标亦有较广泛的共识。Delphi咨询取得了意见趋同的预期效果。

3.3 部分公立医疗机构公益性评价指标仍存争议

尽管通过Delphi专家咨询初步汇总了各方面专家意见较一致的方面，但是研究者也明显地感受到专家意见的不统一。部分专家的建议甚至存在矛盾，有些专家认为较好的指标，有些专家认为完全不是一个适当的指标。如交叉补贴指数，反映有医疗保险人群和无保险人群利用住院服务的差异情况，间接反映医疗机构的公益性。[3]国内已有实证研究先例。 [4, 5]但是有许多专家认为不合适，其第二轮的纳入率仅为48%。

关于救助基金投入比重，专家态度分歧较为明显。有部分表示支持“医院资金使用用途在很大程度上能够体现公益性”、“核心重要指标”；但许多专家则表示怀疑“医疗救助是政府责任，要注意避免产生误导”、“不可持续”、“医院是非营利性机构，提供医疗救助基金不应是医院的义务”、“公益性不等于慈善，若纳入对医院发展有不好的引导性”。

又如，减免病人费用比重，一些专家认为“医院应主动承担社会责任”、“根据不同医院级别，减免额度应有所不同”之外，也有专家提出“(这)不是可持续的公益性功能”、“不是医院的直接责任”、“基本医疗保障体系已基 本健全，此指标没意义，也无法操作，减免费用应是对特困群体，属于民政的救助部分”。

这些矛盾与问题，本研究考虑两个策略：首先，需要在一些地区的一些公立医疗机构进行实证研究，评估这些指标采集的可行性和真实性，在实证的基础上，运用统计学手段分析这些指标是否是公益性评价的核心指标或是关键指标；其次，能否形成公益性评价的指标库或是指标集，广纳指标，具体评价时遴选部分指标进行考察，因此在指标筛选进入方面以放宽为宜。也正是由于这些考虑，本研究尚未最终确认指标，并未确定指标的权重，系统完整的公立医疗机构公益性评价指标体系尚需深入研究。

参考文献
[1]曾光. 现代流行病学方法与应用[M]. 北京： 北京医科大学、协和医科大学联合出版社, 1996.
[2]战旗, 魏水易, 顾文华. 德尔菲法在药学工作中的应用[J]. 药学实践杂志, 2002, 20(2): 122-124.
[3]陈家应, 严非, 舒宝刚. 差别指数用于居民健康公平性评价[J]. 中国卫生资源, 2001, 4(4): 161-163.
[4]石光, 刘秀颖, 李静. 中国经济转型时期公立医院社会功能评估的研究框架(1) [J]. 中国卫生资源, 2002, 5(5): 210-213.
[5]石光, 张勇, 栗克清, 等. 公立医院社会功能的定量评价[J]. 中国卫生资源, 2003, 6(2): 57-63.
[ 收稿日期：2011-11-08 修回日期：2011-12-28]
(编辑  薛 云)