城市外来务工人口已经成为一个日益庞大的人口群体，由于各地社会医疗保险制度的差异和保险统筹层次的限制，他们的医疗保障和健康权益问题一直是各方讨论的焦点。虽然社会保障一卡通政策的酝酿和提出加快了社保统筹层次提高的进程，但医保资金跨省转续还存在很多困难，为了制定有效的针对外来务工人员的医疗保险制度，对现行医疗保险效果和医疗卫生服务使用特点的调查分析具有重要的理论和实践意义。
沿海发达地区经济的迅速发展和产业结构的优化为外来劳动力流入提供了越来越大的空间；服务经济的繁荣，创造了更多的就业机会，构成了区域人口迁移的巨大拉力。外来务工人群一方面能够为城市发展提供充足的劳动力，促进人力资本的聚集，推动城市经济增长；另一方面，他们 作为城市的主要构成人群之一，要消耗一部分公共资源。相对于城市户籍人口，外来务工人员有一些鲜明的特点。首先，文化程度相对较低，只能从事低技能工作，待遇相对较低，并且由于劳动力市场的二元结构特点，外来务工人员主要就业于非正规部门，即使在正规部门就业，在劳动关系、社会保障、工资待遇和工作环境等方面也往往被非正规化。[1]其次，外来务工人员就业流动性较大，工作地区和工作内容转换频繁，这增加了为他们提供基本保障的难度。外来人口基本保障欠缺，不利于他们在城市中稳定生活，有研究表明，外来务工人员的失业率在上升，缺乏最低生活保障和社会保险会使他们更加脆弱并走向犯罪，推动城市犯罪率上升。[2]
作为生存发展的基础，医疗卫生服务是人们的基本需求，也是基本的民生问题之一，但我国的基本医疗保险制度还不能对流动就业人口的特征做出有效反应。目前我国多数地区的医疗保险还是地市级统筹，跨省的医保报销多以城市间协议的方式实现，在这种情况下，由于医疗服务消费在时间和空间上的不可选择性，即使外来务工人员在户口所在地有社会医疗保险①，跨区域诊治和报销依然是很难实现的。《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》将社会保障一卡通纳入国家总体部署，力争在第十二个五年计划内实现统一的社会保障卡覆盖60%人口的目标。2011年7月26日，人力资源社会保障部联合中国人民银行发布了《关于社会保障卡加载金融功能的通知》，为社保一卡通的实行提供了技术基础，医疗费用的即时结算、养老保险异地缴费领取等问题都有望得到解决。但医保跨区域的统筹尚有诸多制约因素，其中一个就是各地政策的差异，医保各地的报销待遇水平、财政补贴差异较大，利益难以平衡。在这种背景下，如何在未实现全面统筹阶段尽量减轻城市外来务工人员的医疗负担，提高他们的福利水平，是外来人口流入地区，特别是东部大中型城市需要周全考虑的问题。
① 2009年12月31日人力资源和社会保障部出台《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，规定城镇基本医疗保险个人账户部分可以通过社会(医疗)保险经办机构随流动人员转移划转，但真正的资金接续还远未实现。
为了给制定适合外来务工人群的医疗保险制度提供实证参考，了解城市外来务工人员医疗保障和卫生服务使用现状，本研究对上海市范围内外来务工人员进行抽样调查，主要目的在于分析现阶段这部分人群的医疗保险参保选择、保障水平及参保情况，并找出其医疗服务需求特点，通过对比分析，明确现阶段医保体系和医疗卫生体系在满足外来务工人群就医需求上的薄弱点，提出相关建议。
人们的健康状态、疾病发生和医疗市场的供需均衡存在很大的不确定性，采取合适的保险方式是人们在市场经济条件下进行有保证的健康投资的合理选择。[3]在大多数发达国家，医疗保障制度在城乡和地域间具有较高的统一性和可转接性，流动人口在享受医疗服务和保障方面上不存在制度上的限制。特别是欧洲一些福利主义国家，虽然近些年随着福利多元主义的发展，政府的绝对主导地位有所淡化，但公共部门、家庭、社区、市场共同参与下的保障体系保障水平仍然很高。[4, 5]一些发展中国家也已经实现了城乡统一的医疗保险制度，如墨西哥的全国职工社会保险协会，面向所有企业工人、农业工人及其家属和贫困人群提供保险，农民与城镇居民享受同等的医疗服务。
由于城乡二元经济结构和户籍制度壁垒，城乡间保障制度的差别在我国是一个比较突出的问题。对外来务工人员医疗保障问题的研究主要集中在以下两个方面：一是对保障模式的研究，目前学术界的观点大体分为四类。华迎放、郑功成等提出应该分类分层提供保障；李迎生指出要对农民工实行阶段性相对独立的社会保险制度；杨立雄则认为应该将农民工纳入农村的社会保障制度中；杨翠迎认为应该纳入现有城镇医疗保险制度内。[6, 7, 8, 9, 10]从实践上来看，全国大部分地区的做法是要么纳入城镇社会保险体系，要么置之体系之外完全无保障；上海和成都是仅有的两个对外来务工人员提供专门社会保险的城市。第二个研究角度是对覆盖情况和参保意愿的调查研究，由于城市外来务工人口群体有明显的流动性和不稳定性，各地差异也比较大，不仅没有全国的官方数据，实地调查也存在很多困难。目前，对外来务工人员医疗保障情况的研究以区域内调查研究的形式为主。任健萍等对杭州市930位农民工的参保意愿进行调查，结果表明过半数的调查对象愿意参加保险，希望保障范围扩大。[11]王明慧等对唐山市665名外来农民工的调查表明为农民工提供医疗保障是必要的，并认为纳入城镇医保是可行的。[12]另外，有对某地餐饮业200名农民工的调查显示医保参保率不足三分之一，思想认识和年龄是重要的影响因素。[13]这些研究从影响参保的因素入手，分析农民工参保现状，探求提高参保率的方法，但均没有触及对实际医疗需求特点的分析，由于医保和卫生实务部门息息相关，要得出全面的结论，对医疗服务供需特点进行分析是极为必要的。
本文在以上研究的基础上，基于对上海市487名外来务工人员的调查数据展开，内容包括基本背景信息、参加医疗保险情况、接受医疗服务情况三个部分，调查对象限定为无上海市户口，且靠从事技术含量较低的工作在上海生活的人。共发放问卷500份，回收有效问卷487份，有效率为97.4%，统计分析采用SPSS软件。表1为样本基本情况。
 | 表1 调查对象的基本情况
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上海是最早专门对外来务工人员开展独立的社会保险的城市。2002年，上海市颁布《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》对在沪务工的外来人员提供保障，办法中所称的外来务工人员指符合上海市就业条件，在上海市务工或经商，不具有上海市常住户籍的外省、自治区和直辖市人员，但不包括从事家政服务和农业劳动的人员以及按照《引进人才实行〈上海市居住证〉制度暂行规定》引进的人员。保费由用人单位缴纳①，缴费基数为单位雇佣外来人员数乘以上年度全市职工月平均工资的60%，无单位外来人员的缴费基数为全市月均工资的60%，缴费比例均为12.5%，外地施工企业的缴费比例为7.5%。外来人员综合保险分为工伤、住院医疗和老年补贴三项保障内容②，其中的工伤保险在发生意外后一次性支付，老年补贴在达到规定年龄后一次性领取补贴，真正对外来务工人员日常性保障起作用的是住院医疗保障部分。
① 根据规定，符合条件的用人单位包括经批准使用外来务工人员的国家机关、社会团体、企业(包括外地施工企业)、事业单位、民办非企业单位、个体经济组织。
② 其中，用人单位使用的外来务工人员，享受工伤、住院医疗和老年补贴三项待遇；无单位的外来务工人员，享受意外伤害、住院医疗和老年补贴三项待遇；外地施工企业的外来务工人员，享受工伤、住院医疗两项待遇。12.5%的缴费比例没有在这三项内容间进行详细的划分。
上海市人口数量多，结构复杂，针对不同人群的医保制度规定也非常繁琐，为了与其他人群的医疗保障制度进行对比，表2列出了现行各类医保制度较为详细的规定。社会保险的一个根本特点是分散风险，上海城镇职工医保缴费比例为12%(单位10%，个人2%)，综合保险为12.5%，这一比例没有在三个主要保障内容间详细划分，由于老年补贴的几率和份额都比较小①,二者用于医疗的缴费比例是接近的，但相对于城镇职工，外来务工人员工资普遍偏低，在大病和住院方面要承受相同的起付线，外来务工人群面临的风险是偏高的。在门诊方面，外来人员综合保险每月补贴20元，数额较低，并且只能用于药房买药，相对于其他医疗保险类型，缺乏弹性且适用范围有限。另外，封顶线依据连续缴费时间调整，鉴于外来就业人员就业的不稳定性，这实际上又进一步限制了其能够享受的保障水平。
| 表2 上海市现行各类社会医疗保险制度对比 |
① 用人单位和无单位的外来从业人员连续缴费满一年的，外来从业人员可以获得一份老年补贴凭证，其额度为本人实际缴费基数的5%。
另外，外来从业人员综合保险报销程序较为复杂，无论是个人办理还是单位代办都需提供多项材料(个人报销需提供单位证明、身份证及复印件、出院小结、收据原件、病史材料等；单位代办的需提供身份证原件及复印件、单位介绍信等)，发生的费用需要先垫付，区县医保中心在受理20个工作日内完成审核结算及支付，大额医疗费用需要30个工作日。
通过对抽样调查数据的分析，可总结得出上海市外来从业人员综合保险使用情况的几个特点。
第一，参保率低。在所调查样本中，无外来人员综合保险者所占的比例达到70%。企业、工厂务工的人群拥有保险的比例明显高于其它行业，没有工作单位的自我雇佣经商者无保险比率非常高，可见外来务工人员自己主动参保的积极性较低(表3)。
| 表3 被调查人员综合保险拥有情况(%)
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第二，对综合保险制度的满意率不高。在拥有保险的145人中，使用过保险的为128人，占总数的88.3%，表示满意的为71人，仅占55.5%。对保险不满意的原因主要有三个：认为保障面窄的占28.6%，认为保障水平低的占42.9%，认为报销程序复杂的占22.2%。
第三，外来务工人员没有综合保险的主要原因是信息不对称和用人单位推卸责任。在没有保险的342人中，42.1%的人表示不知道有这一保险制度，27.5%的人所在的企业不为其缴纳保险金。其他原因包括不属保障人群、有其他保险(新农合、商险)以及认为没必要，比例分别为19.2%，8.0%和3.2%，可以发现，在户口所在地所享有的新农合等社会保险对是否购买综合保险影响甚微，虽然新农合在全国的覆盖率已经达到94.19%[14]，报销制度的区域性阻隔限制了其保障作用的发挥。
第四，综合保险没有明显增加外来人口的就医比例。对于一般病，无论有无保险，人们大都选 择自己买药治疗，20元的补助对人们的就医意向影响不大。对于大病①，回家乡治疗仍是人们最主要的选择。综合保险并没有起到足够的保障作用(表4)。
| 表4 综合保险对就医意向的影响分析(%)
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① 指需要住院治疗的疾病，包括需住院的急性病，下同。
调查结果证实了较低的保障水平和有限的保障范围无法调动人们参保的积极性。另外，宣传不到位导致的信息不对称和企业的投机行为加剧了保险的缺失。整体来看，综合保险对外来务工人员就医并未产生良好的保障效果。
在综合保险保障不完善的情况下，外来务工人员的医疗服务需求几乎没有在卫生体系中得到体现。对现行制度的改进和完善，必须建立在深入了解外来务工人群患病和就医特点的基础上。通过对调查数据的分析，可以总结出以下几点。
外来务工人员一般身体较为健康，所得疾病大多为一般病和常见病，大多只需要门诊服务。在487名受访对象中，有228名曾在上海患过病，比例为46.8%。在这228名曾经患病人群中，有215名患过一般病，21名患过大病，按照患病人次来计算，一般病患病率为91.1%，大病患病率为8.9%。
对曾经在沪患病人群看，一般病患者中有超过一半的人选择不就医，一般小病采取扛、拖的办法，自己买药解决，到医疗机构就诊的患者大部分选择社区卫生服务机构；大病患者中半数人选择二级医院，选择三级医院的仅为28%。总体来看，不去任何医疗机构的占患病总数的57.1%，基层和二级医疗机构在满足外来务工人员的医疗需求中发挥着重要的作用(表5)。
| 表5 调查对象中曾患病人群的就医选择(%)
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从对所有被调查对象就医意向的调查得出了类似的结论(表6)，对于一般常见病，倾向于选择社区卫生中心的比例远远高于其他医疗机构。而对于大病，虽然大部分愿意留沪就医的人口选择三级和二级医院，但更大比例的人表示在城市治疗费用高，选择回家乡接受治疗。
| 表6 所有调查对象的就医意向(%)
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对曾就医人群对医疗机构满意度的调查显示，表示满意和比较满意的比例仅为31.6%，其原因主要是外来务工人员认为医疗费用高和医护人员服务态度差(表7)。
| 表7 各级医疗机构需改进之处(%)
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针对曾在上海患病但不去医疗机构的人群分析发现(表8)，这部分人选择自己买药的主要原因并非完全是认为自己所患的是小病没必要就医，有相当比例的人还是因为无力承担高昂的医疗费用。另外，外来务工人群对医疗程序不了解导致的畏惧心理也是他们不就医的主要原因。
| 表8 患病而不去正规医疗机构的原因(%)
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社区卫生服务机构能够满足外来务工人员的大部分医疗需求，但由于在现阶段，外来务工人员综合保险保障范围还不包括门诊治疗费用，为了减轻外来务工人员就医压力，社区卫生机构应尽量为他们提供低成本的基本医疗服务。对社区卫生机构发展的相关政策直接影响到外来务工人口的利益，财政对社区的卫生补助对于缓解外来务工人员和社区服务提供方的压力有重要作用。
但调查结果和统计数据显示①，上海市各区县的外来人口数量与人均社区卫生补助不匹配。外来人口大多聚集于经济相对落后的周边区县，浦东、闵行、松江等人均财政收入较低的区县吸收了大部分外来务工人口。但对照人均社区卫生补助来看，补助力度与外来人口的聚集程度基本成反比，在外来人口最多的浦东、闵行等区，人均补助水平在全市来看处于较低水平，而卢湾、静安等外来务工人口很少的区人均补助额却处于全市最高水平(图1)。
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图1 各区县间外来务工人口与人均财政补助额的比较 |
① 由于部分数据还未得到更新，本部分所用数据截至2008年，其中人口数据和财政数据来自《上海市统计年鉴》，社区财政补助额数据由上海市卫生局提供。
由以上对调研结果的分析可以看出，上海现阶段针对外来务工人员的综合保险覆盖面窄，保障力度低，参保率不高，程序复杂，不能对缓解外来人员的医疗负担起到有效作用；由于外来务工人口年龄结构中年轻人占较大比重，他们身体比较健康，患大病几率较小，患一般常见病时，社区卫生服务机构和二级医院就能满 足他们的医疗需求，财政并没有对外来务工人口聚集区县的社区机构进行有效补助；由于外来务工人群缺少社会医疗保险的保障，所从事的工作一般收入较低，费用问题是困扰他们就医的主要障碍；医护人员服务态度差加上对医疗程序的陌生，致使外来务工人员畏于就医，这也是就医率低的重要原因。
面对逐渐增长的外来务工人员数量，如何根据他们的需求特点制定配套的医疗保障和卫生服务制度，解决就医中的困难，在保证他们健康利益的同时避免已经超负运转的城市卫生服务体系遭受冲击，是医疗保险异地转接问题解决之前一个时期内要考虑的问题。从本研究调查得出的结论，提出以下建议。
外来务工人员的医疗费用主要产生于门诊服务，无论对他们提供何种性质的医疗保险，采取何种方式筹集资金，为了保障其福利水平，都应该覆盖门诊费用。上海现行的外来从业人员综合保险只提供对大病住院治疗费用的比例报销以及提供每月20元的药费，不覆盖门诊，参保积极性不高在所难免。
大型城市的三级医疗机构汇集了全国优秀的医疗资源，在承接来自全国的重症和疑难病症患者中起着重要作用，目前三级医院挂号难、候诊时间过长等问题日渐突出，已经成为医患矛盾的主要触发点。外来务工人口的医疗需求集中在常见病和多发病诊治上，一般区属基层医疗机构和二级医院所提供的门诊服务便能满足需求，如何提供激励让他们在实现医疗保险异地报销后不会小病大治，更多地使用基层医疗卫生服务，避免资源浪费，减轻卫生系统的负担，是制度制定时要注意的问题。
医疗保险的报销制度作为主要的控费手段，在调整服务利用选择中发挥着关键作用，新农合费用报销比例虽然未实现统一，但一般均遵循医疗机构“由低到高，逐级递减”的模式，就是这一思想的体现。[15]为了引导外来务工人员在基层医疗机构就诊，可以考虑在报销制度上按照医疗机构的等级设置明显的报销差别，将外来务工人口的医疗需求稳定在基层和二级医疗机构。同时，建立专门的大病补贴基金，为医疗费用较高的大病重病提供额外补贴。
外来务工人员在融入城市生活过程中会遇到各类困难，调查中所显示的对就医程序的陌生就是他们在享受公共服务中经常会遇到的问题，由此带来的疏离和畏惧心理限制了他们对城市公共资源的利用。为此，可以考虑在社区卫生服务中心设置首诊医师诊室，这既能够满足外来务工人员的一些基本医疗需求，避免大量患者无目的性地大量涌向高一级医疗机构，更重要的是在必要的时候为外来务工人员提供就医建议和就医路径指导。
目前外来务工人员的就医压力主要落在社区，社区卫生服务机构提供低成本的基本医疗服务对缺乏医疗保障的他们来说非常重要，但分析相关统计数据发现，上海各区的人均社区卫生财政补助力度与外来人口的数量基本成反比，这加剧了区县间的差距，外来人口承受了更高的医疗成本。可以考虑根据外来人口的分布情况，对外来人口集中的区县提供社区卫生发展专项补助，从市级财政的角度缓解和平衡外来务工人员的医疗负担和社区卫生机构的压力。
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(编辑 刘 博)