本研究数据资料来源于1993、1998、2003和2008年四次国家卫生服务调查(National Health Services Survey,NHSS)及2011年卫生部医改监测专题调查，调查实际样本住户数分别为54 984、56 994、57 023、56 456和18 822户，调查人口分别为215 163、216 101、193 689、177 501和59 835人，其中60岁以上老年人分别为22 900、26 970、26 261、29 559和11 193人。调查由卫生部统计信息中心组织。 抽样方法为多阶段分层整群随机抽样，前四次调查经验证均具有全国代表性^{[2, 3, 4, 5]}，第五次调查是在2008年样本点上抽取1/3原样本量的调查，与2008年调查具有较好的可比性。

(1)时间序列分析法。利用1993、1998、2003、2008和2011年五次在同一样本点上的具有可比性的调查资料对18年间老年人口疾病经济负担变化趋势进行分析。

(2)调查样本外推法。利用五次调查得到的就诊率、自我医疗率、住院率及相关费用等指标，测算全国老年人口的疾病经济负担。

(3)消费价格指数(CPI)调整分析法。利用国家统计局公布的价格变动指数，对相应年份的费用进行价格调整，揭示不同年份间的可比性负担。以1978年为100的定基指数， 1993、1998、2003、2008年的指数分别为273.1、438.4、438.7和522.7^[6]，在2009、2010和2011年1—10月消费价格指数的基础上预测2011年定基指数为565.6。

本文中老年人口的疾病经济负担分为三部分：一是疾病治疗的负担，包括患者的门诊、住院及自我医疗，是疾病治疗的直接成本；二是在治疗过程中发生的交通、住宿、营养、陪护等费用，是疾病治疗的间接成本或叫间接费用；三是因疾病残障所致需要他人照料的人工费用支出。疾病就诊经济负担为就诊直接医药费用与间接费用之和，住院经济负担为住院直接医药费和住院的间接费之和，自我医疗经济负担是指患者患病后没去医疗机构就诊，而是根据自己的经验和判断去药店购买药物或使用其它医疗手段进行治疗所花的费用。两周患病的自我医疗率指自我医疗患者数占老年人口总数的比例。残障老年人主要是指由于慢性疾病与衰老的发展，必须要有他人照顾才能维持日常生活的老年人。由于老年人属于退休阶段人群，本文不包括因病所致的休工经济损失。

用SAS软件建立数据库并进行统计分析。

(1)就诊直接医药费用。1993—2011年，60岁以上人口数从8 199万人增加至17 765万人，年均增长4.4%；老年人口全年门诊医药费从420亿元增加至5 090亿元，年均增长14.9%，消费价格指数(CPI)调整后年均增长10.3%。

(2)就诊间接费用。从1993年的17亿元迅速增加至2011年的397亿元，年均增长19.1%，消费价格指数调整后年均增长14.4%。

(3)疾病就诊经济负担。从1993年的437亿元增加至2011年5 486亿元，年均增长15.1%，消费价格指数调整后年均增长 10.5%，可见疾病就诊经济负担的增长速度明显大于老年人口的增长速度(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 1993—2011年中国60岁以上老年人口就诊相关指标与费用测算 指 标 2011 2008 2003 1998 1993 60岁以上老年人口(万人) 17 765 15 989 13 400 11 314 8 199 两周就诊率(%) 27.4 28.3 27.1 31.7 31.3 两周就诊次均直接医药费用(元) 376.1 253.9 157.9 93.5 62.9 两周就诊次均间接费用(元) 29.3 17.0 6.8 4.2 2.5 全年就诊人次数(万人次) 5 205 4 525 3 631 3 587 2 566 全年就诊医药费用(亿元) 5 090 2 987 1 491 872 420 全年就诊间接费用(亿元) 397 200 64 39 17 全年就诊疾病经济负担(亿元) 5 486 3 187 1 555 911 437 CPI调整全年就诊直接医药费用(亿元) 2 458 1 561 928 543 420 CPI调整全年就诊间接费用(亿元) 191 104 40 24 17 CPI调整全年就诊疾病经济负担(亿元) 2 649 1 665 968 568 437 占卫生总费用的比例(%) 24.3 21.9 23.6 24.7 31.7 注： CPI调整以1993年为可比价(下同)，据2010年增长速度测算2011年卫生总费用为22 623.5亿元。

表1 1993—2011年中国60岁以上老年人口就诊相关指标与费用测算

老年人口两周患病的自我医疗率从1993年的6.5%增加至2008年的11.8%，2009年以来随着各项深化医药卫生体制改革政策措施的实施，服务利用明显增加，自我医疗率迅速下降至4.6%。全年自我医疗费用从1993年的19亿元增加至2008年的758亿元，年均增长27.9%，消费价格指数调整后年均增长22.4%，2011年又下降至479亿元(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 1993—2011年中国60岁以上老年人口因病自我医疗相关指标与费用测算 指 标 2011 2008 2003 1998 1993 60岁以上老年人口(万人) 17 765 15 989 13 400 11 314 8 199 两周自我医疗率(%) 4.6 11.8 12.9 9.5 6.5 两周患病平均自我医疗费(元) 225.7 154.5 96.1 20.8 14.0 全年自我医疗人次数(万人) 817 1 887 1 729 1 075 533 全年自我医疗费(亿元) 479 758 432 58 19 CPI调整全年自我医疗费(亿元) 232 396 269 36 19 占卫生总费用的比例(%) 1.0 5.2 6.6 1.6 1.4

表2 1993—2011年中国60岁以上老年人口因病自我医疗相关指标与费用测算

(1)住院直接医药费用。中国老年人口全年住院医药费从1993年的73亿元增加至2011年的2 875亿元，年均增长22.6%，消费价格指数调整后年均增长18.4%。

(2)住院间接费用。从1993年的13亿元迅速增加至2011年的287亿元，年均增长18.8%，消费价格指数调整后年均增长14.1%。

(3)疾病住院经济负担。从1993年的86亿元增加至2011年3 162亿元，年均增长22.2%，消费价格指数调整后年均增长17.9%。可见疾病住院经济负担的增长速度也明显大于老年人口的增长速度(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 1993—2011年中国60岁以上老年人口因病住院相关指标与费用测算 指 标 2011 2008 2003 1998 1993 60岁以上老年人口(万人) 17 765 15 989 13 400 11 314 8 199 住院率(%) 18.6 13.8 7.6 7.9 6.1 全年住院人次数(万人) 3 304 2 206 1 018 894 500 平均住院医药费(元) 8 701.2 6 723.0 6 560.2 3 838.7 1 467.0 平均住院间接费(元) 868.5 556.5 499.1 588.5 268.9 全年住院直接医药费(亿元) 2 875 1 483 668 343 73 全年住院间接费(亿元) 287 123 51 53 13 全年住院疾病经济负担(亿元) 3 162 1 606 719 396 86 CPI调整全年住院直接医药费(亿元) 1 527 775 416 214 73 CPI调整全年住院间接费(亿元) 139 64 32 33 13 CPI调整全年住院疾病经济负担(亿元) 1 665 839 448 247 86 占卫生总费用的比例(%) 14.0 11.0 10.9 10.8 6.2

表3 1993—2011年中国60岁以上老年人口因病住院相关指标与费用测算

1993—2011年，需他人照顾的残障老年人从492万增加至995万，年均增长4.0%；全年照顾所需的人工费用从233亿元增加至5 156亿元，年均增长18.8%，消费价格指数调 整后年均增长14.1%(表4)。可见，中国老年人口残障照料经济负担增长迅速。

表4

表4(Table 4)

表4 1993—2011年中国60岁以上老年人口因病残障相关指标与费用测算 指 标 2011 2008 2003 1998 1993 60岁以上老年人口(万人) 17 765 15 989 13 400 11 314 8 199 残障率(%) 5.6 5.6 4.5 3.0 6.0 需照顾残障老年人(万人) 995 895 603 339 492 照顾者约需日平均工资(元) 142 112 56 30 13 全年残障照料人工费负担(亿元) 5 156 3 660 1 233 372 233 CPI调整全年残障照料人工费负担(亿元) 2 490 1 912 767 232 233 注： 2011年未作残障调查，用2008年的替代；日平均工资采用国家统计局城镇职工平均工资。

表4 1993—2011年中国60岁以上老年人口因病残障相关指标与费用测算

根据中国60岁以上老年人因病就诊、住院、自我医疗、残障照顾四个方面测算，中国老年人口疾病经济负担从1993年的775亿元增加至2011年的14 283亿元，年均增长17.6%，消费价格指数调整后年均增长12.9%；占GDP的比例从2.1%增加至3.3%。其中疾病治疗相关费用(直接和间接)从542亿元增加至9 127亿元，年均增长17.0%，消费价格指数调整后年均增长12.3%。可见，总的疾病经济负担和疾病治疗相关费用增长均很迅速，超过了我国以不变价计算的同期GDP的年均增长速度(10.1%)，也超过了居民年人均收入的增长速度(城市8.1%、农村5.2%)(表5)。

表5

表5(Table 5)

表5 1993—2011年中国60岁以上老年人口疾病经济负担 指 标 2011 2008 2003 1998 1993 总的疾病经济负担(亿元) 14 283 9 211 3 939 1 737 775 其中： 疾病治疗负担 9 127 5 551 2 706 1 365 542  残障照料负担 5 156 3 660 1 233 372 233 CPI调整总的疾病经济负担(亿元) 6 896 4 813 2 452 1 082 775 其中： 疾病治疗负担 4 407 2 900 1 685 850 542  残障照料负担 2 490 1 912 767 232 233 疾病治疗负担占卫生总费用的比例(%) 40.3 38.2 41.1 37.1 39.3 疾病治疗负担占GDP的比例(%) 2.1 1.8 2.0 1.6 1.5 总的疾病经济负担占GDP的比例(%) 3.3 3.1 2.9 2.0 2.1 注：预测2011年GDP增速为9.4%、总量为435 393亿元。

表5 1993—2011年中国60岁以上老年人口疾病经济负担

本文的经济负担是指最现实、最直接的经济负担，没有考虑因病早死损失的生命年所产生的负担，因此是狭义上的、具有现金流的经济负担。关于残障照料人工费用，目前我国是以家庭养老和照料为主，所以假定每一个残障老年人均需要一个人来专门照料，因此照料费用的人工成本相对较高，如果未来由机构来照料残障老年人，提高了照料的专业化与劳动的集中度，平均每个人可以照料更多老年人，应该可以降低照料成本。由于2008年调查方法与2003年略有不同，残障率(4.0%)偏低，因此我们根据2003年残障与慢性病关系适当调整了2008年的老年人口残障率。

我国60岁以上老年人所占比例呈不断增长趋势，将从2010年的13.3%(人口普查结果)增加至2050年的34.1%(据全国老龄办方案预测)，慢性病例数也将从2010年的1亿增加至2050年的5亿左右。因此，人口老龄化导致的慢性疾病快速增加问题，将给我国社会经济的可持续发展带来不断增加的沉重负担，政府必须科学应对，在老年人疾病预防、治疗、失能康复等方面投入更多的人力与物力，并研究利用成本效果和成本效益均较好的政策措施，以确保社会经济的可持续发展。

2011年新农合与城镇居民医疗保险国家补助标准每人每年已达到200元，这是一个普惠性的医疗保障制度，并没有针对老年人的特点设计相应的医保制度或报销办法。2011年医改监测调查老年人次均就诊费用为376元(城市546元、农村291元)，如果老年人的每次门诊费用可以报销50%，那么一年看2次门诊老年人全年可报销额度就花完，而老年人2011年全年平均看病的次数为7次，医保筹集的资金还得用于住院报销，且未来的看病费用还呈增长态势，因此，目前的保障水平仍不能满足老年人看病就医的需求，需要有较大的提高。另外，是否应建立针对老年人看病多、慢性病多的特点单独建立保障基金、报销办法、可报销药物名录，也值得考虑。

护理照料的制度性建设既包括建立老年人护理保障制度，也包括建设护理照料服务的社会提供体系。日本国会于1997年12月17日通过《护理保险法》，日本政府2000年开始强制实施老年护理保险制度，40岁以上公民无论身体状况好坏均要参加，对提高老年人的保健水平、缓解人口老龄化带来的老年人护理照顾等社会问题起到了非常好的作用^{[7, 8, 9]}，中国可以借鉴。另一方面要建立多层次的护理照料服务体系，未来中国至少应包括机构护理、社区护理、居家护理三个层次的护理服务，并建立类似于澳大利亚的“老年保健评估制度”，对老年人的失能严重程度进行评估，根据评估结果提出护理需求与护理等级，让失能老年人在适宜的护理层次上接受服务，避免过度利用^[10]。通过这两个方面的建设，既能满足老年人的护理需求提高其生活质量，又可降低老年人口疾病的社会经济负担。

世界卫生组织及相关专家提出了健康老龄化和积极老龄化的理念^[11]，是人类老龄观的重大飞跃，改变了“老龄必与疾病相伴”的传统观念。健康老 龄化提倡从生命全过程的角度尽量避免或减少危险因素的暴露，大力减少老年发病概率或延后发病、减少失能，使得老年人健康和独立生活的寿命更长、生命质量更高^{[12, 13]}。中国应尽早制定健康老龄化国家战略，确保相关制度安排，并结合医改政策在国家层面提出重大干预行动计划，在借鉴国际经验的同时有所创新，走一条有中国特色的老年人“疾病有所医、残障有所护”之路。