由于过去我国的住院医师培训是单位内职工培训的一部分，造成了大部分分配到基层医院的医学毕业生没有机会接受严格和正规的住院医师培训，一部分分配到专科医院的医学毕业生没有机会接受全面的、符合一级学科要求的住院医师培训。^[8]其次，原有的住院医师培训的主要对象是临床医学专业的本科毕业生，对硕士和博士研究生、长学制(七年以上)毕业生是否需要经过住院医师培训，尚无明确规定。^[9]一次分配造成的同等水平层次的大学本科毕业生受训机会不均，以及对科研型研究生临床技能水平的忽视，均对住院医师培训的公平性造成了影响。而这种不公正造成部分临床医生业务技能水平低下，不仅影响其个人的发展，也给医疗服务质量与医疗安全埋下了隐患。

医院之间的培训水平差异主要集中在客观条件和主观重视程度上。客观条件上，由于目前尚缺乏权威性、针对性强的培训课程设置和培训基地考核标准，各基地在临床水平和学科发展上也有差异，师资水平也很大程度上制约着医院的培训水平。即使某培训基地(如某家医院)获得了某学科的培训资格，并不等于该学科所有医师均具备指导教师的资质。^[10]而在主观方面，一些医院重使用、轻培养，一些师资培训目标不明，执行计划不力，均使住院医师培训的质量打了折扣。

长期以来，许多医院都存在着医学院毕业生分配到医院就固定科室的现象，致使其对其它各科的工作了解甚少，遇到疑难病例时，诊断处理思路狭窄。^[11]对于在临床基本技能和诊断思路尚未完全成形的住院医师来说，这样的制度安排，不仅使他们错过了矫正和改进某些基本操作错误的最佳时机，而且不利于培养正确的临床思维能力；由于未来专业科室工作的限定，他们可能永远都不能接触到其他病种和病例，而在自己的诊断中也只能局限于本专业，无法整体把握病情变化，不利于医疗质量改善。

过去的培训中，各培训基地结合各自情况对住院医师的量化考核各有不同，考核标准也不统一^[12]，造成了无法及时准确地了解住院医师技能的情况。考核作为评价的工具，无法发挥其功效，缺乏评价便难以形成反馈并及时调整培训方式，同时也无法对住院医师给予及时的指正，培训和考核流于形式。

政策流，即解决问题的想法、策略和行动方案。政策流并行于问题流，但问题能够引起重视并不意味着一定能排上政策议程，必须具备适当的备选方案和政策建议才能使“政策之窗”开启。上海市住院医师规范化培训制度在建设过程中，努力针对住院医师培训现状，提出相应的政策建议与解决方案。

政治流，即政治因素，包括政府领导观点、各方动员等。政府领导观点往往对政策变更有极大影响，毕竟自下而上的民意表达所需要的条件，比执政者本身执政理念的改变要复杂和费时。当执政理念与民意一致时，则能最大程度上动员各方力量，更大程度上催化三源的汇合。

2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出了“建立住院医师规范化培训制度”，上海市政府遂将建立住院医师规范化培训制度作为贯彻落实国家医改方案的基础性工作之一加以重点推进。在这种政治背景下，上海市住院医师规范化培训制度建设得到了市政府及有关部门的鼎力支持和配合。市政府作为政策制定者，对各部门工作进行统筹规划；市发改委对各部门进行综合协调；市卫生局是核心牵头部门，负责涉及政策出台与执行具体层面的各项工作，如住院医师联系办公室的建立与联系、政策具体条款的设计与调整、组织进行培训基地的遴选工作等；市法制办着力解决住院医师聘用劳动合同等法律关系事务；市人事局与市法制办合作，明确参训住院医师的身份；市教委负责学生就业与落户问题，并协同市卫生局及各高校处理参训住院医师研究生学位挂钩的相关事宜；市卫生人才中心为参训住院医师开设六金的交金账户；市财政局为住院医师制定待遇标准并发放工资和培训基地的建设资金等。各有关部门在具体工作的推进过程中各尽其责，多部门积极配合，出谋划策，并尽力缓和政策各利益相关群体之前的矛盾冲突，使政策建设得到顺利推进。

当然，不能忽略政治流中的社会力量，这是民意情绪的一种表达。在政策计划建立之初，作为政策实施的对象即政策客体，许多医学生不了解具体情况， 在网站、校园内表达对不公平待遇和就业延迟的不满，甚至联合家长反对政策的实施。面对在校医学生不解与反对之声，政策决策者借助网络舆情监控，倾听各方声音，探寻减少医学生利益损失方案的同时，由住院医师规范化培训工作小组及医学会专家在“丁香园”等网站、各大医院学校与学生进行对话交流，宣讲解读未来政策走向，缓解他们的迷茫情绪，争取他们的理解与支持。只有当政治诉求与民意合流才能使政治流与问题流和政策流汇聚在一起，冲开“政策之窗”。

上述的三条源流是相对独立存在的，只是在三源流结合到一处时，“政策之窗”才能正式开启。上海市住院医师规范化培训制度建设，始于2008年下半年开始的相关调研和政策研究。2009年2月，上海市政府响应国家医改政策，召开住院医师规范化培训制度建设会议，这成为上海市住院医师规范化培训制度建设的“机会之窗”，即政策倡导者提出其制度化建设的最佳时机。2009年5月，市卫生局相关工作小组在充分调研和平衡各方利益的基础上及时把握机会，完成并向市政府提交政策调研报告，并进行进一步政策设计工作讨论。前期的调研，对于问题流进行了较全面的分析梳理，配合 “政策之窗”开启契机，加紧探索相对行之有效的政策建议，形成应对问题的措施，与此同时，政治流推动卫生人才建设的大环境，三者合力最终形成了强大的动力之源。

作为政策出台的核心角色，上海市政府及相关领导在制度建设的过程中起到关键的推进作用，其凭借对于医师培养等相关领域的熟悉和把握，以及在制度建设过程中的积极疏通和引导为促成政治流各部门合作带来了极大的动力。同时卫生部对于“上海医改亮点”的关注和肯定也对“政策之窗”的开启，起到了积极的推动作用。上海市住院医师规范化培训制度在全国率先全面推开，将为其他省市积累经验。在政策本身可能带来的外部效应方面，对住院医师专项经费的筹资和管理的政策设计尽量考虑和平衡了可能带给其他公共部门的利益损失，在预算和审批上强调层层把关严格控制；在对高等院校教育模式等的影响方面也与教育部门和教育机构进行了积极协调，做好衔接；对于其对社会职业结构等的影响也进行了积极调研等。上述诸多因素围绕在“政策之窗”周围，它们的存在亦能形成一定合力，影响“政策之窗”的开启，同时给上海市住院医师规范化培训制度化建设合流后的“三源”更加有利的助推。

2010年初，住院医师规范化培训工作小组在充分整合问题与相应对策后，由上海市卫生局、市发展改革委、市人力资源社会保障局、市财政局、市教委和市编办联合印发《上海市住院医师规范化培训实施办法(试行)》，正式提出将其纳入制度化的政策议程。自此三源合流，上海市住院医师规范化培训制度化建设的“政策之窗”正式开启。

“政策之窗”理论一定程度上解释了上海市住院医师规范化培训制度建设的过程。该制度“政策之窗”的开启，经历了政策共同体长期的努力以及政治时机的成熟。分析表明，充分认识与分析现实中部分焦点问题并提出相应的解决措施，是开启“政策之窗”的前提条件。然而，我们更应看到政治环境、执政者关注在其中起到的关键作用。可以说，符合执政者政策理念的民生诉求能更快地转化为政策制度。很多时候“政策之窗”的开启，不仅是偶然事件触发的民生诉求向政策议程的转化，更是一种民生与政策其他利益相关者在利益点上达到初次共识，从而推动完整的利益博弈推上政策议程的过程。政策制度的出台是利益博弈后达到一定利益平衡点的结果。

上海市住院医师规范化培训制度建设是根据新一轮医改方案的内容提出的，对于进一步完善专科医师培养、健全医学教育制度，提供均一化的高质量人才储备具有重要意义；同时，其政策的形成过程对于医药卫生体制改革等公共政策的开发也颇具借鉴意义。从问题的发掘层面，提示应当分析现今卫生事业的现状，挖掘现象背后问题的本质；在政策方面，应当针对问题的本质提出具体可行的应对方案；从政治角度，应当及时了解执政者的执政理念和社会大众的民生诉求，努力把握公共焦点事件的契机，寻求政治关注，并适时地提出已有一定准备基础的备选方案进行试点。从“政策之窗”开启的动力角度，上海市住院医师规范化培训制度的建立，为医药卫生制度改革及公立医院改革的政策开发提供了新的思路。

由文中可见，“政策之窗”理论不仅在理论分析角度提供了政策形成过程更加科学合理的解释，更能帮助研究者区分政策议程设立过程中不同因素之间的关系和作用，更易于把握其中的关键因素，使政策过程更加有的放矢。结合国情及一定的政治背景，科学运用“政策之窗”理论对政策过程进行分析解读，能有效地提高我国政策过程的科学性和严谨性。

致谢
感谢杨肖光博士对于选择理论框架和参考文献的贡献。