本文使用挪威研究基金会资助项目“使用者付费对中国农村地区乙肝疫苗覆盖率影响程度研究”的数据，由山东大学卫生管理与政策研究中心和奥斯陆大学于2011年共同实施。调查综合考虑经济发展水平、地理位置以及流行病学特征，确定江苏省南通市海门县和启东县、黑龙江省哈尔滨市五常县、宁夏回族自治区固原市西吉县作为样本地区，每个县(市)随机抽取三个行政村。根据行政村规模大小采用容量比例概率抽样法(probability proportionate to size sampling，PPS)分别抽取常驻居民进行入户调查，共收集有效问卷2 927份。步骤如下：首先将单个行政村所有村民名单录入计算机(同一居民户中所有家庭成员排列相连)，再根据每个村所需样本大小确定适当间隔并产生一个随机数作为抽样起点，最后按等距离抽样，即可实现PPS抽样过程，提高了样本的代表性。实际抽样中，考虑到居民外出，每村增加10%的样本量以弥补无应答造成的损失。表1给出了四个地区的基本情况。调查使用自制调查表，内容主要包括居民人口学特征、社会经济状况以及乙肝认知水平等。

表1

表1(Table 1)

表1 2011年调查地区农户基本情况 地区 调查人数(人) 家庭规模(人) 过去5年家庭平均年收入(元) 海门县 582 3.1 39 887.7 启东县 783 2.9 31 337.8 五常县 697 3.2 28 151.2 西吉县 865 4.1 19 156.7 合计 2 927 3.4 28 361.7

表1 2011年调查地区农户基本情况

选取乙肝转归、传播途径及疫苗相关共12个问题对被调查者的认知水平进行评分(得分范围为0～12)，以所得分值为因变量。目前健康公平性研究多侧重于不同社会经济人口学特征人群之间的差异，本文借鉴该研究方法，选取性别、年龄、教育程度、婚姻状况、职业、收入及省份作为自变量，探究其与认知水平公平程度之间的关系。样本分为40岁以下、40～59岁、60岁及以上三个年龄组。教育程度分为三类：初等教育(小学学历及以下)、中等教育(初高中学历)、高等教育(大专学历以上)。主要职业包括务农、工作(从事农业生产以外的劳动，如企事业单位雇员、个体工商业从业人员等)与无业人员。考虑到家庭成员结构存在差异，研究使用等值收入评价家庭经济情况，计算公式：等值收入＝收入/[1+0.5×(家庭规模－1－儿童数)+0.3×儿童数]^[5]，儿童定义为15岁以下。根据收入五分法将样本分为低收入组、中低收入组、中等收入组、中高收入组及高收入组。省份均为哑变量。

本研究以家庭等值收入评价调查对象的经济水平，采用集中指数和线性分解法测量乙肝认知水平分布不公平程度的大小以及其影响因素贡献率。数据分别采用ACCESS与STATA11.0软件进行录入与统计分析。

集中指数是用于测量与经济水平相关联的健康变量在人群中分布公平程度的常用指标，取值范围为-1~1。本研究中，如果认知水平在贫困与富裕人群中分布绝对公平，则集中指数为0；当其为正值时，说明乙肝认知水平较高者集中在富裕人群中，反之亦然。集中指数的绝对值越大，不公平程度越严重。其计算公式如下^[6]：

其中r为经济排序，h为乙肝认知得分，μ为其均值。

如果认知得分可以拟合为一般线性回归模型，即：

其中x_k为第k个影响因素，则集中指数可根据如下的公式进行分解：

其中分别为第k个影响因素的回归系数、均值、集中指数和对认知不公平的贡献，GC_ε为误差项的集中指数。变量的正(负)向贡献表明如果该变量对认知水平无影响或其在贫富人群中分布均衡，乙肝认知水平分布不公平程度则会降低(升高)。

线性回归模型变量系数的大小反映该因素影响乙肝认知水平的能力，而集中指数分解结果中因素贡献率则度量了其对认知分布不公平的重要程度。两者结合起来，综合考量了各个变量在乙肝认知水平的高低及其分布中所扮演的角色。

由表2所示，2 927样本个体中，性别比例差异不大，均占50%左右；年龄以60岁以下为主；教育程度中等偏下居多，受过高等教育者仅占2.3%；职业构成中，务农占2/3；绝大多数已婚。把农村居民乙肝认知评分与性别、年龄、教育程度、婚姻状况、职业、收入水平及省份7项社会人口学特征进行方差分析，结果见表3。除性别外，其余各因素对认知评分的影响均有统计学意义。

表2

表2(Table 2)

表2 样本的社会人口学特征(%) 变量 数值 性别 男 47.4 女 52.6 年龄 40岁以下 34.4 40～59岁 44.4 60岁及以上 21.2 教育程度 初等教育 52.7 中等教育 45.0 高等教育 2.3 婚姻状况 已婚 86.5 独居 13.5 职业 务农 66.7 工作 21.4 无业 11.9 等值收入(自然对数) 9.1 省份 黑龙江 23.9 江苏 46.6 宁夏 29.5 注：独居包括：未婚、丧偶和离异。

表2 样本的社会人口学特征(%)

表3

表3(Table 3)

表3 影响乙肝认知水平的社会人口学因素 变量 认知得分均值 标准差 P值 性别 男 5.86 2.54 0.4867 女 5.79 2.44 年龄 ** 40岁以下 6.23 2.36 40～59岁 5.90 2.56 <0.001 60岁及以上 5.12 2.40 教育程度 ** 初等教育 5.33 2.44 中等教育 6.35 2.43 <0.001 高等教育 6.99 2.26 婚姻状况* 已婚 5.87 2.50 0.0104 独居 5.53 2.42 职业 ** 务农 5.73 2.55 工作 6.31 2.42 <0.001 无业 5.49 2.17 收入 ** 低收入组 4.96 2.21 中低收入组 5.62 2.42 中等收入组 6.08 2.56 <0.001 中高收入组 6.16 2.54 高收入组 6.33 2.45 省份 ** 黑龙江 6.66 2.74 江苏 5.79 2.45 <0.001 宁夏 5.22 2.13 注：*表示P<0.05，**表示P<0.01。

表3 影响乙肝认知水平的社会人口学因素

本研究采用线性回归模型拟合乙型肝炎认知得分与人口学特征、社会经济因素以及地域差异的关系。由表4可知，除性别与婚姻状况以外，所有纳入变量均有统计学意义，包括年龄、教育程度、职业、收入及地域因素。60岁以下组的乙肝认知水平较60岁及以上组高，总体呈现年龄越大，乙肝相关知识越贫乏的趋势。其它具有等级性质的哑变量组：中等与高等教育，回归系数随着等级升高而增大；无业、务农、工作也存在类似的关系。此外，回归结果显示，黑龙江、江苏二省农村居民乙肝认知得分均显著高于宁夏，其中黑龙江省系数最大，为1.304。

表4

表4(Table 4)

表4 乙型肝炎认知得分影响因素回归分析结果 变量 系数 标准误 P值 男性 0.066 0.092 0.471 40岁以下 0.806 ** 0.148 0.000 40～59岁 0.404 ** 0.126 0.001 中等教育 0.681 ** 0.099 0.000 高等教育 1.461 ** 0.309 0.000 已婚 0.139 0.137 0.311 务农 0.354* 0.153 0.021 工作 0.535 ** 0.164 0.001 等值收入(自然对数) 0.138 ** 0.034 0.000 黑龙江 1.304 ** 0.126 0.000 江苏 0.554 ** 0.124 0.000 注： 参照组为60岁以上、女性、初等教育、独居、无业、宁夏；*表示P<0.05，**表示P<0.01。

表4 乙型肝炎认知得分影响因素回归分析结果

根据公式(1)计算出乙肝认知得分的集中指数为0.0476，表明认知水平分布存在不公平的现象，得分高者多分布在较富的人群中。将回归中各个系数代入公式(3)，对该集中指数进行线性分 解，可得出每个变量对乙肝认知不公平的贡献及其比率，结果见表5。研究中所纳入的因素能够解释认知不公平程度的92.01%。教育程度、婚姻状况、职业以及收入等社会经济因素贡献率最高，共55.05%，其中收入、教育程度贡献较为显著，列前两位，分别为29.82%、21.49%。人口学特征中，年龄是影响乙肝认知不公平的重要因素，贡献率为9.24%，相比之下，地域差异的贡献率较大，解释了近30%不公平现象的产生。

表5

表5(Table 5)

表5 乙型肝炎认知得分集中指数线性分解结果 变量 集中指数 贡献 贡献率(%) 人口学特征 0.0042 8.75 男性 -0.0435 -0.0002 -0.49 40岁以下 0.0416 0.0020 4.16 40～59岁 0.0785 0.0024 5.08 社会经济因素 0.0263 55.05 中等教育 0.1541 0.0081 17.04 高等教育 0.3693 0.0021 4.45 已婚 0.0223 0.0005 0.97 务农 -0.1071 -0.0043 -9.13 工作 0.2887 0.0057 11.90 等值收入(自然对数) 0.0659 0.0142 29.82 地域因素 0.0134 28.21 黑龙江 0.1073 0.0057 12.01 江苏 0.1740 0.0077 16.20 合计 0.0439 92.01

表5 乙型肝炎认知得分集中指数线性分解结果

年龄的集中指数贡献率约10%，集中指数表明，年龄较大者多分布于经济水平轴的贫困端，其认知水平低下是分布不公平的重要来源。传染病、乙肝相关认知研究均发现，随着年龄的增加，农村居民认知水平逐渐降低^[7]，其主要原因可能包括以下两个方面：对自身健康关注程度低和不易接受新知识。很多中老年人对已有的疾病听之任之，相对于自身健康状况而言，他们多关注子女的家庭生活状况，因此很少主动寻求途径了解传染病的预防知识。此外，思维模式固化与记忆力减退也是乙肝认知水平提高的主要障碍。针对以上特点，宣教工作首先是要培养农村中老年居民主动获取健康知识的意识，说明乙肝对家庭成员(如孙子女)的潜在危险，并让其认识到乙肝是可以避免感染的，进而配以不同媒介反复宣传相关知识，才有可能从总体上提高中老年人的认知水平。

社会经济因素在解释乙肝认知公平性中的作用极为重要，其中收入对认知不公平的贡献最大，占29.82%。本研究结果与以往研究一致，即收入越高，乙肝认知水平越高。^[7]接种疫苗是预防乙肝的有效手段，而接种所产生的费用却大大降低了经济水平较低人群对疫苗服务的可及性；加之乙肝认知水平低者多为贫困人群，认识不到乙肝的严重程度与疫苗的重要性，因此，这部分人感染乙肝的风险更高。

其次，受教育程度越高，其收入越高，乙肝认识水平也越高。^[8]与低学历相比，高学历人群不仅学习乙肝相关知识的能力较强，而且能够充分认识到健康的重要性，这是造成乙肝认知分布不公平的重要原因，并且会导致不公平程度的不断加深，需引起足够重视。

就职业而言，拥有固定工作人群平均经济水平较务农者高。与其相比，农民日常活动范围较小，鲜与外界接触，获得乙肝预防知识的机会少，在经济与认知上均属于劣势人群；加之务农人群占农村人口的60%以上，因此属于乙肝知识普及工作的重点关注的人群。

由于贡献大、人口比例高，收入与务农应成为用以识别健康教育目标人群的两个重要因素。但针对超过我国人口三分之二的农村居民而言，大规模铺开乙肝知识宣教是不现实的，相比之下，循序渐进则较为可行。建议首先以中等收入农民为目标人群展开健康教育工作，因为其地位居中，易起到纽带作用，扩大乙肝认知覆盖面。此外，他们较贫困线以下的人群而言，更有可能主动寻求疫苗服务，从而以行为激励身边更多居民接种乙肝疫苗。

乙肝认知水平地域间的差异显著，总贡献率近30%，就回归系数而言，黑龙江与江苏省乙肝认识得分均高于参照组宁夏回族自治区。2009年地区生产总值，宁夏远低于其他两省^[9]，由此可推断出，地域经济水平可能是决定各省乙肝认知总体水平的重要因素之一。

相关研究发现，少数民族人群的乙肝认知水平显著低于汉族。^[10]我国第五次全国人口普查数据显示，宁夏回族自治区少数民族人口比重为34.53%，而其余两省中，这一比率较高者为黑龙江，占5.02%。^[11]本次研究中，少数民族人口比重大的省份乙肝认知水平也较低，与之前研究结果一致。建议在全国范围内，政府部门应更加重视经济欠发达的地区与少数民族聚居地，加大健康教育与转移支付的力度，从总体上提高健康水平，进而体现全社会的健康公平性。