当采用CER作为评价准则时，通常以比值最小的方案作为最优选择，表示该方案给患者带来单位健康产出的成本最小，因而效率最高。然而，在现实卫生决策中，效率并不构成唯一的决策依据，还需考虑诸如公平、伦理、健康价值等其它因素。

一般而言，新治疗方案相对于旧治疗方案在改善健康结果的同时往往也增加了成本，即E_A >E_B, C_A >C_B。假如CER_A >CER_B即新方案的效率小于旧方案，若仅以效率高低作为评价指标B为最优方案。但是A方案获得的健康改善优于B方案，决策者必须考虑健康改善会导致社会整体福利水平的提高，此时A方案有可能成为最优方案。此时，决策者关注的焦点是为了获得特定的健康结果改善，采用A方案比B方案多支付的成本是否值得，因此需要引入ICER辅助决策制定。

对于某一治疗方案本身，其获得的健康改善通常满足边际收益递减规律，即增加单位成本所获得单位健康改善是逐渐减小的。在这种情况下，假如希望通过追加成本获得显著的健康改善，往往需要在不同治疗方案之间进行选择。实际上，决策者往往更关注一项治疗方案相对于其他替代治疗方案而言在成本节约及健康改善两方面的积极作用，而不仅仅是某一治疗方案的效率，因此ICER比CER提供更多信息，对决策制定也更有意义。^{[1, 2]}

Black在1990年建立了成本—效果象限图(the cost-effectiveness plane, the CE plane)的雏形，用于解决成本效果含义不明确的问题，以及说明其与卫生决策制定的关系。^[4]成本效果 象限图(见图1坐标系△eB△c)以基准方案为原点(本文指方案B)，横坐标为健康产出差异值，即△e，纵坐标为成本差异值，即△c^①。共有四个象限，这里简称为NE(Northeast)、NW(Northwest)、SW(Southwest)和SE(Southeast)。

① 由于基准方案不同，一些文献中将横纵坐标分别定为e和c，此时的基准方案可视没有任何干预 (视为方案O)，经过坐标平移之后其本质含义与横纵坐标设为△e和△c时是一致的。

图1(Figure 1)

图1 CER与ICER在成本效果象限图中的实现 注：为了便于阐述，本文设计了两个坐标系：eOc和△eB△c，后者可以通过前者平移得到。坐标系eOc以O为原点，方案O可视为未采用任何干预措施，则O与A连线的斜率为方案A的平均成本—效果比率CERA，O与B连线的斜率即为方案B的平均成本—效果比率CERB。A与B连线的斜率即为ICER。为了便于ICER与成本—效果阈值λ比较，将坐标系eOc向右上平移得到坐标系△eB△c，即以B为原点。此时直线λ将坐标系△eB△c分成两个区域，右下区域为成本—效果区，左上区域为非成本—效果区。

根据△C和△E的取值情况，可以将ICER的结果分为如下四种情况：(Ⅰ)△C<0,△E>0,ICER为负值，即相对于B而言A为优势方案；(Ⅱ)△C>0,△E<0,ICER为负值，即相对于A而言B为优势方案；(Ⅲ)△C<0,△E<0,ICER为正值，即相对于B而言A消耗的成本及获得的健康产出均小于B；(Ⅳ)△C>0,△E>0,ICER为正值，即相对于A而言B消耗的成本及获得的健康产出均小于A。

在现实决策制定过程中，(Ⅰ)位于SE象限，表示新治疗方案与旧治疗方案相比，虽然成本减少了，但是健康产出增加了，因此我们必然会接受新方案；(Ⅱ)位于NW象限，表示新方案相对于旧方案，成本增加但是健康产出减少，所以我们不会采纳新方案；(Ⅲ)和(Ⅳ)分别位于SW和NE象限，说明新方案相对于老方案而言，成本和健康产出同时增加或减少，使得决策过程变得复杂。因此本文将重点讨论ICER为正值时如何进行决策选择。

如前所述，由于卫生技术评估是对两种或两种以上治疗方案的比较，通常一种治疗方案在增加健康产出的同时可能也增加了成本，但决定是否采用该种治疗方案还需要进行增量分析，即判断采用该种治疗方案后，增加一单位健康产出所支付的成本是否值得。此时需要引入一个外部参考值λ(也称为成本效果阈值)，即增加一单位健康产出的最大支付意愿。^[2]若增量分析的结果小于λ，则认为该治疗方案是可以接受的，否则拒绝该方案。

各国卫生决策制定者通常将增加一个QALY的最大支付意愿作为外部参考值λ，由于各国经济发展水平、对生命价值的预期等不同，因此λ的取值各异。^[5]这也使得同一治疗方案在不同国家的卫生决策过程中的接受意愿是不同的。

因此若满足:(1)当△E>0时,ICER＝△C /△E<λ, 或者(2)当△E<0时,ICER＝△C /△E>λ，新方案A相对于方案B而言是具有成本效果优势的。

ICER为比率形式，比率间差异的统计学检验引入了一些额外的复杂因素，因此一些学者提出用净效益作为反映医疗项目货币价值的一项综合指标。^{[6, 7]}净效益分析通常作为ICER分析的替代分析方案进行。^{[7, 8, 9]} 净效益的方法是为了克服成本—效果比率所带来的统计学问题而采用的一种简单的决策规则。^[2]如上文所述，将(1)当△E>0时, △C /△E<λ, 或者(2)当△E<0时, △C /△E>λ重新整理可得：λ△E-△C >0。

λ△E-△C称为干预方案的净货币效益(Net monetary benefit,NMB)，在使用净货币效益进行决策时，无论△E取正值还是负值，只要NMB=λ△E-△C>0时就可以认为干预方案具有成本效果优势。另外，净健康效益(Net health benefit, NHB)也是经常使用的指标之一，NHB=△E-△C/λ>0时可认为干预方案具有成本效果优势。NMB与NHB在成本—效果象限图中的分布如图2。NMB与NHB均为正值，因此方案A在成本效果方面优于方案B。这与使用ICER进行决策选择所得的结论一致。

图2(Figure 2)

图2 NMB与NHB在成本—效果象限图中的实现