, 孔鹏1, 于海宁1, 赵世超1, 袁璟1, 孟庆跃2
2. 北京大学中国卫生发展研究中心 北京 100191
, KONG Peng1, YU Hai-ning1, ZHAO Shi-chao1, YUAN Jing1, MENG Qing-yue2
2. China Center for Health Development Studies, Peking University, Beijing 100191, China
大力发展基层医疗卫生服务体系，提高基层卫生服务质量和水平是新医改重要目标之一。 基层卫生服务体系绩效的提高很大程度上取决于我国基层是否具有一支技术精湛、服务优良的卫生人才队伍。要加强基层卫生队伍的建设，除了关注卫生服务人员的数量外，改变卫生服务人员的行为也是关键。卫生服务人员作为卫生服务的直接提供者，在很大程度上决定着服务的数量、质量、方式和成本。合理有效的激励机制可以通过影响卫生人员的行为改善卫生服务绩效。[1]根据经济学的效用理论，卫生服务人员在工作中也是追求个人效用最大化，构成卫生服务人员效用的决定因子种类繁多，卫生服务人员工作行为影响因素的分析是设立激励机制的基础。影响卫生服务人员工作积极性的激励因素很多，包括两大类，一是经济激励(比如，收入水平、福利水平等)，二是非经济激励(包括个人受尊重的程度、各种荣誉奖励、职业发展机会等)。其中，经济激励被认为是更为直接和短期见效的激励方法。[2]而部分非经济激励因素又带有经济激励因素的性质，比如职业发展机会，好的职业发展机会会带来进一步的收入和福利水平的提高。不同层次和类型的卫生人员效用决定因子的影响程度可能不同，有的更注重收入状况，有的更注重职业发展机会。本文通过分析城乡基层和公共卫生人员的工作行为影响因素状况，为今后设计和改善相应的基层卫生机构人员激励制度和人事制度提供政策建议。
本研究的资料来源于国家自然科学基金面上项目“公共卫生技术人员行为、支付方式和产出研究”调查数据。
按照地理位置和经济发展水平，采用分层随机整群抽样的方法进行抽样。首先选择了吉林省、陕西省、山东省、重庆市、安徽省作为调查省/直辖市。每个省/直辖市选取了1个城市区和2个农村县进行调查。每个市区内选择5家社区卫生服务机构(社区卫生服务站、社区卫生服务中心)，每个农村县选择1家县疾病预防控制机构(县CDC)、3家乡镇卫生院、15家村卫生室。
定量问卷调查：调查当日，上述机构所有在岗的医生、护士、公共卫生人员作为调查对象，参与问卷调查。调查样本量见表1。
 | 表1 卫生人员样本量(人) |
关键知情者访谈：访谈对象包括区/县卫生局卫生行政管理人员、疾病控制中心负责人、基层卫生机构负责人、医生、防保人员和村医。每个县/区访谈1~2名卫生局的卫生行政管理人员，每个社区卫生服务机构和乡镇卫生院访谈1名机构负责人、1名医生和1名防保人员，每个乡镇选择1名村医，共访谈194人，其中卫生行政管理人员24人，基层卫生机构负责人47人，医生48人，防保人员46人，村医29人。
定量调查资料收集完成后，使用Microsoft Access软件建立数据库，两次录入数据。经过数据逻辑校对和整理后，用SPSS13.0统计分析软件进行描述性分析。定性访谈的录音资料先做文字转录，提取访谈对象的描述和看法，然后按照主题进行归纳。
国外对卫生服务人员工作行为影响因素的研究主要基于双因素理论、马斯洛的需要层次理论、工作特征模型等理论框架，通过定性访谈、焦点小组访谈和文献调查的方式来确定卫生服务人员的主要工作行为影响因素。既往的研究结果显示主要影响因素有：(1)工作本身；(2)工作关系；(3)工作条件；(4)个人发展机会；(5)薪酬；(6)组织政策文化；(7)管理政策。[3]这些因素有的是激励因素，有的是去激励因素。
为了解基层和公共卫生服务人员对各种工作行为影响因素的偏好，通过文献阅读、前期工作总结及专家咨询法在以上7大类主要影响因素中，选择了11种最重要的影响基层卫生服务人员工作行为的因素进入分析。这11种影响因素为：收入水平、工作条件、职业发展机会、福利、单位内部人际关系、工作量、单位管理制度、荣誉奖励、生活环境、培训机会、群众的认可和尊重。这11种影响因素涵盖了经济激励因素和非经济激励因素，外部激励因素和内部激励因素，激励因素和去激励因素。能够较全面客观的反应对我国基层卫生人员工作行为产生影响的效用决定因素。调查中，让调查对象根据这11种影响因素对其的重要性从1到11进行排序。分析中，首先按每个回答者对因素的排序赋予相应的分值，排序第一的得分为11分，排序第二的得分为10分，依次减少，排序最后的得分1分。然后根据所有人员的回答结果，计算各因素的得分均数，因素得分越高，从整体水平看重要性越高。因篇幅所限，本文主要分析前五位重要的影响因素。
共调查基层和公共卫生人员1 020名，其中女性多于男性；平均年龄38.3岁，其中男性平均年龄40.9岁，女性平均年龄为36.3岁；学历偏低，主要是中专、高中及以下学历，其次是专科学历，获得大学本科及以上学历的仅为17.76%；工作年限大多集中在6~25年(表2)。
| 表2 调查对象基本情况 |
总体上，基层和公共卫生服务人员工作影响因素的重要性由高到低依次为“收入水平”、“工作条件”、“职业发展机会”、“福利”、“群众认可和尊重”、“单位管理制度”、“单位内部人际关系”、“培训机会”、“工作量”、“生活环境”、“荣誉奖励”(表3)。收入与工作条件的因素得分相差不大，是最重要的两个工作行为影响因素。排在第二位的工作条件的得分比排在第三位的职业发展机会要高出1.44分。荣誉奖励的得分仅为2.44分，体现了目前卫生服务人员对是否获得荣誉奖励偏好最低。
| 表3 工作行为影响因素排序的总体情况 |
不同专业的卫生人员工作行为影响因素排序结果显示，工作条件、收入水平、职业发展机会和福利均排在前五位(表4)。与护士和公共卫生服务人员相比，医生更看重工作条件，其次是收入水平，但得分相差不大；护士最看重经济因素，其收入水平和福利的得分均高于医生和公共卫生人员；公共卫生人员的收入水平得分低于医生和护士，职业发展机会的得分高于医生和护士。
| 表4 不同专业人员的工作行为影响因素排序比较 |
不同机构的卫生人员工作行为影响因素排序结果显示(表5)，县CDC的卫生人员更看重工作条件，其次是收入水平，其他基层卫生人员更看重收入水平。县CDC的卫生人员对职业发展机会的重视程度高于其他卫生人 员，村卫生室卫生人员对职业发展
| 表5 不同机构卫生人员的工作行为影响因素排序比较 |
机会的重视程度最低。乡镇卫生院、社区卫生机构和 村卫生室作为基层卫生机构，群众认可和尊重的影响对其工作人员非常重要，其中，与群众关系最密切的村卫生室工作人员尤为看重群众对其工作的看法。
从表6可以看出，工作年限是5年及以下和工作26年及以上的卫生人员把工作条件作为第一位的工作行为影响因素，工作年限在6~25年之间的卫生人员更看重收入水平。工作年限越长，对职业发展机会的重视程度越低，得分逐渐下降。工作年限低于6年的卫生人员对群众认可和尊重的重视程度没有排在前五位，随着工作年限的增长，群众认可和尊重的得分逐渐增加。
| 表6 不同工作年限卫生人员的工作行为影响因素排序比较 |
不同学历卫生人员的工作行为影响因素排序结果显示(表7)，本科及以上学历的卫生人员更重视工作条件，大专学历卫生人员更重视收入水平，低学历卫生人员对工作条件和收入水平同样重视。学历越高，对职业发展机会的重视程度越高。低学历的卫生人员对群众认可和尊重的重视程度排在第3位，其他学历的卫生人员排在第5位。
| 表7 不同学历卫生人员的工作行为影响因素排序比较 |
总体上，我国城乡基层和公共卫生服务人员对经济激励因素(收入水平和福利)的排序要高于非经济激励因素，但非经济激励因素中的工作条件、职业发展机会、群众认可和尊重这三个方面也显示出重要的影响。所有基层和公共卫生人员对于以荣誉为代表的精神激励偏好最低。相关研究验证了在工资较低的情况下，提高经济待遇对留住和激励卫生技术人员作用非常明显[4]，而福利作为一种非货币经济待遇，与收入具有同样重要的经济激励作用。在现阶段，基层卫生人员普遍处于低工资待遇与缺乏完善生活保障阶段，因此经济激励因素对基层卫生人员的工作行为具有重要的影响。有研究表明，工资低、缺乏保障导致乡镇卫生院的人才引进困难重重，同时人才流失不断加剧，对卫生院的人才队伍建设构成很大的挑战。[5]
根据双因素理论，收入水平、工作条件、福利水平属于外在激励，职业发展机会、群众认可和尊重属于内在激励，我国基层卫生人员更看重外在激励。相关研究也表明，农村基层卫生工作者除了看重经济收入外，还看重工作环境、生活保障，对外在激励的偏好大于内在激励。[6]
医生对于工作条件和职业发展机会的重视程度高于护士和公共卫生人员。机构所能提供的硬件和软件平台以及资源的可得性是卫生人员充分施展才能，有效完成服务职能，体现自我价值的基础条件，而医生的工作特征决定了其更需要依靠良好的工作条件。医生具有更高的职业发展需求和愿望。目前基层医生普遍存在职称晋升难的状况，在一定程度上影响到了基层医生的稳定性和工作积极性。
乡镇卫生院、社区卫生机构和村卫生室卫生人员对收入水平的重视程度高于县级CDC的卫生人员，其中村医对收入水平最为看重。村医身份仍旧是农民，缺乏福利保障，很多村医往往是家庭里唯一的经济支柱，能否获得足够的报酬，是他们不得不放在第一位考虑的要素，也是其努力工作，完成村卫生室基本医疗和基本公共卫生任务的最大动力。多年来，村医收入主要依靠医疗卫生服务收入，其中绝大部分是药品收入。目前，由于基本药物政策的实施和基本公共卫生服务的推行，村医的工作性质和收入结构发生了很大变化。对村医的基本药物政策补助和公共卫生服务补偿如果不到位或不足够，将对其工作积极性造成很大影响，目前部分地区村医队伍出现了后继无人的状况，值得关注。
群众的认可和尊重对基层卫生人员尤其是村医的影响提升到了很重要的位置。出现这一现象的原因主要有：第一，卫生人员需要通过群众的认可和尊重来增加工作成就感；第二，群众的认可和尊重是机构能否留住病人的一个重要因素；第三，近年来卫生人员对执业环境的担忧逐渐加重，强调群众的认可和尊重，是对自身安全的一种考虑。
学历越高，对自我的期望值越高，越希望自己能够得到进一步的提升和发展，因此对所在单位能够提供的工作平台和职业发展机会尤为重视。年轻人新入职，家庭负担较轻，考虑更多的是未来发展前景，因此一个能够提供良好工作平台和职业发展机会的单位更受青睐。要吸引高学历人才和优秀医学院校毕业生到基层工作，除了必要的薪资条件外，良好的职业发展平台和前景也非常关键。
根据以上讨论与分析，提出如下政策建议：(1)对基层卫生机构及公共卫生机构卫生人员的经济收入进行基本保障，发挥经济激励作用，尤其是对村医的基本药物制度补偿和公共卫生补贴要测算合理，补偿到位；(2)进一步加强基层卫生服务体系的硬件和软件建设，创造良好的工作平台；(3)争取基层执业医师考试政策优惠，如对执业医师考试合格线实行分级标准，降低基层卫生技术人员准入门槛，增加其对工作的积极性和归属感；(4)尝试增加基层卫生人员的职称评定名额并给予政策倾斜，增加卫生人员服务于基层的意愿；(5)加强对医务人员的职业保护，加强医务人员医德建设，提升医务人员的工作态度，并且增加对医务人员应急处理、沟通技巧、心理学等方面的培训，提升医务人员与群众沟通的能力；(6)制定相应的人才引进与培养计划，提供更多的晋升机会，吸引高素质人才和优秀毕业生到基层工作。
| [1] | 孟庆跃. 卫生人员行为与激励机制[J]. 中国卫生政策研究， 2010, 3(10)： 1-2. |
| [2] | 吴明， 阮云洲， 杨莉. 医疗服务提供者行为的经济激励方法及其作用分析[J]. 中国卫生资源， 2006， 9(4)： 156-158. |
| [3] | 代涛， 王小万， 何平. 医务人员激励机制影响因素研究[J]. 中国卫生经济， 2007， 26(12)： 41-44. |
| [4] | 袁蓓蓓， 宋奎勐， 孟庆跃. 卫生服务人员经济激励机制国际经验综述[J]. 卫生经济研究， 2010(10)： 32-35. |
| [5] | 漆光紫， 黄高明， 王盛， 等. 乡镇卫生院卫生技术人员流动特征分析[J]. 中国公共卫生， 2009, 25(7)： 891-892. |
| [6] | 侯志远， 孟庆跃， 袁蓓蓓， 等. 农村基层卫生人员激励偏好研究[J]. 中国卫生政策研究， 2010, 3(10)： 18-22. |
(编辑 刘 博)