静态框架说明公立医院改革涉及的范围、层次、方面、环节(套用医学术语，可以认为是公立医院改革的“解剖图”)。包括如下几个方面(图1)：

图1(Figure 1)

图1 公立医院改革的静态概念框架

(1)公立医院改革包括三个层次，即组织层次、产业组织层次和产业层次(从微观到宏观)。组织层次，即单个医院，包括体制机制和管理服务两个方面；产业组织层次，即医院之间的分工、合作、竞争等关系；产业层次，即所有医院组成的整体，包括结构、布局、层次等若干方面。在这三个层次中，长期以来被严重忽略的是产业组织层次，而本轮医改的重要成就之一就是把产业组织关系作为改革的一个层面提出来，纠正过去片面强调竞争的状况，强调要建立上下联动的分工协作机制(关系)以及横向的资源共享机制。在这个框架下，可以更加深刻认识中央提出的建立分工协作机制的内涵和深远意义，即改革指导思想的一个重大进步，从单纯强调竞争关系，到注意分工协作关系。

(2)体制机制方面可以进一步划分为三个层面。一是政府部门之间就公立医院的权力、责任和义务的配置，即管理体制；二是政府部门与公立医院之间权力、责任和义务的配置，包括治理机制、补偿机制、监管机制和调控机制四个方面；三是公立医院内部权力、责任和义务的配置，即运行机制。

(3)公立医院管理体制包括四个方面。一是中央与地方权责划分；二是同级政府部门办医权责划分；三是同级政府部门管理公立医院权责划分；四是公立医院举办权与医疗服务监管权划分。需要强调的是，在中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中，管理体制概念包括了治理机制的内容^[5]，在本文的概念框架中，将管理体制的外延作了限制，不再包括治理机制的内容，这样有利于精细分析和准确沟通。

(4)政府部门与公立医院之间存在四个机制。一是调控机制，指制定规划，通过经济杠杆和信息手段调控引导资源配置；二是治理机制，包括政府与公立医院之间权力划分，院长选拔任用、考核评价和激励约束等；三是补偿机制，即弥补成本的途径，包括财政补助和收付费的范围和方式；四是监管机制，即制定规范标准，加强信息披露，对行为、安全、质量、费用等的监督。其中，治理机制是公立医院特有的，其它三个机制既存在于公立医院领域，也存在于私立医院领域。

(5)运行机制包括医院内部的议事决策机制(主要涉及党政关系、院长和班子其他成员的关系、领导班子与职代会、职工的关系)、组织结构、人事分配制度和财务会计制度等。其中财务会计制度和人事分配制度是关键，前者影响医院的目标，后者影响医务人员的目标。

(6)管理服务，是医院领导团队在服务体系之中、在体制机制之下，运用政府赋予的权力和资源，组织医务人员提供服务，实现政府赋予目标的过程。管理服务是离公众最接近的环节，最为公众所关注；管理服务受到了体制机制的深刻影响和制约。

通过分析这个静态概念框架，可以得到如下结论：

(1)公立医院改革不局限于单个医院。改革涉及医院之间的产业组织关系，涉及公立医院的整个体系，即结构、布局、层次等内容，甚至公立医院与私立医疗机构之间的关系、公立医院和公立基层医疗卫生机构之间的关系；改革不仅仅涉及医院自身，还涉及政府内部部门之间、中央地方之间、不同政府职能之间的关系以及政府与医院的关系。所以，单个公立医院内部的改革，是公立医院改革的组成部分，但不是公立医院改革的全部，甚至不是公立医院改革的主要内容。

(2)公立医院改革整体上可以划分为三大领域。一是完善服务体系(结构性改革)，涉及公立医院的结构、布局、层次，涉及医院之间、公立医院与私立医院、公立医院与基层医疗卫生机构之间的产业组织关系；二是创新体制机制(体制机制改革)，包括三个层次六个方面的体制机制改革，即管理、治理、调控、监管、补偿、运行；三是加强管理服务(管理和服务创新)。在这三大领域中，第一个领域是宏观的，第二、三个领域是微观的。其中，体制机制改革是改革的核心，但不是改革的全部，完整的改革包括了体系改革、体制机制改革和管理服务改革。

(3)公立医院改革的实质是改革政府。三大领域中，完善服务体系和体制机制改革，基本都是政府的责任，而不是医院自身的任务。公立医院的责任主要在于，在政府设定的体制机制框架下、在服务体系中有效组织利用卫生资源，提供医疗服务，提高医院运行绩效，实现公共服务的最大化。体系、体制、机制、政策，都是政府的责任；医院就是管理责任，即提高管理能力、明确责任、加强管理的责任。

公立医院改革的静态概念框架，为我们剖析公立医院改革存在的问题提供了一个分析框架，具有如下作用：一是清晰地标示出现或存在问题的方面、环节或层次，即搞清楚“解剖位置”。事实上，目前关于公立医院问题分析的文章的一个重要问题，就是没有弄清楚“解剖位置”，其中一个典型就是混淆了“管办分开”和“政事分开”的关系。如果利用这一概念框架进行分析，则非常清晰，“管办分开”讲的是政府的两种职能(举办和监管)的关系，而“政事分开”指的是政府与公立医院之间的关系。二是为运用多学科理论分析公立医院改革提供了指南和桥梁。比如可以将产业经济学、产业组织经济学、制度经济学、管制经济学、行政管理学、法学、管理学等理论运用于公立医院改革，以及运用在哪些方面或环节，都比较清晰。

动态概念框架说明了公立医院改革的内在逻辑关系和因果关系(套用医学术语，可以认为是公立医院改革的“生理学”和“病理学”)，包括如下几个环节(图2)：

图2(Figure 2)

图2 公立医院改革的动态概念框架

(1)改革的目标。公立医院改革的目标是为了提高公立医院绩效，包括宏观和微观两个层面。宏观层面，绩效就是服务体系的完善，即资源配置效率和公平性的提高；微观层面，即公立医院微观运行绩效的提高，包括功能履行、安全、质量、成本、技术效率、回应性(或满意度)等。需要指出的是，微观运行绩效的提高与微观配置效率提高未必是一致的。改革不仅要考虑微观目的，更要考虑宏观目标。在一些情况下，微观绩效的提高可能以牺牲宏观资源配置效率为前提。比如，改善公立医院服务，如果没有分级医疗为前提，可能会导致更多病人从基层医疗卫生机构转移到公立医院，从而削弱基层医疗卫生机构，降低资源配置效率，提高医药费用。

(2)改革目标实现的两个中介。一是行为变化。没有行为变化，就没有绩效的提高。任何绩效的提高，都是以行为变化为前提和基础的。行为变化，对微观运行绩效有影响，对宏观资源配置也有影响。二是关系变化。关系的变化，主要是影响资源配置效率，也就是竞争和合作关系的不同，可以影响资源的配置效率。绩效改进都要通过行为变化和关系变化来实现，行为和关系不改变，绩效就无从改变。

(3)行为变化取决于内部和外部两方面的因素。内部是医院的目标和能力，外部是制度环境。制度环境既包括政府的有形之手，也包括市场的无形之手。内部因素，包括目标和能力两个方面，目标由运行机制决定(具体而言是人事分配制度和财务制度所决定的)，比如医院的收支结余能否分配，如果能分配，就是营利性的，如果不能分配就是非营利性的，两者的目标是不同的，前者是利润最大化，后者是服务最大化或成本最小化；能力，即管理和服务能力。体制机制的作用，就在于改变了行为和关系，其中运行机制影响目标，四个外部机制影响激励约束条件。

(4)政府的四种干预方式(治理、补偿、监管、调控)是否各自能够充分有效、协调一致地发挥作用，又进一步受到公立医院管理体制的影响。我国公立医院管理体制中，四种干预方式是高度分散的。调控机制，主要由卫生、发展改革、财政、物价、编制管理等部门行使；治理机制，主要由组织、卫生、人事部门行使；监管机制，主要由卫生、财政、价格、监察、审计部门行使；补偿机制，由财政、发展改革(价格)、人力资源社会保障部门行使。

通过分析这个动态概念框架，可以得到如下结论：

(1)改革本身不是目的，而是手段，不能为改革而改革。任何改革的最终目标都是为了提高公立医院的宏观绩效和微观绩效。例如，一些专家把公立医院实行法人化直接作为改革的目标，但是公立医院是否应该走法人化道路是应该论证的结论，而不是直接的起点。从国际比较研究中可以发现，公立医院可以采取预算制、自主化单位和法人化单位等不同组织形式^[3]，而目前主流的模式依然是预算制单位(政府部门)^[6]。

(2)行为变化是一个必经的中介。没有行为变化，就没有绩效的提高。由于绩效是行为的结果。绩效的产生可能会需要时间，这个时候可以观察是否发生行为变化，从而对可能的绩效结果做出判断。比如，如果体制机制改革没有导致行为的改变，则绩效的改变不可预期。

(3)管理和服务具有基础性地位。体制机制必须通过管理和服务发挥作用，否则就会出现“肠梗阻”，在特定情况下，管理和服务到位，可以在一定程度上替代体制机制的作用。只有良好的目标或体制，没有管理和服务能力的提高，依然不可能取得效果。往往专家和媒体更加重视体制机制改革，而百姓更重视立竿见影的管理和服务改革^[7]。因此，绝不能忽视管理和服务改革的重要性。

(4)对于体制机制改革的理解和取舍，必须以行为和关系改变、最终以绩效改变为评价标准。关于管理体制、治理机制、补偿机制、监管机制和调控机制的政策选择，必须以提高公立医院资源宏观配置绩效和微观运行绩效为衡量标准。

(5)必须注意到体制机制的内部转换、配合、替代和衔接关系。比如政府四个干预机制与内部运行机制的关系，一方面四个干预机制会影响制约运行机制，另一方面，四个干预机制与运行机制共同决定其行为变化；比如管理体制、治理机制与运行机制的关系，治理机制上联管理，下接运行机制，具有枢纽性的地位；要注意到同一层级的不同机制，比如竞争机制、购买机制、监管机制、调控机制、治理机制等五者的关系。如，补偿机制和监管机制具有相互影响，不同的补偿机制，对于监管机制的要求，从而监管的范围和内容都有所不同。