县医院综合改革首先要有明确的定位。作为县、乡、村三级医疗体系的龙头，县医院的总体定位应该是以适宜的收费水平提供常见大病的诊断治疗服务。对于大多数农村居民来说，到大城市医院看病和住院治疗极为不便，各种医疗和非医疗的费用很高。因此，除了发病率很低和治疗难度很高的疾病之外，县医院应该作为常见大病诊断和治疗的第一线，争取做到大病不出县。除此之外，县域三级医疗体系是我国人人享有基本医疗服务的保障，县医院采取的治疗方案应该注重成本效益，费用水平要同当地居民的收入水平和医疗保险保障水平相适应。

要做到提供适宜技术的常见大病治疗，县医院必须放弃逐利型运营模式，因此也面临两大挑战：一是改变医院逐利运营模式之后怎样保证效率不降。目前很多公立医院的运营模式是将医院的结余作为收入的补充，而且这部分收入在很多地区已经超过了正常工资。因此，医院对各个科室的管理也是同科室创造的结余收入相关。在这种激励机制下，医疗费用很难得到控制。当医院改变这种逐利的运营模式之后，激励机制以及运营效率是否会受影响是政府应该思考的问题。二是改变医院逐利运营模式后怎样保证医院技术水平的提高。要保证大病不出县，县医院首先应该在人才和医疗设备上达到一定的水平，因此必须要有足够的财力吸引优秀人才和更新设备。

世界银行出版的《医疗服务体系改革: 公立医院公司治理模式》是公立医院管理模式的理论基础。^[2]公立医院的行为主要受三个方面的影响:治理模式、支付方式和市场监管环境。这三部分之间关系密切，不同治理模式要求与之相匹配的支付方式和市场监管环境。如果按照政府对公立医院管理的紧密程度来衡量治理模式，最紧密的模式就是政府出资来办医院，最松散的模式是医院作为独立法人到市场上去经营。

不同治理模式对医院产生的激励是不一样的，Preker和Harding 提出了公立医院治理结构与激励之间的关系模型(图1)。当政府将公立医院作为一个部门直接管理(A点)，通过预算向医院拨款，政府对医院的服务内容、财务和资金使用控制最强，但是激励效应最差。随着政府不断地放权，医院的激励效应逐步增加，当公立医院被全部放到市场去经营时(D点)，医院具有最大的财务经营自主权，它的激励效应也达到最强。

图1(Figure 1)

图1 公立医院的治理结构与激励效应

但是，在公立医院的自主经营权不断增加的同时，政府对它的管理也从直接形式转变为通过法规完成的间接形式(例如独立法人模式)。而这种间接管理方式的有效性直接决定了医院治理模式的成败。例如，如果政府对医疗服务市场的监管不力，市场化的竞争会引导医院向趋利性的服务发展，与社会公益性相悖。要加强激励机制，让公立医院有更大自主权来完成公益性服务的必要条件是要有非常有效的监管系统和合理的支付制度。

概括起来，如果服务价格和药品材料市场等外部市场环境是比较完善的，政府对公立医院管理模式的选择主要考虑实现社会目标的最小成本。政府直接管理，目标容易保证，但医院内部缺乏自主性，运营效率不高，效率损失增加。如果给医院很大的自主权，医院会有很强的激励机制，效率增加，但又容易偏离政府的公益性目标，监管成本增加。从理论上分析，最优的模式是运营效率损失的边际成本等于监管增加的边际成本。

公立医院改革的基本理论主要考虑公立医院治理结构和内部管理模式，而我国公立医院是在扭曲的服务价格、不完善的药品材料市场和初级医疗保险管理水平下运营。因此，我国县医院的改革要充分考虑上述特殊因素，进行全面的综合改革，除了政府对医院的考核机制和医院内部的管理体制之外，还要解决药品材料的外部市场问题、改革医疗保险的支付方式和调整政府财政的补偿政策。

在分析县医院管理模式中最重要的一点是要认识到价格政策的必要性。目前，我国农村居民收入和医疗保险的保障水平普遍还很低，因此，县医院的服务价格短期内不容易调整，有些服务项目的价格要低于成本。在价格政策的约束下，政府必须对医院运营成本进行补偿，否则医院自筹资金就无法控制医疗服务的费用。

在放宽县医院自主经营的力度方面，我们需要考虑两个因素：一是我国县级政府的医疗服务质量监管手段和水平参差不齐，普遍比较薄弱，很多制度和法规也不完善，对现有法规的有效监管和执行的成本比较高。二是让医院自主经营需要在支付制度上进行改革，引导医院提供适宜的治疗手段。但是采用按病种或者按人头等各种支付方式所要求的信息和管理技术都可能超出了县医院的能力，如果达不到要求，各种选择性的行为会让重病患者不能得到合理治疗，医疗资源也并没有节省。

陕西省子长县通过政府增加对公立医院的财政投入和管理体制改革，显著降低了医疗服务的费用，转变了公立医院趋利的运营模式，从根本上解决了药品回扣的问题。子长县的成功经验为我国县医院改革提供了一个可供借鉴的案例。

子长县医院改革之所以能够成功，有四点值得政策制定者和学者反思：

(1)在选择公立医院治理模式时，必须充分考虑当地市场监管环境和支付方式的管理水平。如果外部条件不成熟，市场竞争的压力会迫使医院偏离公益性的服务目标。当间接管理(法规、监督)不能有效替代政府的直接管理时，由政府直接管理的效率损失可能会低于间接管理失灵带来的效率损失。忽略医疗服务市场环境的重要性，简单地讨论管理模式缺乏实用性。

(2)由于人口密度低，县医院提供的医疗服务项目中有一些专科项目缺乏经济规模，如果让营利性医疗机构进入，利润导向会促使医院选择性地提供经济效益好的服务项目，导致社会需求不能得到满足。即使是在非常强调市场作用的美国，老年医疗保险对人口稀少地区的医院在定价上也有一定的补偿。因此，在比较县医院和民营医院的效率时要充分考虑规模效益与选择性的问题。忽略具体服务的内容，简单地比较运营效率缺乏客观性。

(3)政府对公立医院的财政补偿要有长期和短期之分。作为出资人，医院的发展可以是政府长期投入的项目，其它类型都应该是过渡性补偿。子长县对人员经费和药品零差价补偿的主要是因为医疗服务价格调整会直接增加个人的医疗支出。 随着政府对医疗保障体系的不断投入，医疗服务的价格可以逐步与成本接轨，增加部分由医保吸收，个人支出部分维持不变，同时削减对医院的短期补偿，逐步过渡到由医保购买医疗服务的框架上来。

(4)医改必须从根本上解决医生收入与医疗收入挂钩的问题。收红包、药品回扣以及根据科室收入来决定奖金都会带来医患之间的利益冲突。由于这项改革直接涉及医生的利益，解决不好会影响医生的积极性。子长县的改革实践证明去除药价虚高的不合理部分是可以通过财政补偿解决的。但是财政补偿的随意性比较大，应该作为短期过渡政策。从长远看，医生的积极性必须由正常的收入分配制度来保证。