, 黄金星3, 刘云云1, 向小曦1, 王洪涛1, 唐玉清1, 陈宇3, 张新平1
2. 湖北科技学院基础医学院 湖北咸宁 437100;
3. 湖北省卫生厅 湖北武汉 430030
, HUANG Jin-xing3, LIU Yun-yun1, XIANG Xiao-xi1, WANG Hong-tao1, TANG Yu-qing1, CHEN Yu3, ZHANG Xin-ping1
2. School of Basic Medical Science, Hubei University of Science and Technology, Hubei Xianning 437100, China;
3. Health Department of Hubei Province, Hubei Wuhan 430030, China
卫生部统计数据显示，基本药物制度自2009年实施以来，由于基本药物实行省级集中招标采购和“零差率”销售，基本药物在基层医疗机构的销售价格较制度实施前平均下降约25%。[1]而实行基本药物零差率销售后，财政补助政策能否落实是基本药物制度是否能够可持续实施的关键。如果补偿资金不能及时足额到位，基层医疗机构就难以正常运转，基本药物制度就难以持续推行。因此，本文以湖北省为例，对基层医疗机构财政补偿进行初步分析，评价基本药物制度实施后的财政补偿变化情况，了解目前财政补偿中存在的关键问题，并提出改进方案，以期为进一步完善基本药物制度，实现基本药物制度在基层医疗机构的可持续发展提供参考依据。
采用现场调查法收集湖北省实施基本药物制度的75家政府办基层医疗机构2009—2011年的总收入、业务收入及财政投入情况，所获资料运用Excel2003进行分析。根据实施基本药物制度的时间先后顺序将75家抽样机构分为三批次：第一批(34家)实施基本药物制度时间为2010年1月，第二批(19家)于2010年12月开始实施，而第三批(22家)则于2011年5月开始实施。
通过与政府官员(卫生部门、财政部门等)、基层医疗机构管理人员、研究机构、医务人员代表等共计30人进行深入访谈，了解实施基本药物制度的基层医疗机构的补偿政策、存在的问题及改进的建议等。
2009—2011年，湖北省75家基层医疗机构的平均财政补偿收入在2009—2011年间呈现逐年升高的趋势，其增长幅度远大于机构平均总收入的变化幅度；机构平均业务收入增长幅度相对较小。财政补偿收入占总收入的比例从2009年的25.23%升至2011年的36.27%，增长幅度十分显著。业务收入占总收入的比例呈逐渐下降的趋势(表1)。
 | 表1 湖北省75家基层医疗机构2009—2011年收入基本情况 |
调查结果显示，各批次基层医疗机构财政补偿在基本药物制度实施初期显著增加。第一批机构2010年的政府财政补偿较2009年有显著提高，增长幅度高达72.29%，而2011年的财政投入与2010年基本持平，仅略有增加；第二批机构在2009—2010年间的财政补偿也略微增加，变化幅度不大，但2010—2011年则由84.24万元迅速上升至125.28万元，增长幅度达到48.72%；第三批机构的政府财政补偿变化趋势与第二批机构基本类似(表2)。
| 表2 三批次基层医疗机构2009—2011年财政补偿收入基本情况 |
从财政补偿收入占机构总收入的比例来看，各批次机构在2009—2011年间的变化趋势与政府财政补偿的变化趋势类似，即第一批实施机构的财政补偿收入占总收入的比例在2010年显著上升后基本保持稳定，而第二批和第三批机构在2009—2010年间变化不明显，但到2011年则有较大幅度上升(表2)。
调查结果显示，三个批次中，近三年财政补偿逐年增加的机构数量没有增多趋势，少数机构财政补偿有所减少。2010年与2011年财政补偿及其占总收入比例分别较去年同期上升的机构数均占所在批次机构总数的50%以上；而从近三年变化趋势来看，2010年财政补偿及其占总收入比例上升的机构数量在2011年出现下降，说明三个批次中基层医疗机构财政补偿并未实现持续增加，部分机构财政补偿减少，如2011年75家基层医疗机构中42家出现财政补偿增加，较2010年减少了18家(表3)。
| 表3 三批次基层医疗机构各类收入变化情况 |
为了反映财政补偿的实际绝对值，本研究选取了按机构医务人员人头月均补偿金额这一指标进行分析。表4可见，人头月均补偿金额偏低，76%的机构低于2 000元，远不及所调查机构职工的月平均工资水平2 819.10元。
| 表4 2011年按机构人头月均补偿金额分布 |
实施基本药物制度之前，药品收入为基层医疗机构总收入的主体。实行基本药物零差率销售后，基层医疗机构的业务收入受到了很大的冲击。因此，对基本药物制度进行合理的财政补偿，不仅是政府责任在公共产品领域的体现，也是维持基本药物制度可持续性的必要保障。自2009年基本药物制度实施以来，湖北省对基层医疗机构的财政投入逐步增加，与2009年对比，2011年财政投入占机构总收入的比例增加了11.04%。对75家基层医疗机构的财政补偿金额从2009年的116.69万元增加至2011年的226.91万元，增长幅度达94.46%。不同批次机构的财政补偿显示，在基本药物制度实施初期，各批次机构的财政补偿显著增加；此后，大多数机构能维持一定的稳定水平。
目前在大多数地区，财政投入是基本药物制度补偿的主体。财政投入不足及财政压力巨大成为目前基层医疗卫生机构补偿机制存在的关键问题。[2]2008年全国药品费用总支出为6 202.4亿元，按照全国30%的基层医疗卫生机构推广使用基本药物、使用比例70%、加价率15%估算，各级财政全额补偿需投入170亿元左右。 [3]然而，实际情况是，基层医疗机构实行零差率后应补贴的数额被严重低估，基层医疗机构的药品加成率远超过国家规定的15%，有研究指出，药品收入占总收入的比重高达60%~70%。[4]如果补偿全部由政府承担，政府财政将面临严峻挑战。目前，我国基层医疗卫生机构的经费投入以地方财政为主，导致地方财政压力大。研究表明，部分地区配套基本药物制度及医改其他四项任务的资金已占当年地方新增财力的50%以上。长期下来，地方政府对基本医疗机构的财政补偿将难以维持，最终影响地方政府财政补偿的积极性和基本药物制度的可持续性。
调查结果显示，2011年湖北省政府投入占机构总收入的36.27%，这与相关研究对宁夏基层医疗机构调查的财政补助占机构总收入的32％、占人员工资支出的68％的结果基本一致[4]。从政府投入比例来看，该补偿水平不高。对基层医疗机构财政补偿变化的进一步分析显示，财政补偿下降的机构数量的比例有所增加，提示部分机构财政补偿水平不足。将各机构的财政补偿金额按每月平摊到每个医务人员身上，近一半的机构补偿水平在1 000元/人以下，76%的机构补偿水平低于2 000元/人，远低于被调查机构医务人员的平均月工资，这说明绝大部分的人员经费需要通过业务收入来赚取。
调查中发现，基层医疗机构全部配备使用基本药物和执行零差率销售后，其收支和发展出现一些问题。有的机构出现亏损、收不抵支现象；有的机构在职人员收入减少，工作积极性下降，出现人才流失现象；有的机构反映接诊病人越多反而亏损越严重；少数机构甚至连续几个月欠职工工资。由于政府补助不足，基层医疗机构只能通过增加医疗服务收入及药品收入来维持人力资源的收入，在基层医疗机构的医疗服务能力低下的情况下，将以药品收入的增加为主[5]，这样会导致新一轮诱导需求和“以药养医”的出现，将影响基本药物制度价值目标的实现。
随着基本药物制度实施的深入，财政补偿过程中的一些问题也逐渐暴露。对医疗机构管理人员和医务人员的访谈发现，财政补偿的具体操作存在一些问题，财政补偿过程有补偿不透明的情况。例如，多数基层医疗机构管理人员反映，财政拨款中人员经费、公共卫生费用补偿和基本药物“零差率”销售补偿等补偿经费混在一起，无法区分经费具体来源。财政补偿的不透明不利于政府财政补偿的落实与监管，可能导致补偿数额的相对减少。这些问题的发现，说明我国基本药物制度的推行已经进入“深水区”，会陆续出现许多有待解决的问题。
基本药物制度本身是合理的，目前，全球有156个国家制定了基本药物目录。我国在短时间内成功展开如此大规模的药物制度改革，世界上没有任何一个国家能与之相比。成就包括基层医疗卫生机构在较短的时间内转换了运行机制，一定程度上治理了“以药养医”的弊端，回归了公益性，基本药物制度取得了预期的效果，制度设计方向正确，符合我国国情及百姓利益。但因部分地方财力弱，客观上造成补偿不到位的问题。因此，完善补偿机制的原则包括以下几方面：一是在支付方式改造的基础上建立补偿机制；二要花钱买效益，与政府可持续的支付能力相匹配，并着眼当前、解决长远，建立常态化的补偿机制；三是补偿的标准不能过高，要符合国情；四是补偿方式要创新，一方面引导社会资本能提供优质医疗服务，另一方面通过购买服务对基层医疗卫生机构进行重点补偿[6, 7]。
所以，下一步建立长效补偿机制，要根据相关政策，结合财政投入过程中出现的问题及各地试点经验，提倡多渠道补偿，通过综合配套改革措施来保证基层医疗卫生机构正常运行，推动实施国家基本药物制度。
建立合理的补偿机制是基层医疗机构持续推行基本药物制度的关键。除落实按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员培训和离退休人员经费外，政府要逐步提高基本公共卫生服务经费标准，核定一定的额度作为专项补助补偿给基层医疗卫生机构由于实行药品“零差率销售”而减少的药品收入，从而保证基层医疗卫生机构获得稳定的收入来源。同时，为减少财政部门的压力，又能调动基层医疗机构的积极性，建议基层医疗机构在职人员的绩效工资和日常运行成本支出由业务收入补偿。[8]
按照现行体制和财政投入政策，基层医疗卫生机构的经费投入责任，主要由县(区)级财政承担。在我国财政收入向中央集中，县级财政财力十分有限的情况下，落实地方财政投入困难。随着基本药物制度的推进，基本药物制度的覆盖率将逐渐增高，基层财政支付比例过高，将造成地方政府对基本药物制度长期实施信心不足，为政府补助的可持续性和稳定性带来隐患，也不利于整体医疗卫生体制改革的推进。因此，应加大中央和省级财政对基层医疗机构的投入。
中央财政应对基层实行基本药物制度、取消药品加成，推进综合医疗改革等给予一定的补助，并调整医疗卫生专项资金的分担机制，以减轻地方的财政支出压力。同时，对财政困难的地区和县，中央财政予以适当倾斜，建立和完善县级基本财力的保障机制。
通过医保基金给予基层医疗机构合理补偿，有利于解决财政单家补偿财力无法承受的不可持续问题，进一步增强补偿机制的稳定性和可持续性。因此，为确保国家基本药物制度在基层医疗机构的持续推进，卫生行政部门要与医保、物价等其他相关部门协调，抓紧总结各地近年来试点经验，结合基金收支预算管理加强总额控制，探索医保总额预付制，在此基础上，结合开展门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病保障按病种付费，从而充分发挥医保支付方式对医疗服务行为和药品费用的监督制约作用。
各级财政、发展改革、卫生、人力资源和社会保障等部门要加强对政府卫生投入资金分配及使用情况的监督管理，确保卫生投入资金按合法、科学、公开、公正、规范、透明的原则进行分配，同时建立健全监测评估制度，保证评估结果及时公开，接受全社会的监督，从而提高资金使用效率。
| [1] | 卫生部：基本药物价格平均下降约四分之一[EB/OL]. (2011-10-28) [2012-03-20]. http://news.xinhuanet.com/health/2011-10/13/c_122151102.htm. |
| [2] | 黎石宝. 探讨实施国家基本药物制度面临的难点问题[J]. 中国药房, 2010, 21(32): 2999-3000. |
| [3] | 地方财政叫苦 基本药物补偿机制面临“大考” [EB/OL].(2010-03-01) [2012-03-20]. http://henan.people.com.cn/news/2010/03/01/459036.html. |
| [4] | 陈国儒, 李江峰, 王实诚. 基本药物制度实施在使用环节面临的主要挑战[J]. 中国卫生经济, 2010, 29(11): 69-70. |
| [5] | 郎颖, 李林贵. 宁夏银川社区卫生服务机构药品“零差率”财政补偿机制探讨[J]. 中国药房, 2010, 21(36): 3374-3376. |
| [6] | 刘高伍, 刘滨, 刘华林, 等. 武汉市社区卫生服务机构基本药物使用现状[J]. 中国卫生经济, 2009, 28(7): 63-65. |
| [7] | 于风华, 孟庆跃, 王健, 等. 基本药物零差率销售对乡镇卫生院经济补偿的影响研究[J]. 中国卫生经济, 2011, 30(1): 42-44. |
| [8] | 王晓蓉, 皮星. 基层医疗卫生机构实施基本药物制度的补偿机制探讨[J]. 中国卫生经济, 2011, 30(9)： 27-28. |
(编辑 薛 云)