2009年4月6日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“意见”)在万众瞩目下正式颁布。新医改意见之所以受到瞩目主要有三个原因：首先，医药卫生体制改革关乎全体公民的福祉。第二，在新医改意见颁布以前，医药卫生领域存在的种种问题已经严重影响了我国医药卫生事业的发展并成为我国政府改善民生问题的桎梏。[1]公众期望新医改意见的出台能够切实解决这些问题，而不是重蹈从前有政策无根本改善的覆辙。第三，新医改方案的形成是多方参与的结果，这集中反映在行政官员、行业专家和普通民众的意见都在大众传媒的平台上得到了比较充分的表达[2]，因而新医改方案被赋予了从程序到内容都符合民主决策的意蕴。如果新医改意见能够成功实践，这将成为各方为改善民生而参政议政的最佳动力。因此，各方对新医改意见的出台和实施成效都给予了期望。那么新医改究竟进展如何及公众通过什么样的方式来了解新医改的成效呢？本文认为，大众媒介作为人们日常获取信息的最主要渠道，将不同程度地影响人们对新医改实践的认知[3]，并且大众媒介在报道、监督和提供各方话语平台的过程中更加全面地呈现了新医改的实践，因而大众媒介的报道是研究新医改实践成效的重要依据。因此，本文选取大众媒介对于新医改实施情况的报道作为研究对象，试图探清大众传媒镜像中的新医改实施成效，进而对各方期望予以回应。
在医药卫生体制改革方案形成的过程中，各方已经对医药卫生领域存在的种种错综复杂的问题进行了深层次的剖析，最终形成的解决方案以“四大体系和一项制度”在新医改意见中得到落实。意见还对这一解决方案的实施进行了细化，提出在2009—2011年完成对应于“四大体系和一项制度”的五项重点改革，即加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。这五项重点改革是新医改阶段实施的着手点，也构成了媒介报道新医改过程中的议题框架。然而各项改革都不是一蹴而就的，尤其对于医改这个世界性难题，必然需要对其中出现的问题进行反思与修正，因此媒介对新医改实践的报道就不能仅停留于议题的分类呈现[4]，还需要对每项重点改革进行纵向深入报道。所谓纵向深入报道是指不仅要满足公众对于新医改实践进展的知情权，还要对实施过程中凸显出的问题进行批评和监督，进而为各方提供分析及解决问题的平台[5]，最终推动新医改这一公共政策的实施。综上，议题分类与纵向深入报道的叠加能够从更大程度上满足公众对于新医改实施的知情权，所以在纵向深入式报道的框架下考察2009—2011年每一项改革的具体实施便构成了本文最终的分析框架。
为了比较全面、系统地考察不同性质、不同受众定位的媒体对新医改实践的报道，本文选取了《人民日报》、《经济观察报》、《中国青年报》、《京华时报》四家报纸作为研究对象。《人民日报》是作为党政机关报之首的全国性日报，宣传党和国家大政方针是其最主要的使命，在此次新医改实施的过程中主要对医改阶段性成果进行了正面的宣传；《经济观察报》为财经类全国性周报，以更深入地诠释政策和提出建设性意见为己任，针对新医改实践出现的种种现象和问题进行了深入的分析和探讨；《中国青年报》是服务于青年群体的全国性日报，着力引领时代精英推动社会改革和进步，在新医改实施过程的报道紧密联系青年群体；《京华时报》是服务于广大北京市民的综合性都市日报，在新医改实施的报道中充分发挥了服务和监督的作用。总体上，这四份报纸从媒体立场、读者的分布地域和信息诉求方面具有差异性，在同类报纸中又具有代表性，因此在新医改报道中发挥了不同的作用。[6]与此同时，鉴于这四种报纸在新医改方案形成过程中的影响力，众多研究者都对这其中的医改议题给予了关注，本研究也是顺延了这一发展思路，力图对前人的研究有所延续。
研究采取内容分析和文本分析相结合的方式，以2009—2011年五项重点改革直接相关的报道为分析单位。样本抽取采用两种方式：对于《经济观察报》这份周报，采取自2009年4月7日—2011年12月31日138期全部抽样的方式；对于其它三种日报，为了与《经济观察报》相比较，同时又为了避免每星期之内内容的同质化，特以8天为样本间距，从2009年4月7日—2011年12月31日的所有报纸中抽取121期作为样本。
自2009年4月新医改意见颁布至2011年底新医改意见部署的第一个阶段性目标结束共历时33个月。在这期间，媒介对新医改实施的报道呈现出报道频率高，重视新举措，议题指向鲜明，官员、医卫人员掌控更多话语权的特点。
根据抽样原则，共获取505篇报道，其中《人民日报》报道篇数最多(155篇)，平均每天报道数量达到1.28篇；《京华时报》和《经济观察报》紧随其后，平均每天1.19篇和1.07篇(表1)。另外，遇到重大事件报道数量急剧上升，以新医改意见出台为例：在新医改意见刚出台的第二天(《经济观察报》为意见出台的第二周)，《人民日报》刊载了6篇关于新医改的报道，其它三份报纸也达到4篇。总体上，大众媒介对于医药卫生体制改革给予了足够重视，呈现出高频度报道的特点。这反映了大众媒介对于医改议题重要性的充分把握；另外，医改实践的动态性为大众媒介进行连续性报道提供了可能性，同时，由于医改实践中的重点、难点问题不断凸显，也使得媒介不断集聚报道焦点于医改议题之上。
 | 表1 四种报纸抽样统计 |
新医改意见出台以后，对于意见中的新举措，媒体给予了高度的重视。例如《人民日报》在2009年4月7日一篇题为《新医改新亮点》的报道中对于医改中的新举措进行了集中的提炼和解读。这些新举措包括理念上的创新——把医疗卫生体制作为公共产品向全民提供；重大突破——“全民医保”将从根本上改变“病无所医”的局面；重要目标——促进城乡居民逐步享有均等化基本公共服务；招标采购——建立健全国家基本药物制度，让百姓吃上廉价、安全药；回归公益——完善公立医院补偿制度，逐步解决“以药养医”问题，增设药事服务费。[7]这些新举措之所以会成为媒体报道的“新宠”，不仅在于媒介对于新闻及时性的价值把握，更在于这些新举措将成为五项重点改革中的指导原则、着手点和目标规划，公众寄希望于以这些新举措来解决问题，因此便于与后续媒介监督和对解决方案的纵向深入报道紧密相连。如在增设“药事服务费”这项举措的报道上，媒介在试点医院的改革中大量报道了这种旨在提升医生诊疗积极性的新补偿模式，并探讨其能否治愈以药养医这一公立医院改革的痼疾及完善这一举措的可行方案。
从媒介报道的议题选择来看，呈现出指向鲜明的特点。以意见部署的五项重点改革为基本分类标准，又加入医药卫生总体制度路径的议题和其它一项议题(与医疗改革相关，但非上述六项议题)来对议题进行分类统计，发现公立医院改革的议题居首位，共206篇报道，第2位是公共卫生服务均等化议题，第3位是基本药物保障制度(表2)。呈现这样的报道趋势基本符合了改革的基本情况，也直指改革的重点和难点问题。公立医院改革和基本药物制度规范一脉相承，是医改过程中最难治愈的症结——破除“以药养医”的利益链意味着切断公立医院生存的物质保障，但无所作为就会进一步恶化由药价虚高引起的“看病贵”问题。正是两项改革联动过程中矛盾的无处不在，使得对这两项议题中涉及到的改革试点可行性分析、试点成果、是否具有推广可行性的报道丰富且具有持续性。公共卫生服务均等化报道数量比较多则与一些突发性公共卫生事件有关，例如甲流爆发到持续性的疫情防控，蜱虫病致死，血铅超标引起的局部检测的普及等。对于基本医疗保障体系和基层医疗卫生服务体系的完善，由于在各级政府落实医保财政补贴和基层医疗卫生体系的投入以后，人民普遍享受到了医改的福利，因此各方鲜有争议，报道篇幅也相对比较少，且侧重于宏观数字的增长。
| 表2 按照议题对四种报纸报道进行分类统计(篇) |
从报道的消息来源看，媒介报道中大量出现对试点医院所在城市的医药卫生行业主管领导的采访和官方、专家对政策的解读，而对普通民众采访的较少，且被访者多作为事件性报道中的苦难诉说者。本研究统计了被采访对象话语被直接引用的消息源，并把消息源分为官员、专家、医卫人员、医药厂商、民众五类进行统计。根据统计显示，话语被直接引用最多的为官员，其次为医卫人员、专家(表3)，即对医药卫生体制改革具有决策权的话语占据了媒体报道消息源的大部分比例。这与医改报道过程中重视政策解读的报道指向有关。中共中央、国务院关于新医改的指导意见出台以后，各地政府和相关部门加紧制定具体实施细则，在政策不断完善的过程中，官员、专家和医院方对政策进行解读是造成这种情况的一个重要原因。但其中也有部分消息源对应于官方和医院为试点改革进行的宣传，这与任何改革中的政绩公关鲜有相异。与之相对，普通民众作为消息源出现的相对较少，即使有意见发表，也难以形成左右再次决策的参考性意见。普通民众之所以较少作为消息源出现，某种程度上是因为新医改的最终指导性意见已经尘埃落定，决策部门不再需要普通民众的大量“进言”。与此同时，医改成效最终由普通民众来体验，所以普通民众倾向于成为反映问题的消息源。
| 表3 按照消息来源对四种报纸报道进行分类统计(篇) |
如上文所述，为了充分满足公众对新医改实施成效的知情权，媒介需要对新医改实施过程进行监督。下文将在简要概括每一项改革取得的基本成就的基础上集中指出媒介监督报道中凸显出的问题。
此项改革旨在加大医保覆盖范围和提高医疗保障水平，最终解决“病无所医”的问题。在大众媒介的报道中，尽管各地在推进基本医疗保障制度建设过程中的实际情况有所不同导致推进速度各异，总体上各地都先后按照新医改的意见积极推行医疗保障制度的建立，让更多人享受到了医保带来的福利。但在这一过程中，由媒介直接或间接指出的一些问题仍然不容忽视。首先，在未被医保覆盖的人群中，贫困人口仍居大多数。这些人大多维持着刚过低保线的生活标准，无法享受到对贫困人口的特殊补助制度。其次，由于医疗保障制度建立在户籍制度的基础上，这导致流动人口对各地报销标准不一和程序繁琐的问题意见较大。再次，媒介还在医保制度建立过程中曝光了一些医院为牟利骗取医保的现象，这从侧面反映医保制度建立过程中的执行与监管漏洞。
众所周知，以药养医是造成药价飙升的重要原因，所以为了彻底打破“以药养医”的利益链，此次医改采取了建立国家基本药物制度和取消医院药品加成的联动措施。但由于相关配套措施——公立医院改革的财政补贴难以到位，以药养医的利益链无法从根本上破除，使得基本药物制度的建立和推行受阻。首先，早在新医改意见颁布之时，有关部门就表示将在2009年4月底公布国家基本药物目录，可据《经济观察报》对目录的追踪，由于各方利益难以平衡，基本药物目录的公布被推迟到6月。其次，药品招标采购过程中，相关利益方抬高招标价格的现象依然存在，与此同时，基本药物目录中部分低价药的药品质量问题也被报道。
新医改意见针对轻预防重治疗、医疗资源分配不合理及医患供求矛盾等问题提出健全基层医疗卫生服务体系。方案指出通过加大对农村地区和城市社区的医疗卫生服务机构的投入，形成分级诊疗制度。从加强预防开始，进而改变“小病大医”、医疗服务供不应求的现状。但这是建立在城乡二元结构对立基础上的改革，其固有矛盾也导致此项改革也存在一些问题。在这一体系的建立过程中，媒体主要报道了硬件和软件两个方面的问题。硬件问题是各级政府对城乡基层卫生机构的投入较少。在软件方面，媒介针对加强基层人才队伍建设揭示了一些问题：虽然相关部门加大了对基层人才队伍的培养和政策倾斜的力度，但城乡二元结构的对立使得基层依然留不住卫生人才，并且高校培养的医生类型与基层医院的需求不匹配。除此之外，医保制度的建立在短时间内释放了潜在的看病需求，这进一步加剧了基层医疗卫生服务机构医患间的供求矛盾。
媒介对各地逐步完善并执行公共卫生服务均等化的具体政策进行了报道，尤其重视政策向妇幼残弱群体、重大疾病群体以及偏远地区贫困群体倾斜的选题。但在具体政策落实的过程中，媒介也对公共卫生服务中存在的问题进行了报道，如由于政府财政投入不足，部分妇幼保健院为了生存发展走上了重妇科轻儿科的道路，致使小儿就医需求远无法得到满足。这些问题的出现彰显公共卫生服务体系需要进一步完善。
如前文所述，基本药物制度建立与公立医院改革一脉相承，只要补偿机制未得到合理、根本性的转变，公立医院就难以摆脱“以药养医”的发展模式。在媒介的报道中，尽管有媒体对公立医院改革试点取得的阶段性成果给予了正面的肯定，但也不乏对改革存在问题的报道。对公立医院改革存在问题的报道主要包括：医生多点执业的审批程序繁琐及医疗事故责任承担不明确；药事服务费可能会加重患者就医负担；公立医院规模不断扩大，对医生“大处方”监管不力；医疗事故多发，医患纠纷不止；由于医患供求矛盾没有得到根本性地解决，挂号难问题一直无法根治。虽然这些问题不能直接衡量公立医院改革的成效，但至少说明改革中还有相当一部分问题没有得到解决。除此之外，尽管部分地区在公立医院改革试点过程探索了一些实践经验，但尚未发现一种值得全面推广的改革模式。因此，虽然大众媒介并未按照指导意见中每一项指标来严格监督公立医院改革的成效，但从报道中暴露出的问题来讲，公立医院改革依然困难重重。
由于以药养医被普遍认为是医药卫生体制改革的最主要障碍，因此，大众媒介中关于问题解决的报道主要集中于基本药物制度建立和公立医院改革两项议题，下文将各方意见(主要来源于专家、官员和媒体记者，普通民众未涉入其中)在大众媒介上的表达拆解成限制药价和完善公立医院补偿机制两个部分来进行分析。
对于药价虚高及如何解决这一问题，大众媒介的报道基本呈现了两种分析方式，一是从药价虚高的不同环节寻找原因，二是从政府和市场扮演的不同角色找原因。总体上，各方都提出了相对比较完整的执行和解决方案。
从流通中的不同环节找寻原因的过程中，有意见认为，药价虚高源自招标环节出了问题。在招标过程中，各利益相关方以比较隐蔽的方式共同抬高价格，所以解决办法就是使招标环节透明化，能够接受公众的监督。有专家对此提出更具体的意见，即建立药品招标采购的电子信息化平台。也有意见指出，药价虚高出在医院流通这个最后定价环节。由于医院具有对药商与患者双向垄断的地位，所以在采购与销售的环节都能以垄断价格获利。针对这一原因的阐释提出两种解决办法，可以用按人头或者按病种收费的方式激励医院自觉节省成本，也可以使政府部门放松对医疗市场的管制，进而引入更多民营机构和连锁药店的竞争，最终降低药价。
由政府主导解决药价虚高的意见认为，只要完善药品采购和医院流通环节的配套实施方案并加强对这些方案执行的监督，尤其要减少配送的中间环节，就可以限制药价。当然为了保障实施，必要时也可以采取强硬的行政手段。而市场主导派对药价虚高的原因分析时指出，一切都根源于政府规定的15%的药物加成指标。因为有了这一强行规定后，医院为了获取最大利润，只能采购高价药，这一做法不仅在大城市的公立医院盛行， 而且也向基层医疗卫生服务机构蔓延。要应对由政府药品加成规制引发的药价虚高问题，最直接的办法就是由医院自行定价，政府只规定最高限价，并配以医疗保障机构向医院打包采购医药卫生服务的付费模式——采购之前已定价，医院为了获利只能自觉减少用药从而降低成本。
与限制药价不同，各方对于如何完善公立医院补偿机制的讨论多是建立在具体改革试点实践的基础上，所以报道中多为评论，提出可行性的方案较少。另外，这一部分问题也基本未涉及政府与市场谁来扮演主导角色的讨论。
新医改意见中，主要强调了政府财政补贴、增加药事服务费两个补偿渠道。各地公立医院改革也是按照这个思路来执行的，如深圳取消药品15%的加成，不足部分全部由政府补贴。对此，除了卫生部对这种下大力度的做法表示肯定以外，其他分析都表示这样建立在地方政府雄厚财政基础上的做法不具有可推广性，而且对公立医院的补偿是长期的补偿，深圳市政府能否持续执行这一补偿行为也是未知数。除此之外，虽然出现一些公立医院通过体制改革的方式来吸纳社会资本，但绝大多数公立医院依然采取依赖政府补贴的办法来支持运营，但政府补偿往往又不到位，所以最终又回到药品加成的补偿机制。而针对增设药事服务费、调整部分技术服务收费，也有分析指出，在减少药品加成的基础上增收服务费用，这无异于把服务费变成又一项过度医疗的合法化凭证，而且有些试点中出现了药价未降、服务费反涨的局面。针对以上开源均未彻底解决公立医院补偿难题的状况，有部分意见认为，一方面可以在节流上做文章，即医院加强自身管理，完善成本核算制度，从而降低医院的运营成本；另一方面，与市场主导解决药价虚高问题的看法一致，通过医保体系向医院打包购买卫生服务的方式使医院自觉降低运营成本。但综合起来开源与节流都不能完全补偿公立医院消除药品加成的损失，所以如何完善公立医院补偿机制的讨论在大众媒介提供的意见平台上留下了开放式的结局。
通过对纵向深入式报道框架下每一项改革进展的分析可以得知：大众媒介在新医改实践的报道中表现活跃——及时跟进了每项改革的进展，并对方案实施过程中的重难点改革进行了突出报道、监督和提供了解决问题的意见平台。总体上媒介镜像中各地都按照新医改意见的指导积极推进了各项重点改革。在健全基本医疗保障制度、健全基层医疗卫生服务体系和促进基本公共卫生服务逐步均等化方面，尽管还有问题存在，但总体上取得的成效比较显著；国家基本药物制度的建立和公立医院试点改革方面则矛盾比较突出，集中表现为基本药物制度推行阻力大和公立医院补偿难以到位等问题。面对这些问题，各方均表现出了比较积极的讨论态度，但讨论大部分都是在新医改意见的既定框架下进行。同时，大众媒介的报道中也不乏分析五项改革联动成效的内容：由于最核心的公立医院改革没有取得实质性的进展，所以医疗保障体系解决“看病贵”问题的成效就被大打折扣；没有完善公立医院的补偿问题，药价也难以得到根本的控制。因此，要解决医药卫生体制改革中深水区的问题依然任重而道远。
除此之外，需要特别指出的是，本文由于篇幅的原因，仅分析了媒介镜像中的新医改实践。但大众媒介从来都不是被动、简单的记录者，媒介通过新闻生产的方式也间接地参与了新医改实践。在新闻议题的呈现过程中，媒介身处的社会结构及各种社会力量都会对媒介产生作用。[8]某一事件被报道，除了反映它具有新闻价值之外，也显示了一系列复杂、主观的筛选标准。[9]所以基于媒介呈现的特殊作用，我们在看待媒介镜像中的新医改成效问题中也不应忽视大众媒介在形成公众认知中的构建作用。
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(编辑 刘 博)