新医改通过一系列政策文件和改革试点，短期内促进了我国社区卫生服务的快速发展。社区卫生服务改革的制度供给是通过政府自上而下推进的，而服务需求则是由居民基于自身健康状况的理解自下而上的传达。改革过程中如何清晰界定服务功能，准确地把握居民需求，通过服务模式的转变来实现供需匹配十分困难。因此，为准确把握并满足随着经济发展而不断提高的社区居民的医疗卫生服务需求，社区卫生服务模式必须从传统的“坐等医疗”转向深入社区，开展家庭责任医生服务。

目前我国家庭责任医生制度发展面临的主要困难与问题包括：由于医学教育体系的相对滞后，全科医学人才培养远远不能满足实际需求；居民对于社区卫生服务的认知度和认可度很低，对于家庭责任医生这一新生事物心存疑虑。此外，对于家庭责任医生制度改革的推动者而言，政策目标较为清晰而实践路径却十分模糊，在基层难以贯彻落实，“健康管理、全程管理”等政策理念难以落到实处。因此，家庭责任医生制度的发展在目前的现实条件下能够做什么、做到什么程度是两个十分重要的问题。

从理论上来看，理想的家庭责任医生制度应该是通过家庭医生提供基础性、连续性和综合性为特征，方便快捷、适宜有效、安全可靠的有价值服务，在有限服务人群的基础上来构建稳定的伙伴关系，实现社区健康守门人和医保费用守门人的职责。随着家庭责任医生制度的不断推进，当家庭责任医生人才队伍配置逐渐到位以后，未来社区卫生服务的整体组织架构将发生重大变革，一方面，现有的科室形态将不断地萎缩，另一方面，家庭责任医生队伍不断强化和壮大。最终实现社区卫生服务六个方面的转变：

一是家庭责任医生将以家庭医生工作室为载体实现职业自由化发展，社区卫生服务中心仅仅作为家庭医生工作的支撑平台；二是社区卫生服务签约化管理，从而真正实现社区首诊政策目标；三社区卫生服务网络化管理，即从过去的机械式、分割式和固定式的社区网格化管理转变到家庭责任医生对签约对象及其家庭健康全方位的网络化管理；四是社区卫生服务竞争化管理，可以弥补全科团队模式下防治分割、集体负责造成的责任不明晰和考核不精细等制度弊端，既使家庭责任医生的个体服务能力得到极大锻炼，也符合国外以家庭责任医生为责任主体、全科团队服务为基础的服务模式的发展规律；五是社区卫生服务多元化筹资管理，即拓展社区卫生服务筹资渠道，最为重要的是与医保改革联动，使医保成为社区卫生服务最大的买方；六是建立家庭责任医生与居民的伙伴关系，为创新社会管理和建设提供一种方式。

为实现以上六个方面的转变， 长宁区在家庭医生制度改革试点的前期，鼓励各试点单位积极探索有特色的家庭责任医生服务，但“家家有特色，站站有创新”的早期发展目标容易将社区卫生服务引向特色医疗的误区。从政策的公平性来看，社区卫生服务追求均等化发展，强调居民享受同等的基本医疗与公共卫生服务，而社区卫生服务的改革和发展又要求强调示范和引领，因此在推进家庭责任医生制度的过程中需要将政策试点经验总结成能够推广的模式，为其它地区提供借鉴。当前长宁区家庭责任医生制度改革探索中，最核心的是提供有价值的服务，消除形式主义的签约服务，进一步稳定和谐的医患关系，为实现社区首诊创造条件。

家庭责任医生要取得居民信任，做好宣传工作至关重要，可以利用报纸、广播、电视等媒体进行宣传报道。^[3]并且，宣传动员过程中要把握三个核心要素。一是知晓率，宣传必须让社区居民知晓。需要考察家庭责任医生公示栏等宣传方式的有效性，真正实现有效的社会宣传和动员。二是认同率，通过宣传使居民对家庭责任医生有科学全面的认知，而不是仅仅停留在提供上门医疗服务的层面，最为重要的是让社区居民认同家庭责任医生服务的价值和目标。三是利用率，通过宣传让居民来利用家庭责任医生服务，在对家庭责任医生服务价值的认可基础上建立起稳定的伙伴关系。

当前制定的吸引居民到社区卫生机构就诊的政策效果不明显的根本原因在于社区卫生人才素质不高、服务水平有限，因而难以取得患者信任。^[4]因此，加强家庭责任医生培训，提高家庭责任医生的服务能力显得尤为紧迫。虽然目前社区卫生服务工作中十分重视家庭医生的培训工作，但如何让培训真正做到学以致用，从数量方面的追求转向培训质量提高是现阶段需要解决的问题。如何形成培训制度内在的有效激励机制，对于提高培训质量十分关键。培训的有效性和培训内在的激励制度是深化未来的社区卫生服务培训工作的关键点。长宁区家庭责任医生培训工作需要在《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的指导下，通过大力开展社区在岗医生转岗培训、定向培养全科医生的技能培训、提升社区在岗医生的学历层次等多渠道的措施来培养合格的家庭医生。^[5]

家庭责任医生服务模式创新涉及许多方面，其中最重要的是服务体系、服务技能和服务方式“三位一体”的创新。一是服务体系方面，长宁区要充分利用区内已经搭建的以社区卫生服务中心为基础，二、三级医疗机构为技术支撑的区域医疗协同服务体系，进一步做好服务对象的签约工作。二是服务技能方面，提升家庭责任医生的全科服务技能，控制健康风险因素，实施个性化健康教育；提供基本医疗和公共卫生服务，辅助临床决策；实现全程健康信息管理，借助家庭责任医生支持系统为签约对象提供全方位的服务。^[6]三是服务方式上，转变以往被动的“坐堂待诊”的模式，积极主动地深入社区和家庭去为居民提供个体化、连续性、综合性的健康管理服务，通过服务质量和满意度来促使医生与患者之间建立起一种亲密的互动与伙伴关系。

目前社区卫生服务发展过程中，全科团队通过分工协作完成基本医疗和公共卫生服务，但从社区卫生服务发展规律来看，未来“六位一体”的分段式服务将越来越弱化，而家庭责任医生全程性、综合性、个性化服务将越来越强化。因此，社区卫生服务组织责任模式要不断强化家庭责任医生服务。未来的组织管理、质量管理和绩效考核的重点都将强化家庭责任医生的责任。只有强调个体责任，家庭责任医生才会注重提高卫生服务的质量和效率，真正做好签约对象的服务工作。因此，签约服务不是政策强制执行的结果，而应该是家庭医生责任的体现。目前全科团队之所以很难认真地去实践签约式服务，其根本原因就在于其个体责任不明晰，同时考核责任也不明晰。如果个体责任明晰，家庭责任医生将会投入更多精力去巩固已有签约对象的伙伴关系，这正是未来社区卫生服务发展的政策目标所在。只有这样，政府公共卫生服务经费和医疗保险经费才能体现其购买服务的对等价值。

完善家庭责任医生有效的绩效考核和激励机制，对于提高社区卫生服务质量和水平具有重要意义。^[7]长宁区过去的社区卫生服务改革中强调经济激励的重要性，但是单一的经济激励是不够的。有研究表明，激励对象的不同对于激励结果存在着明显的影响，在工资较低的情况下提高经济待遇对留住和激励卫生技术人员作用非常明显，而工作条件和职业发展机会对高学历和年轻人员的工作行为影响很大。^[8]在目前以经济激励为首要因素的基础上，如何在激励过程中引导员工自我价值的实现是未来激励机制改革的努力与突破方向。当前长宁区社区卫生服务激励机制面临的最大问题在于许多工作人员对于自我发展认知不够清晰。部分工作人员，尤其是工龄较长的工作人员对自我发展没有期待从而容易让激励陷于无效，也有部分员工尤其是刚进入社区工作的高学历人员对自身期望太高导致对现有激励的不满。因此，要将物质激励与精神激励相结合，充分考虑家庭责任医生的职业发展和认知期望，提供更有针对性的激励。

信息化是推进家庭责任医生制度发展的重要工具和助手，一方面要探索家庭医生、社区卫生服务中心、医院之间的信息共享方式及路径，另一方面要制定社区卫生服务信息管理系统的标准与维护程序，确保系统的安全性。^[9]过去信息化建设注重为社区卫生服务的管理工作服务，未来要强调如何为家庭责任医生和签约居民服务。信息交流与互动最终要为社区居民和家庭责任医生之间搭建一个良好的交流与沟通平台。

疾病谱和医学模式的转变要求社区卫生服务工作要从以疾病治疗为主向预防和健康管理为主的服务模式转变。随着人口老龄化现象日趋严重，慢性疾病成为影响社区居民的主要健康问题，因此，进行家庭责任医生制度创新，需要家庭责任医生不是提供尽可能多的高成本医疗服务，而是以较小成本维护病人健康为目标，其中做好慢病管理工作在当前显得尤为重要。^[4]并且，有价值的服务与慢性病管理之间有内在关联，长宁区家庭责任医生制度探索过程中，一直非常重视慢性病管理。因此，要真正做实做深社区卫生服务工作，完善家庭责任医生制度，提高居民健康水平，需要制定相应的政策措施鼓励家庭责任医生进一步做好慢病管理工作。

签约服务是实现社区首诊的重要途径和手段，做好签约服务关键在于制度设计和技术支撑，特别是制定相应政策措施保证签约对象获得差异性服务。开展家庭责任医生服务切忌盲目追求签约数量扩大，要根据家庭责任医生数量和服务能力来稳步增加签约对象，从而保证社区居民签约后得到适宜的医疗卫生服务。^[10]建议长宁区家庭责任医生的签约重点要从“四医联动”的贫困人口扩展到高血压和糖尿病等慢性病人群。

家庭责任医生制度发展到一定阶段要重视居民的自我健康管理，建议组建健康自我管理小组，可以在一定程度上解决家庭责任医生服务时间有限的问题。在健康自我管理小组的组建上，将来可以考虑与高等医学院校结合，让医学院的学生到社区卫生服务中心和家庭医生工作室来参与这项工作，提供公益性的医疗卫生服务。

社区卫生服务的发展过程中，社区化是一个非常重要但容易忽视的问题。社区是一个平台，具有地域性、社会性、自治性特征，社区卫生机构植根于基层，应该面向服务对象接受监督。借鉴国际经验，政府在对社区卫生服务机构考评时，不仅要考查业务指标，更要有具体渠道采集社区居民的意见和评价。^[11]未来社区卫生服务发展和家庭责任医生制度建设中，不仅要强调家庭责任医生与社区基层管理组织的互动，更需要构建社区卫生与家庭责任医生服务的网络体系，将家庭责任医生服务体系与政府有关部门、医疗服务体系、公共卫生体系和居民社区网络体系相结合。