基 本药物制度涉及基本药物的招标采购、配送、支付等多个环节。在调研过程中，对4个省份基本药物制度在政府办基层医疗卫生机构实现全覆盖的时间、基本药物目录增补情况、基本药物招标采购企业、基本药物配送企业、基本药物支付单位及公立医院实施基本药物 制度的探索等各方面进 行了了解，各省基本药物制度实施概况 如表1所示。

表1

表1(Table 1)

表1 样本地区基本药物制度实施概况 重庆 四川 湖南 河南 全覆盖时间 2011年1月 2011年4月 2011年6月 2011年6月 增补目录品种(种) 205 174 198 200 招标采购 药品交易所负责 “双信封”招标采购，在省级网上集中采购交易平台完成 同四川省 同四川省 配送企业 买方和卖方共同确定 基本药物中标企业、获得配送资格的药品经营企业 基本药物中标企业 获得配送资格的配送企业 支付方 买方 县级卫生行政部门 县级卫生行政部门 县级财政部门 注：河南省还遴选确定了二级以上医疗机构基本药物目录，目录包含化学药品和生物制品551种，中成药256种，包括了国家基本药物目录和河南省增补基本药物目录所有品种。

表1 样本地区基本药物制度实施概况

实施基本药物制度后，所有药品实行“零差率”销售，取消了以往“以药养医”的现象，因此基层医疗卫生机构收入构成发生了明显变化。

2.3.1 财政投入变化情况

如图3所示，2009—2010年，重庆、湖南和河南的监测点财政投入占总收入的比例都迅速增长，分别从10.15%、8.56%和7.36%增加至25.85%、25.47%和25.71%。2011年，湖南的财政投入比例下降至21.52%，重庆和河南的财政投入比例进一步增长至30.18%和36.58%。四川的情况较特殊，2009年平均财政投入比例就较大，达到33.44%，因此进一步增长的可能性不大，表现为小幅下降的趋势，到2011年降至28.87%。

图3(Figure 3)

图3 2009—2011年样本地区监测点财政投入占总收入比例

2.3.2 药品收入变化情况

如图4所示，实施基本药物制度以后，各省药品收入占总收入的比例均大幅下降。以重庆为例，2009—2010年，监测点药品收入占总收入比例从47.43%降至35.90%，2011年进一步降至31.61%；其他省份药品收入占总收入比例的变化趋势与重庆基本相同。这说明基本药物制度确实从一定程度上缓解了基层医疗卫生机构“以药养医”的情况。

图4(Figure 4)

图4 2009—2011年样本地区监测点药品收入占总收入比例

国家基本药物目录品种不能满足基层医疗卫生机构需要是基本药物制度面临的主要问题之一。基本药物制度实施之初，便有许多基层医疗卫生机构反映国家基本药物目录品种不够用，造成了基层医疗卫生机构运转困难的现象，故各省结合本省用药需求制定了省增补目录，各省的增补数目不同^{[3, 4, 5, 6]}。结合定性访谈，其主要原因有：

一方面，从医疗机构角度来看：一是国家基本药物目录中除去抗结核、抗疟疾等较少使用的药品外，仅有300种左右，与实施基本药物制度前基层医疗机构配备和使用的600种左右药品的情况差距较大，加之医生用药习惯较难改变，造成药物不够用；二是部分中心卫生院医疗技术水平较高，部分卫生院专科性较强，实施基本药物制度后很多药品不能提供，不得不放弃相应服务，使得病人再次返流到县级医院；三是国家基本药物目录是针对全人群设计的，而社区卫生服务中心的服务人群较特殊，老人和儿童较多，给基层医疗卫生机构用药带来困难。

另一方面，从病人角度来看：一是有些病人长期使用较高级别的抗生素，耐药性已广泛出现，基本药物目录中低级别的抗生素满足不了用药需求；二是对于老人来说，慢性病可选择的药物较少，有些药物毒性较大或效果不明显，造成老年人用药困难；三是对儿童来说，可用的药物品种和剂型较少；四是部分富裕人群生活水平较高，用药需求已超出了基本药物目录的范围。

要解决这一问题，短期的办法就是建议在国家基本药物目录的基础上给予各基层医疗卫生机构一定的自主权，使其可以结合自身情况，如地方病、高档社区对高档药品的需求等，选择一定品种的药物进行使用。

但从长远来看，应取消基本药物制度与基层医疗卫生机构的绑定。取消绑定应从两方面进行理解：一是基层医疗卫生机构可以使用基本药物，也可使用非基本药物，对基本药物和非基本药物实行不同的支付制度；二是各级医疗卫生机构都要 实施基本药物制度，而不仅仅是在基层医疗卫生机构实施。纵观各国的基本药物制度，只有我国规定基本药物制度仅在基层医疗卫生机构实施，而其他等级医院未实施。^[9]与机构进行绑定的结果就是：上下级医疗机构用药衔接不上，病人返流回上级医院，基层医疗机构难以实现医疗服务网底的功能等。只有取消了基本药物制度与机构的绑定，保证机构和人民群众用药，并在不同等级的医疗机构要求使用一定比例的基本药物，基本药物制度才能够有效的实施下去。

实施基本药物制度后，门急诊次均费用下降明显，但从与患者的沟通可知：老百姓并未明显感受到基本药物制度缓解了“看病贵”的问题，这是由于扣除医保报销部分后，患者门急诊的自付费用下降并不多，故老百姓并未明显感觉到基本药物制度的好处。

为解决这一问题，建议建立基本药物筹资帐户。基本药物独立筹资帐户的建立，能真正做到“谁掏钱、谁买药”，即做到带款采购，而不是带量采购。建立基本药物筹资账户， 一方面有利于抑制药品价格虚高的问题，另一方面能够做到“目录与预算相结合、采购与资金相结合、用药与付费分离”，即“有多少钱，定多大的目录”，在基本药物目录范围内，保证老百姓用药免费，目录范围外的药物实行“零差率”销售，让老百姓切实感受到基本药物带来的实惠。

结果发现，基层医疗卫生机构收入结构发生变化，“以药养医”现象得以改善，但监测机构都反映基本药物制度各项配套政策并未跟上，如“收支两条线”、“绩效工资”和“一般诊疗费”等配套政策并未实施到位。^[7]虽然基本药物制度实施后，建立起一定的“倒逼机制”，即先实施基本药物制度，再“倒逼”各级财政补助逐渐到位和完善相关的配套措施，但许多机构还是反映配套政策未跟上的状况。究其原因，是因为在一定程度上将基本药物制度等同于药品政策，试图用基本药物制度解决基层医疗卫生机构的所有药品问题。建议不要期望基本药物制度能够解决所有药品问题，甚至是所有基层医疗卫生机构的问题，而应该不断完善我国药品政策，为基本药物制度的可持续发展提供健康环境。