, 卞鹰
, BIAN Ying
影响药品可及性的最大障碍之一就是药品价格，保证基本药物价格的合理水平是建立基本药物制度的一项重要目标。2009年我国基本药物制度开始实施，公立基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物并实行零差率销售，同时实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，期望通过此举压缩药品不合理的价格空间。那么，药品价格是否如期下降，下降后的药品价格能否真正为患者所负担，这些问题都是政策评价过程中备受关注的议题。本文借鉴世界卫生组织(World Health Oraganization,WHO)/国际健康行动机构(Health Action International，HAI)的方法，对基本药物制度前后基层医疗机构基本药物的价格水平进行比较分析，评价现阶段基本药物制度对提高药品可及性的效果，以期为相关政策制定者提供参考。
本研究的数据来源于2010—2011年进行的药品价格问卷调查。基于中国区域经济发展水平和社区卫生服务开展情况，选取了山东、浙江、安徽和宁夏四个省份作为调研区域，并依据同样的标准在四个调研区域内抽取样本。由于各地全面实施基本药物制度的时间不同，调查分为两次进行。
第一次调查在安徽和浙江展开。安徽省选择了合肥和蚌埠为调研城市，浙江省选择了杭州和绍兴为调研城市，然后在四个城市中分别随机抽取3个县，样本县内所有卫生院全部纳入调查，共114个。调查收集了各样本机构2009年8月和2010年8月同时在使用的且剂型和规格相同的药品的零售价格和销售情况。
第二次调查在山东和宁夏展开。山东省直接选取了人口规模和经济发展水平居中的G县，其辖区内所有卫生院全部纳入调查，共20个；宁夏选取了西吉、同心和青铜峡三县(市)，其中在西吉县随机抽取了8个卫生院，在同心县和青铜峡市各随机抽取了4个卫生院，共16个。调查收集各样本机构2009年6月和2011年6月同时在使用的且剂型和规格相同的药品的零售价格和销售情况。
鉴于各样本县都是从2010年开始实施国家基本药物制度，所以本研究中所有数据比较均是以2009年为基年，2010年为效果年。为使药品价格具有可比性，同时又具有代表性，本研究在药品选取上，选择了世界卫生组织全球核心药品目录(或西太平洋地区核心目录)[1]中有且在国家基本药物目录中也有的药品，共计22种。并且，只有当一种药品获得4个及以上机构的调查数据时才对其价格予以评价，这样在本研究中有18种药品入选，另外再加上同种药品的不同规格，共计20个品种。
本文借鉴WHO/HAI提供的方法，引入中位价格比值(Median Price Ratio，MPR)指标，比较基本药物制度实施前后药品价格的变动情况。中位价格比值是调查机构中药品单位价格的中位数与该药品国际参考价格的比值。计算公式为：MPR＝某一药品的单位 价格中位数/该药品的国际参考价格。如果MPR小于1，表示该药品的价格低于国际参考价格；如果大于1表示该药品的价格高于国际参考价格。[2]在进行价格比较时，需要先将药品价格统一换算成单位价格。WHO /HAI建议将单位价格设定为最小剂量价格。
药品的国际参考价格(International Reference Price, IRP)选自卫生管理科学组织 (Management Sciences for Health, MSH)国际药品价格定价指南(International Drug Price Indicator Guide)。MSH的参考价格是非营利的提供商提供给发展中国家药品最近价格的中位值，它被视为重要的参考标准。[3]本文所选用的药品国际参考价格来自卫生管理科学组织最新版《国际药品价格定价指南(2009版)》。[4]
由于国际参考价格全部以美元计，所以在进行价格比较时，需要进行人民币与美元的换算。购买力平价( Purchasing Power Parity, PPP)能较为贴切的体现两个国家购买力的实际差别，衡量药品在一个国家内的价格现状是否合理，人民群众是否可以负担得起，所以 本文选择用PPP转换因子作为换算比率。PPP转换因子是以世界银行(World Bank)2010年公布的最新数据4.42计。由于国际参考价格数据发表于2009年，故在计算2010年的MPR值时应将通货膨胀/紧缩考虑在内。根据国家统计数据库，2010年居民消费价格指数(CPI)为103.3(上年为100)。[5]
在评价药品价格的可承受性上，WHO/HAI标准化价格调查法认为治疗周期内药品总费用低于最低日薪标准1倍具有经济可负担性。一个治疗周期的药品总费用为药品日剂量乘以治疗期乘以药品价格。本文所选用治疗周期和治疗日剂量是基于WHO药品示范目录和英国国家目录(BNF)的指南，急性感染治疗期为7天，成人慢性病的治疗期为30天。[6]然后以国家相对贫困线和农村地区人均纯收入作为购买力划分的标准，分别代表农村地区低收入人群和一般居民收入水平。2009年，国家相对贫困线为1 196元/年(即3.3元/日)，农村地区人均纯收入为5 153元/年(即14.3元/日)。
从总体上看，基本药物制度实施以前，药品的平均MPR值为13.858，我国药品价格水平远高于国际参考价格(表1)。其中，有6种药品价格超过国际参考价格10倍以上，分别为阿苯达唑、布洛芬、双氯酚酸、辛伐他汀和依那普利(10mg, 5mg)，仅有2种药品价格低于国际参考价格(MPR<1)。
基本药物制度实施之后，所调查药品中仅一种药品的MPR值升高(奥美拉唑,△MPR=0.094)，19种药品的MPR值都呈下降态势，平均MPR值由13.858降为8.204，显示出基本药物制度降低药品价格的阳性效果。其中，8种药品的价格降低到国际参考水平之下 ，12种(约60%)在国际参考水平上下 (MPR=0.156~1.800)。其中，MPR值下降幅度大于10的
药品有4种，分别是双氯酚酸(抗炎、解热和镇痛作用)、辛伐他汀(降血脂药物)、依那普利(高血压)和布洛芬(抗炎、解热和镇痛作用)。这4种药品在2009年是调查药品中MPR值最大的4种。然而，虽然制度实施之后药品的平均MPR值有所降低，但仍大于1，表现为我国药品平均价格高于国际参考价格。
伴随着药品价格的降低，基本药物制度实施之后药品的整体销量增加了约36.74%，但并不是药品的销量都有增加(表1)。地西泮、雷尼替丁、依那普利这三种药品在基本药物制度实施后MPR值虽有降低，但是销量并没有因为价格的减少而有所增加。从前后MPR值的变动来看，出现此现象的原因可能有两种：(1)MPR值即使有所降低，但仍远大于1，药品价格仍不能为患者所承受；(2)药品价格在制度实施之前就已经和国际参考价格相当，趋于合理的水平，制度实施之后，药品价格进一步降低，药品供应因为零利润或负利润而出现断货现象。
 | 表1 国家基本药物制度前后药品价格的中位数比值及销量变动 |
基本药物制度实施前，一个疗程的平均药品费用相当于低收入人群7.57天的工资，一般收入人群1.76天的工资；制度实施之后，一个疗程的药品费用约为低收入人群4.21天的工资，一般收入人群0.98天的工资，基本药物可负担性有所提高(表2)。但依照WHO/HAI药品总费用低于最低日薪标准1倍才被认为具有经济可负担性的评价标准，我国基本药物对农村低收入人群的可负担性仍有待继续提高。对于一般收入人群，有16种药品具有经济可负担性，固定疗程时间内总费用远低于农民人均纯收入(日标准)；对于低收入人群，只有9种药品具有经济可负担性。对于一般收入人群，费用最高的三种药品是辛伐他汀、双氯芬酸钠、依那普利。
基本药物制度实施之后，各地均做了积极探索和实践，通过建立统一的网上采购平台、完善采购目录、建立药品评审专家库等措施规范了医疗卫生机构药品集中招标采购工作。 同时，基层医疗卫生机构 全面配备使用基本药物并实行零差率销售，取消药品加成。这些举措都有利地促进了药品价格的降低。因此，基本药物制度实施之后，药品的价格得到了有效的控制，在一定程度上出现了大幅的下降。降价效果最明显的是抗炎药物和心血管药物。
降低药品价格虽是实施基本药物制度的目标之一，然而并不意味着药品价格越低越好。如果单纯以降低价格为目标，则可能出现下列情况[7]：一是“降价死”现象，药品价格过低，代理商停止进货，医院停止开方，药厂随之停产，或将同样的药品改头换面，重新注册成新药后高价上市；二是产生质量隐患，药品价格过低，药品生产企业利润下降，为了实现利润最大化，部分药品质量有可能得不到保障。本调查中的硝苯地平、卡托普利等药，制度之前MPR值就已小于1(分别为0.444和0.600)，相对国际参考价格较低；制度之后，MPR值又进一步降低，虽然给患者带来不少福音，但也有可能产生降价死或低质量的风险。如果这种价格低廉效果又好的经典药品，由于制药企业因价格太低而不愿生产，会给患者增添更大的负担。
| 表2 基本药物制度前后农村居民对药品的可负担性 |
另外，实施基本药物制度之后，基本药物平均价格虽有所降低，但是MPR值仍显著高于1，提示我国基本药物价格水平相对国际参考价格较高，部分药物的价格仍有下降空间。例如，双氯酚酸、辛伐他汀、依那普利、布洛芬等药品，虽然其MPR值已经有了较大的下降幅度，但是他们的价格仍然是国际参考价格的20~40倍。
本研究对药品费用可负担性的分析表明，基本药物制度实施之后一个疗程的药品费用大概为低收入人群4.21天的工资，一般收入人群0.98天的工资，农村居民对基本药物的可承担能力相对制度之前有所提高。但依照WHO/HAI标准化价格调查法，药品总费用对于一般收入人群具有经济可负担性，但对低收入人群的可负担性仍较差。虽然截至2011年底，我国97.5%的农村居民参加了新型农村合作医疗，在一定程度上缓解了医疗负担，但就目前的保障水平来看，药品费用对部分低收入人群的可负担性仍有待提高。[8]
总之，鉴于基本药物政策初期降价的阳性效果，后续应继续大力推进基本药物制度，并进一步完善包括基本药物生产、流通、定价在内的整个产业链，促使基本药物的价格维持在合理水平，同时有针对性地提高农村低收入人群对基本药物的可负担能力，促进药品可及，比如建立专门的补助机制、实施医疗券计划等。
| [1] | Health Action International. Global Core Medicines [EB/OL]. [2012-06-12]. http://www.haiweb.org/medicineprices/updatesMay2008/GlobalRegCoreMedsMay08.pdf |
| [2] | WHO/HAI. Measuring medicine prices, availability, affordability and price components[R]. 2nd ed. Switzerland: World Health Organization and Health Action International, 2008. |
| [3] | A Cameron, M Ewen, D Ross-Degnan, et al. Medicine prices, availability, and affordability ordability in 36 developing and middle-income countries: a secondary analysis [J]. The Lancet, 2009, 373: 240-249. |
| [4] | Management Sciences for Health. International Drug Price Indicator Guide [EB/OL].[2012-06-12]. http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file=1.0.htm&module=DMP&language=english |
| [5] | 国家统计数据库[EB/OL]. [2012-06-12]. http://219.235.129.58/reportView.do?Url=/xmlFiles/01e3c6636bee425ab325dbf869d601d8. xml&id=520d35a792644d97be7a84ab1ecb8c15&bgqDm=20100000&i18nLang=zh_CN |
| [6] | 叶露， 胡善联. 上海市基本药物可负担性实证研究[J]. 中国卫生资源, 2008, 11(4): 195-197. |
| [7] | 陈烈平, 张猛, 徐旭亮, 等. 福建省实施国家基本药物制度前后药品价格与销量比较分析[J]. 中国卫生政策研究, 2011, 4(11): 7-11. |
| [8] | 卫生部. 2012年中国卫生统计提要[EB/OL]. [2012-06-12]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohwsbwstjxxzx/cmsrsdocument/doc15055.pdf |
(编辑 刘 博)