资料主要包括各省(自治区、直辖市)公布的省级增补目录及其遴选办法；WHO官网公布的WHO1977—2011基本药物示范目录汇总表^[2]和WHO基本药物目录技术报告^[3]等。根据2010年省级增补目录，本研究对象包括上海、重庆、河南、河北、陕西、安徽、浙江、江苏、青海、黑龙江、贵州、云南、福建、甘肃、山西、湖北、山东、湖南、广东、四川以及新疆维吾尔和内蒙古自治区。由于WHO示范目录不包括中药制剂，因此研究仅考虑增补目录中的西药。

将增补目录西药品种录入WHO示范目录的各个药品类别，形成矩阵分析表，具体方法参照本期《国家基本药物目录与WHO示范目录的差异分析》一文。

理论上，每个省份在制定基本药物增补目录时都遵循一定的遴选标准和程序。在所研究的22个省级增补目录中，仅有少数省份公布了增补目录的遴选标准，其中多数沿用国家基本药物目录遴选原则和办法，且未对其进一步细化。部分省份增加的新遴选标准主要涉及治疗疾病、遴选范围及药品附加条件等。

第一，部分省份根据地区用药需求增加了基本药物覆盖的疾病种类。如《上海市实施国家基本药物制度工作方案(试行)》提出的增补药物遴选标准包括“符合常见病与多发病早期诊断”、“诊断明确的慢性病稳定期维持治疗”和“晚期卧床病人临终关怀的需求”。重庆增补药品需“符合基层临床急诊急救用药需要”。

第二，大部分省份将医保目录作为增补药物遴选范围。《国家基本药物重庆市补充药物目录制定办法(暂行)》中遴选范围为“国家和重庆市基本医疗保险药品目录“甲类”或“乙类”。《陕西省基本药物目录管理办法(试行)》“原则上从国家基本医疗保险药物目录(甲类)范围内选择”，也可从“国家基本医疗保险药物目录(乙类)中选择”。

第三，增补药品还需满足一定附加条件。如重庆增补目录药品应“符合本市财政承受能力和基本医疗保障水平”，陕西省规定“增加药物应是多家企业生产品种”。

最后，在遴选方法上各省也主要参照基于专家经验的遴选办法，即通过“目录咨询专家组和目录评审专家组”进行决策。WHO基本药物遴选方法自2002年起进行了改革，采取申请—循证—决策的遴选过程^[4]，申请者必须提供循证依据，经遴选委员会汇总和讨论之后以技术报告形式公开药物进入、剔除和调整的原因。

省级增补目录共对国家基本药物目录中的66 种基本药物品种增加了新剂型，其中47 种是WHO 和国家基本药物目录共有药物，19种是国家基本药物目录独有药物。多个省级增补目录共有的新增剂型中有部分是被WHO 示范目录推荐的。例如国家基本药物目录中维生素类多为注射剂，而WHO示范目录则仅推荐口服片剂，多个省级增补目录对此品种新增了口服常释剂型。另一部分省级增补剂型为非WHO推荐剂型，其中注射剂的比例较大。有11个省级增补目录对硝苯地平在国家常释剂基础上新增口服缓释剂型，但WHO推荐的剂型却为快速释放剂型(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 多个省级增补目录共同新增的国家基本药物剂型 WHO推荐的新增剂型 非WHO推荐的新增剂型 药品名 新增剂型 增补目录的省份数 药品名 新增剂型 增补目录的省份数 麻黄碱 注射剂 6 布洛芬 口服常释剂 7 对乙酰氨基酚 口服液体 4 阿奇霉素 注射剂 10 阿莫西林 颗粒剂 8 利福平 滴眼剂 8 氧氟沙星 口服常释剂(滴眼剂、注射剂) 14 制霉素 栓剂 9 阿昔洛韦 注射剂 9 奥美拉唑 注射剂 11 维生素C 口服常释剂 14 泼尼松龙 注射剂 10 维生素B6 口服常释剂 10 硝苯地平 口服缓释剂* 11 维生素B1 口服常释剂 8 氨溴索 注射剂 10 注：*WHO示范目录中硝苯地平剂型为快速释放剂(immediate release capsule)

表3 多个省级增补目录共同新增的国家基本药物剂型

在591种新增药品中，有57 种药品被50%及以上的省级增补目录所收录，其中去痛片(索米痛)、肌苷和克霉唑3 种药品的出现频度最高(21/22)(表4)，替硝唑、西咪替丁、复合维生素B、头孢拉定、林可霉素和氟桂利嗪的增补频率也都在80%以上。

表4

表4(Table 4)

表4 省级增补目录新增药品频度分布情况 频度* 药品数 WHO推荐数 21/22 3 1 19/22 3 0 18/22 3 0 17/22 7 2 16/22 3 0 15/22 3 0 14/22 3 2 13/22 10 2 12/22 11 1 11/22 11 4 10/22 14 7 9/22 20 4 8/22 15 6 7/22 19 5 6/22 23 11 5/22 34 11 4/22 51 9 3/22 59 13 2/22 90 18 1/22 275 38 注：* 分子为纳入增补目录的省份数，分母为统计的22个省份数；新增药品含增补剂型。

表4 省级增补目录新增药品频度分布情况

各地省级增补目录差异较大，西药增补数量与地区经济水平和地域位置并不完全相关，增补种类以抗生素和治疗心血管疾病的药物为主，但这与将增补中成药考虑在内的全目录分析结果有所差异。^[6]增补目录药品数量差异可能对全国范围内基本药物的可及性和公平性造成影响，过长的增补目录不仅不利于基本药物管理，也会对医保基金形成压力。尽管国家可以以行政手段制定增补目录的药品数目上限，但这也可能诱导各省份尽可能的接近最高的增补药物数。

通过上海、重庆和陕西省基本药物增补目录遴选标准可以发现，增补目录遴选多限定在基本医疗保险药物目录范围。目前缺少有操作性的基本药物循证遴选标准，入选医保目录的药品多为临床主要用药并已经具有一定的安全、质量和成本效果证据，从医保目录中选取基本药物可以缩小遴选范围，保证本地区基本药物的可负担性，提高遴选效率。目前，我国把两种目录遴选割裂在不同的职能部门，未能充分利用长期以来建立起的医保目录药品遴选机制及其循证资源。此外，陕西等省市增补目录要求基本药物必须是多家企业生产品种。这一原则虽然可以通过企业竞争降低基本药物价格，但同时也可能影响一部分符合基本药物定位的独家供应品种可及性。各地普遍以“疾病负担”和“用药习惯”作为增补目录的遴选原则。根据区域疾病负担增补基本药物可以反映不同地区的实际用药需求，具有其合理性。然而，由于我国存在“以药补医”、患者用药认知有误区等问题，习惯或经验性用药的合理性无法得到保证。因此，强调将用药习惯，尤其是患者用药习惯作为遴选原则可能会在一定程度上影响基本药物遴选的科学性。此外，许多省份将住院或专科用药纳入增补目录，这一方面是由于不同地区对基本药物目录的性质与定位存在分歧，另一方面也反映出不同地区基层医疗卫生机构的服务功能存在差异。

当前我国基本药物及增补目录遴选主要依据专家经验，与WHO采用的循证遴选方式相比缺乏证据支持。通过与WHO示范目录药品品种比较发现，省级增补目录西药品种与WHO示范目录存在差异，大部分增补西药未被示范目录所纳入。这一方面是受我国各地疾病谱、经济负担、用药习惯和药品可得性等因素影响；另一方面，增补目录收录WHO已删除药品和增补复方剂较多等事实也应该引起反思。省级增补目录的制定基本遵照国家基本药物目录的遴选过程，因此国家基本药物遴选方式是导致遴选结果存在不合理的主要原因^[7]。WHO基于安全性、功效和成本效果证据的遴选原则可以参照学习，将WHO基本药物示范目录技术报告作为证据支持，以评估现有增补目录西药是否可以被同治疗组WHO的推荐药物所取代，尤其需对收录的WHO已删除药品进行重点研究。在复方剂纳入方面，WHO示范目录从2002 年起对其安全性和效果证据提出了严格要求：绝大多数基本药物必须以独立成分形式出现；固定剂量的复方制剂仅可以在有明确治疗效果、安全性、治疗依从性或减少疟疾、结核病和艾滋病药物耐受性方面的优势证据情况下被采纳。^[8]

首先，应调整增补药品数量和种类，本研究的比较结果可为增补目录药品遴选及调整提供参考。对于部分地区增补住院或专科用药的问题，随着国家基本药物目录逐步覆盖二、三级和专科医疗机构，可以根据医疗机构功能定位制定不同级别的基本药物目录与使用限制，以规范和监督基本药物的合理使用。其次，需要明确具有可操作性的增补目录遴选标准及原则，以地区基本医疗服务需求与药品的成本效果为出发点，反映基本药物内涵。第三，应改变目录遴选方式，从专家经验向循证决策转变。^[9]

汇总各省增补目录具有集中趋势的增补药品和剂型，结合WHO示范目录推荐情况，可以为国家基本药物目录修订提供参考。66种国家基本药物增补剂型中，各地较为集中增补的氧氟沙星和维生素等西药剂型也同时是WHO示范目录推荐剂型，应该考虑纳入国家基本药物目录。对57种有50%以上的省级增补目录共同增补的药品品种，尤其是其中6个在全国使用范围较广、增补频度高于80%的品种，应予以重点考虑。需要注意的是，并非所有增补频度高的西药都适合进入国家基本药物目录，例如有19个增补目录收录的西咪替丁。由于该品种在WHO示范目录中已被雷尼替丁取代，因此，在雷尼替丁已被国家基本药物目录收录情况下，新增西咪替丁有待论证。